Cncer

cervicouterino
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
DR CRUZ PEREZ OSCAR SALVADOR R3 GYO

HOSPITAL GENERAL REGIONAL No 36

2013

Epidemiologa
MUNDIAL
Segunda causa de muerte por cncer en mujeres
Casos nuevos: 500,000 x ao
Alta tasa:
70/100,000
Brasil, Colombia, India,
Sureste de frica
Baja tasa:
10/100,000
EEUU, China, Norte de frica,
Medio Oriente

Incidencia de Carcinoma cervical en el Mundo

EPIDEMIOLOGIA

Segundo lugar
35-65 aos
OMS:
-466 000 / ao
-Mortalidad 45%

EPIDEMIOLOGIA
EE.UU.

Sexto lugar

Am Cncer Society

50,000 CaCU in situ

4,900 muertes

Prevalencia 9%
13,700 CaCU invasor

En Europa se diagnostican unos

23.000 nuevos casos de cncer de
cuello de tero al ao

Variacion segn raza:

Afroamericanas:
13.2 x 100,000

Hispanas:
Blancas:

16.2 x 100,000
7.4 x 100,000

EPIDEMIOLOGIA EN MEXICO

Un estudio de la OMS en 45 pases report

que Mxico ocup el primer lugar en
mortalidad con una tasa de 15.9 x 100000.
La tasa de muerte ms baja fue para Italia
con 0.9/100,000.

Distribucin porcentual de casos de

neoplasias malignas en mujeres
Tipo de neoplasia

Nmero de casos

Porcentaje

CaCu in situ

11299

19%

Mama

9563

16.1%

CaCu Invasor

9158

15.4

Piel

6405

10.8

Ovario

1859

3.1

FACTORES DE RIESGO
VPH RR 11 A 16.9
a) DNA de VPH esta presente > 93% en CaCu
b) Infeccion por VPH es el principal factor de riesgo
para CaCu.
c) Genes E6 y E7 de VPH: estan integrados dentro
del genoma transformando las
proteinas p53 y Rb

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

ALTO RIESGO
16, 18, 45
RIESGO INTERMEDIO
31, 32, 33, 35, 51, 52, 58
BAJO RIESGO
6, 11, 42, 43, 44

FACTORES DE RIESGO

Tabaquismo

Fumadoras RR 3.42
Fumadoras pasivas RR 2.96

FACTORES DE RIESGO

Edad de incio de relaciones sexuales

<16
16-19
> 19

RR 16
RR 3
RR 1

Tiempo (aos) de inicio de relaciones sexuales

posterior a la menarca

<1
1-5
6-10
>10

RR 26
RR 7
RR 3
RR 1

FACTORES DE RIESGO

Nmero de compaeros sexuales

Mas de 4 parejas RR 3.6

Ms de 1 pareja antes de los 20 aos RR7
Presencia de condiloma en pareja RR 3.2

Bajo nivel socioeconmico

VIH RR11

CUADRO CLINICO
Los sntomas estn relacionados con la extensin de
la enfermedad
100% de las lesiones precursoras son
asintomticas
70% IA
35% IB
8% II

CUADRO CLINICO

El primer sntoma del carcinoma invasor es la hemorragia

vaginal
Flujo ftido seroso, teido de sangre
En los casos avanzados el dolor plvico y edema de
miembros inferiores
Sntomas generales: disminucin de peso, anemia,
sndrome urmico

CUADRO CLINICO
EXPLORACION FISICA
Etapas tempranas:

Inspeccin general normal.

Etapas intermedias

* Lesin visible en crvix

y avanzadas:

exoftica, infiltrante, ulcerativa

* Ganglios inguinales y/o

supraclaviculares

* Status performans bajo

EXAMEN FISICO

EXAMEN FISICO

Depende de la extensin de la enfermedad

En lesiones tempranas son asintomticas
En lesiones avanzadas: prdida de peso ganglios
inguinales o supraclaviculares, edema en piernas,
dolor abdominal.

DATOS CLINICOS
AL EXAMEN GINECOLOGICO

Cervix endurecido en etapa intermedias

En etapa avanzada lesin voluminosa,

irregular, sangrante.
tero est fijo por infiltracin a la pared
plvica.

METODOS DIAGNSTICOS

Citologa
Colposcopa en etapas tempranas
Biopsia
Conizacin

Citologa

METODOS DIAGNOSTICOS
CITOLOGIA

Sensibilidad 78%
Especificidad 96-99%
Valor predictivo 79%
Falsos negativos 10-15%
Las mujeres que nunca se han realizado una citologa
diagnstica tienen un RR 3-10

NORMAS DE LA FIGO PARA LA

REALIZACION DE LA CITOLOGIA

Inicio a los 18 aos o IVSA

Citologa inicial

mujeres alto riesgo

Citologa inicial (-)

Anual

mujeres bajo riesgo

Citologa inicial (-)
Despues de 3 anuales (-)

cada 3 aos

Exposicin DES

in utero

Post histerectoma (benigno)

Iniciar a los 14 aos, menarca,

IVSA, c/6 o 12 meses.
Cada 3 aos
Cada 3 meses x 2 aos

Posterior Tx NIC o Ca invasor)

Cada 6 meses x 3 aos

Posteriormente cada ao

CITOLOGIA ANORMAL

Colposcopa
Biopsia dirigida
Legrado Endo-Cervical

Biopsia

METODOS DIAGNSTICOS
CONIZACIN

INDICACIONES
Sospecha de microinvasin o invasin cuestionable en
una biopsia dirigida
Lesin de alto grado que se extiende al conducto cervical
Sospecha de adenocarcinoma
Hallazgos anormales en LEC
Disociacin citologa-histologa

PATOLOGIA
Clasificacin histolgica del CaCu
Carcinoma de clulas escamosas 80-85%

No queratinizante
Queratinizante
Verrucoso
Linfoepitelioma

PATOLOGIA

Adenocarcinoma 15 a 20%

Mucinoso (endocervical, intestinal)

Endometroide
Bioglandular
Adenoma maligno
Clulas claras

PATOLOGIA

Otros

Adenoescamoso
Celulas vidriosas
Adenoide qustico
Clulas pequeas

REPORTES HISTOLOGICOS EN MEXICO

Carcinoma epidermoide 91.5%

Adenocarcinoma 3.7%
Adenoescamoso 1.7%

ESTADIFICACION SEGUN LA FIGO

Tis
IA1
IA2
IB1

Carcinoma in situ
invasin estromal menos 3 mm prof. y menos 7 mm extensin superficial
invasin estromal mas de 3 y menos 5mm prof. y 7 mm o menos ext. sup.
lesin clnicamente visible de 4 cm o menos

IB2 lesin clnicamente visible con mas de 4 cm.

IIA tumor que invade tercio superior de vagina sin involucro

de parametrios
IIB tumor invade los parametrios sin llegar a pared plvica
IIIA tumor se extiendo al tercio inferior de vagina sin llegar a
pared plvica
IIIB tumor invade la pared plvica o causa hidronefrosis o
disfunsin renal
IVA tumor invade mucosa de vejiga o recto
IVB metstasis a distancia

Etapificacin

TAC

PET-scan

Estadio IA carcinoma invasivo

diagnosticado slo por microscopia

Estadio IB-1

Tumor visible < 4 cm

Okamoto Y., et al MR Imaging of the uterine cervix:

Imaging-pathologic correlation, RadioGraphics 2003;

23:425-445

Estado IB-2

Protruye en el fornix vaginal

posterior

Estado II-A

protruye en el canal
cervical

Estado II-B

Reemplaza completamente el
cervix
Invasin al parametrio

Estadio III-A

Masa que llega al tercio inferior

de la vagina

Estado III-B

Invasin de porcin inferior

del cuerpo uterino y tercio
inferior de pared anterior
vaginal

UroRMI:
Hidronefrosis por
invasin tumoral

Estado IVA

Invasin a la

mucosa vesical

Estado IV-B

Gran masa en crvix

MTS ganglios paraaorticos y
*a distancia

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Rutina de laboratorio general

Biometria hemtica
Qumica sangunea
General de orina
Tele de torax

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Estadio clnico
IB2
II

III y IV

Estudios sugeridos
Urografa excretora para
lesiones en barril
Urografa excretora
Cistoscopa
Urografa excretora
Cistoscopa
Recto sigmoidoscopa

CNCER DE CUELLO
DISEMINACIN

Directa a tejidos
vecinos: la ms
importante

Linftica: Cuando la
invasin es > 3 mm.
Tiene un patrn de
diseminacin predecible:
Obturatrices
Ilacos internos y
externos
Ilacos primitivos

Articos
Mediastnicos
Supraclaviulares
Inguinales: poco
frec.

Diseminacin ganglionar
se presenta de manera
ordenada

GRUPOS GANGLIONARES
GRUPOS PRIMARIOS

Ganglios parametriales
Ganglios paracervicales
Ganglios obturadores
Ganglios hipogstricos
Ganglio ilaco externo
Ganglio sacro

GANGLIOS SECUNDARIOS

Ganglios iliacos comunes

Ganglios inguinales
Ganglios paraarticos

PATRONES DE DISEMINACION

Diseminacin hematgena es
un evento terminal y los
rganos ms afectados son:
pulmn, hueso, hgado y
cerebro

INCIDENCIA DE METASTASIS EN LOS GANGLIOS

LINFATICOS EN FUNCION DEL ESTADIO
ESTADIO

GANGLIOS LINFATICOS
PELVICOS POSITIVOS

GANGLIOS LINFATICOS
PARAAORTICOS
POSITIVOS

Ca In Situ

IA1

0.6

IA2

4.8

<1

IB

15.9

2.2

IIA

24.5

11

IIB

31.4

19

III

44.8

30

IVA

55

40

FACTORES DE PRONOSTICO

Histologa del tumor

Tamao tumoral
Paciente con enfermedad avanzada o en barril
Extensin a parametrios
Metstasis a ganglios linfticos

FACTORES PRONOSTICOS EN TUMORES

CONFINADOS A CUELLO

Edad
Estado ganglionar
Tamao tumoral
Profundidad de la invasin al espacio linfovascular
Grado de diferenciacin
Presencia o ausencia de queratinizacin

FACTORES PRONOSTICOS EN
TUMORES NO CONFINADOS A CUELLO

Edo. ganglionar
Etapa clnica
Tipo Histolgico
HIV

TASA DE SUPERVIVENCIA A LOS 5 AOS EN

FUNCION DEL ESTADIO Y TIPO HISTOLOGICO
ESTADIO I

EPIDERMOIDE 65%-90%
ADENOCARCINOMA 70%-75%

ESTADIOII

EPIDERMOIDE 45%-80%
ADENOCARCINOMA 30-40%

ESTADIOIII

EPIDERMOIDE 60%
ADENOCARCINOMA 20-30%

ESTADIO IV

EPIDERMOIDE Y ADENOCARCINOMO <15%

SOBREVIDA A 5 AOS
SEGUN ESTADIO CLINICO

I
75 A 90%
II 50 A 70%
III 30 A 35%
IV 10 A 15%

Tratamiento del
Cancer
CervicoUterino

OPCIONES DE TRATAMIENTO

Terapia con lser

Conizacin
Crioterapia
Ciruga
Radioterapia

ETAPA CLINICA 0

Terapia con Lser

Conizacin
Crioterapia
Histerectoma
Braquiterapia (dosis: 45-50 Gy Punto A)

Biopsia por conizacin

ETAPA CLINICA IA

Conizacin (invasin < 3 mm)

Histerectoma total (invasin >3mm)
Histerectoma radical (invasin 3-5 mm)
Braquiterapia (dosis: 56-70 Gy Punto A)

TRATAMIENTO EC IB

Tratamiento estandar
Radioterapia (RTX + Braquiterapia)
HTA+Linfadenectomia P Bilateral
Radioterapia Post operatoria
Quimioterapia y radioterapia
concomitante

TRATAMIENTO EC IIA
Estandar:
Radioterapia (XRT + Braquiterapia)
HTA+LPB
Radioterapia post operatoria
QT/RT concomitante

TRATAMIENTO EC IIB

Estandar:
Radioterapia (RTX + Braquiterapia)
QT/RT concomitante

Tratamiento EC III-IVA
Estandar:
Radioterapia (XRT + Braquiterapia)
QT/RT concomitante

Estadio

Tratamiento
recomendado

Pre invasivo

Conizacin o LEEP o lser o ablacin

por crioterapia o histerectoma simple

I-A

Histerectoma total o cono biopsia

con cono negativo. Para lesiones I-A2
histerectomia radical.

I-B1

Histerectoma radical con diseccin

de ganglios linfticos plvicos o RT.

I-B2 y II-A

RT y QT con cisplatino. RT a toda la

pelvis. Braquiterapia.

II-B

Idem.

III-A

RT y QT con cisplatino. RT a toda la

pelvis, vagina y ganglios inguinales.
Braquiterapia

INDICACIONES DE RADIOTERAPIA

Todas las Etapas Clnicas

pacientes EC tempranas con
contraindicacin mdica para Cx
Adenocarcinomas
Post operatoria

MODALIDADES DE RT

RADIOTERAPIA EXTERNA: usada para

tratar pelvis total, parametrios, gg iliacos
comunes y para-aorticos
BRAQUITERAPIA ENDOCAVITARIA:
usada para tratar enfermedad central
(cervix, vagina, parametrios medios)

DOSIS:

EC: IA
60-70 Gy
IB1 75-80 Gy
IB2
75-80 Gy
IIA IIB 85-90 Gy
III-IV
85-95 Gy
IB-IIA 85-95 Gy
barril