TRASTORNOS

DEL ANIMO
Dr. Asef Antonio

I. Resea Histrica
Hipcrates (460-357 a.C.) reconoci mana y
melancola.
Melancola = bilis negra (alteracin de los humores)
Mana= furia y se utilizo para referirse a cualquier
tipo de locura.
Areteo (siglo I d.C.) las integr como parte de una
misma enfermedad.
Cullen(1876) utiliza tmino Depresin (atona
vascular cerebral).
Delasiauve utiliza trmino depresin como baja
del espritu.
Depresin viene del latn deprimiere y significa
presionar hacia abajo.

 Jean Pierre Falret (1794-1870), Jules Baillarger

(1809-1890), la locura circular y la locura a
doble forma,como entidades distintas de la
epilepsia, la parlisis general y el alcoholismo.

Kraepelin:
- Alternancia de fases que se presentan por medio
de una inhibicin o una excitacin de las funciones
mentales y no posee evolucin deletrea como en
demencia precoz.
- El proceso fundamental es el mismo (depresin y
mana).
- Las formas puras son difciles de encontrar.

 Para Kraepelin la depresin compromete

- Estado del nimo.

- Pensamiento
- Conducta.
Incorpora diversas formas sintomticas donde
estos elementos se combinarn para dar lugar a
una variada clnica compuesta por mltiples
sntomas, en oportunidades difciles de integrar
entre s.

 Freud a inicios del s XX hace la diferencia entre

duelo y melancola, cuadros que revisten un
significado distinto.
A partir de Freud se formula dicotoma de
depresin neurtica o reactiva y depresin
endgena o psictica.
Schneider considera que el ncleo de lo
depresivo es el compromiso de lo sentimientos
vitales. Con los sntomas de primer orden de la
EQZ intenta diferenciarla de la ciclotimia.

 En los 60 la escuela de Heidelberg (Tellenbach)

se ocupa de describir personalidads premrbidas
que predisponen a padecer trastornos del nimo e
influyen en sus manifestaciones.
Leonahard (1957):

- Elabora el concepto de bipolar y una clasificacin

de las psicosis endgenas entre las cuales se
encontraban la psicosis cicloides, la esquizofrenia
y las psicosis afectivas. Estas ltimas podan
adoptar dos formas, las monopolares y las
bipolares (trastorno manaco-depresivo) .

 Leonahard (1957):
- Diferenciaba entre melancola y depresiones y
entre mana y euforias.
- La melancola pura muestra alteraciones de los
afectos, de la psicomotricidad y del pensamiento
y en las depresiones puras existen slo
alteraciones de los afectos.
- En la mana, el afecto, el pensamiento y la
motricidad se alteran y en las euforias se altera
slo la esfera emocional.

 Angst (1967):
- Divide las depresiones en bipolar y monopolar.
Los cuadros manacos monopolares cursan con
depresiones difciles de diagnosticar.
- Considera la presencia de estados
hipomanacos en TB, tambin integra a las
ciclotimias.
Dunner divide TB en tipo I y II.
Los trastornos del nimo se han incluido con
distintos cambios en clasificaciones
internacionales (DSM IV y CIE-10).

 En el DSM IV y CIE-10 se delimitan el trastorno

depresivo mayor, los trastornos bipolares I y II, la
distimia y la ciclotimia (antes considerada como
personalidad).
En los 80 Akiskal se acerca a Kraepelin y formula
concepto de espectro bipolar.
EN 1949 Cade utiliza el Litio y en los 50
aparecen primeros antidepresivos.

II. Conceptos Bsicos

i. Animo:
Modo de relacin Persona/Mundo que responde
a la pregunta: Como vas?...al o por el Mundo.
Mundo: curso del vivir personal, por donde la
vida discurre.
Animo es una relacin temprea.

 Modo de duracin (instantneo, breve, prolongado,

eterno..)
Modo de ritmo (apresurado, pausado, detenido..)
Se est animado a lanzarse en pos de un objetivo
a travs del curso de la cosas.

ii. Temple:
* Como estado afectivo genrico de la relacin
mundo/ persona, responde a la pregunta: Como
te llevas con el mundo?

* Modo de sentir la propia estructura de sentido

personal en relacin a la estructura general del
mundo.
* El temple constituye el sentir genrico del
mundo como relacin a los recursos propios de
la persona.
* El temple presenta al mundo como fiable o no
fiable respecto de un yo firme o endeble.

iii. Humor:
Modo de estar en el mundo que responde a la
pregunta: Como ests en el mundo?
Mundo como estancia o mbito en el que se est
viviendo.
Relacin topolgica, espacial (en relacin con el
mundo entero)
Segn el humor el mundo es amplio o estrecho;
confortable o inconfortable; acogedor o
expulsante; limitado o ilimitado; prximo o lejano;
opresivo o expansivo

III. Definicin Trastorno del Animo

Alteracin primaria del estado afectivo

Psicopatologa estable y prolongada
Representacin cerebral
Naturaleza peridica
Se asocian a una probable vulnerabilidad
gentica
Se relacionan con rasgos de personalidad
especficos
Restitucin biopsicosocial integral

IV. Clasificacin
Trastornos del Animo
Trastornos Depresivos
- Trastorno depresivo mayor (depresin monopolar)
- Distimia

Trastornos Bipolares
- Tab tipo I
- Tab tipo II
- Ciclotimia

Depresin
Dr. Asef Antonio
Ps.Paula Tesche

I. Epidemiologa Nacional
El programa de Salud Mental Nacional contempla
el Programa de Deteccin, Diagnstico y
Tratamiento Integral de la Depresin.
Este programa se implement en el pas luego que
se constat que la depresin:
- Es la segunda causa de AVISA en mujeres

- Es al menos dos veces ms frecuente en

mujeres que en hombres y tiene elevados costos
directos e indirectos responsable de un tercio
de los das de trabajo perdidos debidos a
enfermedad y concentra ms del 40% de las
licencias mdicas.
- Representa al menos un 25% de las consultas
de mdicos generales en la atencin primaria.
* En los estudios realizados en Chile:
- Utilizando los criterios sintomticos de CIE 10
de episodio depresivo para una semana, se
encontr una prevalencia semanal total de 5.5%

- Utilizando los criterios sintomticos de DSM III R

se encontr una prevalencia de vida para la
poblacin general de 9.0% para trastorno
depresivo mayor y de 8.0% para distimia.
La depresin es una patologa con dificultades de
deteccin y diagnstico que no haba logrado
beneficiarse hasta el ao 2001 de los tratamientos
disponibles.
Otros problemas asociados a esta patologa son:
- Consultas mdicas repetidas
- Mltiples exmenes

- Tratamientos inadecuados e interconsultas no

resolutivas, que elevan los costos de la atencin
mdica y retrasan el inicio de un tratamiento
eficaz.
El 92% de las personas tratadas en el Programa
Nacional son mujeres, con un promedio de edad
de 42 aos, con antecedentes de episodio
depresivo previo (60%) y escasa participacin y
apoyo en la red social (56 %).
Se ha privilegiado la atencin y resolucin de la
patologa a nivel primario.

 Los criterios de severidad utilizados para derivar

a la atencin secundaria son: episodio depresivo
refractario al tratamiento en APS, episodio
depresivo bipolar, episodio depresivo con
psicosis, depresin con intento o riesgo de
suicidio y depresin con abuso o dependencia de
alcohol y/o drogas.
En el ao 2006 se comenz a implementar a nivel
nacional el Programa Auge para depresin, que
considera la fase de sospecha y de confirmacin
diagnstica.

 Para evaluar sospecha de trastorno depresivo, se

considera la respuesta afirmativa a una o ms de
las siguientes preguntas: se ha sentido cansado
(a) o decado (a) casi todos los das?,se ha
sentido triste, decado (a) o pesimista casi todos los
das? siente que ya no disfruta o ha perdido el
inters por cosas o actividades que antes le
resultaban agradables o entretenidas?.
Para confirmar diagnstico se utilizan los criterios
diagnsticos de CIE 10.

 El tratamiento para personas con depresin y

distimia leve a moderada son farmacoterapia y
psicoterapia (individual o grupal).
La gua clnica para el programa de depresin
no establece plazos fijos para determinar
sospecha ni confirmacin diagnstica.

Las patologas incluidas en el programa son:

Trastorno afectivo bipolar con episodio depresivo
Episodio depresivo
Trastorno depresivo recurrente
Distimia

II. Manifestaciones Clnicas

El trmino depresin se utiliza actualmente para
referirse desde cambios transitorios normales del
nimo hasta el sndrome clnico grave y limitante.
Actualmente (DSM) el trmino se usa en un
sentido mas amplio, encontrndose como subtipo
la melanclico.
La melancola es equivalente a la depresin
endgena.
Debe distinguirse del duelo, que en apariencia
presenta manifestaciones similares, menos
acentuadas y de duracin menos prolongada.

III. Categoras
Manifestaciones Clnicas
Estado de nimo (afecto).
C o g n i c i n.
C o n d u c t a.
Somtico (fsico).

a.- Alteracin de nimo (afecto)

Clsicamente se describe tristeza vital, que se
localiza somticamente.
Puede aparecer sentimiento por falta de
sentimientos (Schneider).
Prdida de inters por actividades que antes
eran placenteras (anhedonia).
En pacientes melanclicos el compromiso del
nimo es de predominio matinal, presentando
alivio al atardecer.
Angustia.

 Distinciones:
1.- Temple Depresivo
Mundo sin sentido/ Yo indiferente.
El Mundo deja de ser mbito de recursos para
realizar la vida.
En las depresio sine depresio aparece este
temple puro sin tristeza, el nico sentido es que
no hay sentido.
A la persona no le afectan las cosas del mundo,
existe una anhedonia, el sujeto no padece, est
totalmente indiferente respecto del mundo.
La persona experimenta el sentido de muerte
personal(al unirse a humor melanclico aparece
sndrome de Cottard,: se siente muerto y vaciado)

2. Humor melanclico
Mundo inaccesible y / o desolado.
Mundo retirado, fuera del acceso de la persona.
Esto deja el TERRENO DE LA VIDA VACIADO
de posibilidades de vivir (mundo vaco de vida).
La persona queda sin el Mundo y desolada por
que el mbito de su existencia le parece como
un paisaje devastado.
No puede realizar mundo personal, queda
muerta como persona.
La persona se repliega sobre si misma por que
el mundo le parece inaccesible y aora su
pasado como mundo de vida.

b. Alteraciones de la cognicin
- Ideas de culpa ruina o enfermedad (rumiaciones
depresivas)
- Desesperanza
- Indesicin penosa
- Pensamientos lento y difciles de evocar
- Sensacin de pobreza ideativa
- Ideas de muerte
suicidas
- Dficit de memoria episdica y aprendizaje

- Dficit en funciones ejecutivas :> melanclica

* Fluencia verbal.
* Cambio en el foco de atencin
* Memoria de trabajo (working memory)
- El grado de dficit depende de la severidad de la
depresin.
- Puede estar involucrado una disminucin de la
motivacin en la dificultad para resolver pruebas
neurocognitivas
- Dficit residual luego de la recuperacin del episodio
(memoria a corto plazo, fluencia verbal)

c. Alteraciones de la conducta
Inhibicin motora

estupor

Aislamiento social
Abandono del cuidado personal
Conducta suicida
Abuso de alcohol y drogas sintomtico

d. Alteraciones somticas

Trastornos del sueo (insomnio o hipersomnia)

Fatiga
Alteracin del apetito
Cambios en el peso
Dolor
Molestias gastrointestinales
Reduccin de la lbido

IV. Subtipos
episodios depresivos
i.

Segn Psiquiatra Clsica:

a.- Depresin endgena: cuadro clsico, no

motivado, con mayor compromiso somtico.

Lo central es la culpa. Es una psicosis.

b.- Depresin reactiva: atpico, motivado, mas

compromiso de lo psquico. Puede

presentarse con heteroculpa. Es una reaccin

Depresin
endgena

Depresin reactiva

TristezaVital

Tristeza psquica

Anhedonia
Aislamiento

Ansiedad
Bsqueda del
contacto

Inhibicin
Despertar precoz

Sin inhibicin
Insomnio de
conciliacin

Ideas deliroides
Culpa
Quiebre biogrfico

Sin delirio
Heteroculpabilidad
Continuidad biogrfica

ii. Segn DSM

a.- Depresin atpica:
Hipersomnia
Hiperfagia
Reactividad anmica
Retardo psicomotor
Hipersensibilidad al rechazo

b. Depresin delirante (psictica):

Compromiso severo de la psicomotilidad.
Ideas deliroides de culpa, enfermedad o ruina.
Sindrome de Cottard: prdida de rganos,
anestesia, idea de inmortalidad con sufrimiento
inacabables.
Ilusiones y alucinaciones auditivas (acusatorias,
tormentos para el paciente y sus personas
cercanas etc.)

c. Depresin estacional:
Aparece de predominio en invierno.
Asociados a cambios en fotoperodo.
Patrn comn: somnolencia, sobrealimentacin,
abuso de hidratos de carbono, fatigabilidad.
Patrn inverso: primavera/verano.

d. Depresin post - parto:

Aparece desde la 2 semana despus del parto.
Asociada con labilidad emocional.
Ideas de no poder cuidar al nio, con temor
culposo a daarlo.
Fuertemente asociado con bipolaridad

e. Pseudo demencia depresiva:

Forma de presentacin mas frecuente en tercera
edad.
Se caracteriza por presentarse sntomas cognitivos
en primer plano.
Debe hacerse diagnstico diferencial con
demencia. Puede tratarse de la coexistencia de
ambas
50% de depresiones en adultos mayores van
seguidas de demenciacin a los 5 aos

Depresin

Demencia

Historia de depresin

Sin historia de depresin

Comienzo relativo y agudo

Comienzo insidioso

Progresin rpida

Progresin lenta o en escalones

Precede demencia

Inversa

Delirios
somticos
desesperanza
Trastorno del apetito

de

Delirios sobre contenidos

Sin trastornos

Insomnio

Variable

Ansiedad subjetiva

Desorientacin T-E

Anhedonia

Dificultades en el vestir

V. Examen mental
Omega frontal
Movimientos enlentecidos, hipommico, estupor
flcido
Entrevista dificultosa por la inhibicin
Lucidez de conciencia
Lenguaje comunicativo, latencia en las
respuestas, lento.
Afecto triste, no movilizable
Ideas deliroides
Pueden presentarse alucinaciones

VI. Tipos trastornos depresivos

Tratorno depresivo mayor: episodios depresivos
recurrentes.
Depresin breve recurrente: episodio depresivo
mayor de menos de 2 semanas, episodios
repetidos con frecuencia.
Distimia: sintomatologa depresiva que no
alcanza a configurar cuadro clnico completo
pero es de duracin prolongada (2 aos o mas).
Frecuentemente asociado con trastorno de la
personalidad
Depresin doble: distimia + episodio depresivo
mayor

VII. Etiologa
a. Gentica:
- Mayor concordancia entre gemelos
monocigticos (M v/s D :49% v/s 19%).
- Trastorno depresivo mayor y tab pueden tener
base gentica comn
- Estudios sobre cromosoma 11 y X
- La herencia puede ser polignica y de
penetrancia variable (mayor mientras mas
precoz inicia y mas episodios)
- Influencia entre gentica y respuesta a ISRS:
SS, LL, SL para gen de la protena
transportadora de serotonina.

 b. Hiptesis bioqumica
(neurotransmisores):
- Disminucin de aminas bigenas: serotonina,
-

dopamina y noradrenalila
Aumento de receptores serotoninrgico, alfa2 y
beta adrenrgicos y dopaminrgicos
Se reducen: estmulo postsinptico, segundo y
terceros mensajeros, expresin gentica y
despolarizacin de membrana
Se hipotetiza desbalance entre serotonina
(desinhiben neuronas NAgicas)y catecolaminas.
Alteracin del transportador presinptico
Desequilibrio colinrgico (inhibe NA)catecolaminrgico

 c. Alteraciones neuroendocrinas:
EJE Hipotlamo- hipfisis-suprarenal (HHA)
Locus c. , hipocampo
5-ht,NA

Hiopotlamo
+ CRF

Adenohipfisis
+

ACTH

Depresin :
-hiperactiviad del eje
-Prueba de
dexametasona
aplanada

Corteza suprarenal Cortisol - Receptores para

corticoides en
hipotlamo

 d. Eje tirodeo:
- Posible resistencia del TSH a la estimulacin
con TRH
- Aumento de anticuerpos microsomales
antitirodeos:tiroiditis?
- 49% hipotiroidismo subclnico en depresivos
resistentes

e. Hallazgos neuroanatmicos e
imagenolgicos
Tamao de tallo cerebral, del vermis superior y
posterior del cerebelo, la mdula, el caudado, el
putamen y el lbulo temporal.
ventrculos cerebrales e hiperintensidades
(RNM) en la subcortical, regin periventricular,
caudado y ganglios basales.

Reduccin metabolismo prefrontal

 f. Teora del estrs temprano y sostenido:

- Aumento prolongado de catecolaminas
- Aumento crnico de actividad del eje HHA
- Hiperreactividad del eje HHA al estrs.

Depresin

VIII. Personalidad y depresin

Tellembach : tipus melancholicus ( depresin endgena)

Rgido
Introvertido
Dependiente
Rutinario
Convencional
Ordenado
Fantasa pobre
Pragmtico
Conciente y responsable
Ansioso
Cuidadoso y precavido

Recaida

Recurrencia

IX. Diagnostico Diferencial

Acontecimientos vitales
Enfermedades somticas
Tumores
Frmacos
Trastornos facticios
Trastornos de ansiedad

X. Complicaciones
a. Comorbilidad psiquitrica
b. Conducta suicida
c. Patologa somtica
d. Cronicidad

a.- Comorbilidad psiquitrica:

Dependencia de alcohol (27%)
Abuso de otras sustancias.
Trastornos por ansiedad (9-19 veces mas que
en poblacin general)
Trastornos de la personalidad (reactivas)

b. Suicidalidad:

60% ideacin suicida

20%intento suicida
10% suicidio
Alto riesgo en:
Intentos previos
Desesperanza elevada
Coexistencia con patologa somtica grave y/o
crnica
- Elaboracin del intento
- Caractersticas cognitiva: rigidez, incontrolabilidad
emocional, captar eventos en trminos bipolares
- Hombres, >60 a, solos

 Factores de riesgo de intento suicida en personas

con Depresin:
Edad (mayor de 45 aos)
Sexo masculino (5-6 hombres por cada 1 mujer
se suicidan)
Trastornos psiquitricos concomitantes
Eventos vitales tempranos traumticos
Conducta suicida familiar
Intento o ideacin suicida previa
Estrs vital
Bajo apoyo social
Disfunciones psicolgicas (coexistencia de
trastornos cognitivos)

c. Complicaciones somticas:

Infecciosas
Desnutricin
Aumenta mortalidad luego de Infarto cardaco
Aumenta morbi- mortalidad por cncer
Complica evolucin de portadores de VIH
Retarda recuperacin en pacientes
traumatolgicos, quemados.
Empeora curso de demencias.

d. Depresin crnica:
Afecta a un 9-31% de los pacientes y en un 35% de las personas de la comunidad. 10-13 %
de los depresivos no responden al tratamiento.
Tipos:
- Depresin crnica aguda ( episodio depresivo
mayor de al menos 2 aos de duracin).
- Depresiones agudas que han remitido
parcialmente con sntomas residuales que
persisten al menos durante 2 aos.
- Distimia

XI.Consideraciones psicolgicas
a.- Dinmica Psquica:
- Diferenciaciones diagnsticas entre duelo y
melancola Igual situacin desencadena
procesos psquicos distintos que determinan
orientaciones en el tratamiento
- Distinciones y coincidencias generales:
El duelo es un dolor persistente limitado
temporalmente, donde el sujeto puede
restablecerse y sustituir el objeto
En la melancola el padecer no cede. El discurso
es inmodificable, certero y sin posibilidad de
rectificarse

- Tanto en el duelo como en la melancola:

* Se trata de la imposibilidad de volver a interesarse,
desear o querer a los objetos del mundo.
* El sujeto queda atrapado en lo que ha perdido: en
el duelo se sufre por dejar de recibir (gratificacin
narcisista) y ser quien se era para otro (tener un
lugar de reconocimiento). En la melancola se
sufre por dejar de ser (no ser = no tener un lugar
propio)
* El sujeto se enfrenta a la prdida. En el duelo el
sujeto tolera perder y puede reemplazar con otra
fuente de gratificacin. La melancola es la
imposibilidad de sustituir o de realizar un duelo.

- Principal distincin:
En el duelo lo central es la incapacidad de
interesarse o querer a otro objeto distinto del que
se ha perdido. El discurso cambia desde querer a
otro a no poder querer a otro distinto En la
melancola existe una incapacidad de quererse a
s mismo. El discurso cambia desde querer a
otro a odiarse a s mismo
* En el duelo el mundo ha dejado de existir a
diferencia del melanclico donde el yo ha dejado
de existir = La melancola es un sufrimiento por el
existir.

- Concepto de Prdida:
La relacin que cada sujeto tiene a la prdida
pasa por su referencia simblica a la muerte.
En el duelo el sujeto puede inscribir la muerte
personal y socialmente en el yo: eso que
quiso, dejo de ser y estar denegado, en los
otros: la muerte se hace rito
En el duelo patolgico el sujeto no puede
liberarse de sus propios deseos con el objeto
porque le son prohibidos
El melanclico al perder a otro se refiere a la
muerte en su sentido literal. La melancola es la
imposibilidad de perder.

 En la melancola el sujeto no puede inscribir la

muerte y yo se identifica con lo que ha perdido.
La ausencia, la falta, la prohibicin de volver a
relacionarse con el otro se produce en el yo como
un delirio
El delirio melanclico es un discurso que se
centra en una transgresin donde el yo se
confiesa culpable de la prdida. El delirio
sanciona al yo o lo castiga (voces acusatorias)
El delirio es de insignificancia, de tipo moral,
donde todos los contenidos de los autoreproches
insisten en la indignidad del sujeto. El otro es
incorporado como cosa, lo que explica los
mltiples fenmenos corporales, como la
mutilacin, fenmenos de degradacin o de
metamorfosis.

 Melancola como resultado de un proceso

endgeno concepto de cripta, asociado a lo
desconocido y con causa interna
Cripta = sellado, oculto, donde la muerte queda
como intramitable
Identificarse a lo perdido = alojar en el yo lo que
se ha perdido, no sustituirlo, preservarlo
Melancola como frgil soporte que:
- Manifiesta un quiebre
- Construye un (sin) sentido

b.- Tratamiento:
- Principal consideracin diferenciacin
diagnstica
* Duelo
i.- Psicoterapia Individual:
Tratamiento psicolgico individual semanal con
pacientes donde el duelo es sintomticamente
crnico.
Objetivo: considerando el yo en el lugar del
paciente y el objeto en el lugar del tratante
inscripcin de las fantasas, deseos o
necesidades, que el paciente desconoce pero
que estn asociadas al objeto.
Lo desconocido permitira la mediacin

ii.- Psicoterapia de Grupo:

intervencin psicoteraputica grupal de tipo
cerrada, con frecuencia semanal, homognea
para pacientes estabilizados y de tiempo fijo.
mediatizar la prdida en comunidad con otros
prdida = discurso social en referencia a otros
* Melancola
i. Psicoterapia Individual:
Intervencin psicolgica individual semanal de
largo alcance con pacientes estabilizados

 Intervencin que no rectifica el delirio

Relacionar al paciente con lo vital terapeuta
como soporte que permite la resignificacin de
la prdida en el lenguaje y no en el cuerpo
Abordar temtica de suicidio

XII. Tratamiento
Antidepresivos y psicoterapia tienen distinto
lugar de accin.
Accin sinrgica de ambos.
Enfermedad con factores genticos y
ambientales: evolucin del tratamiento.
Tratamiento distinto en depresiones resistentes
y recurrentes.
EL tratamiento de los primeros episodios es mas
fcil que el de los recurrentes.

a. Farmacoterapia
i. Eleccin antidepresivo
Uso previo en el paciente o familiares
Limitaciones por efectos secundarios
TIPOS:
TRICICLICOS
IMAOS
ISRS
ATIPICOS

ii. Farmacoterapia fase aguda

Dosis inicial
Dosis mxima
Duracin
Disminucin de dosis y retirada
Terapia electroconvulsiva

iii. Farmacoterapia. Fase de mantencin.

Tres episodios
Dos episodios:
-Comienzo precoz (<40 aos)
-Comienzo tardo (>60 aos)
-Intervalos breves nter - episodios
Instalacin rpida episodios previos
- Historia familiar
- Comorbilidad
- Severidad episodio ndice
- Pobre control sintomtico
- Mal ajuste laboral

b. Manejo de suicidalidad
Coordinacin del equipo tratante
Derivacin a psiquiatra
Hospitalizacin psiquitrica
Indicaciones a la familia
Controles semanales