VALORACION DEL DAO PSIQUICO

EN VICTIMAS DE VIOLENCIA

Dr. MANUEL SOTELO TRINIDAD

Las situaciones de violencia nos afectan en diferente

forma y grado en relacin con nuestra particular
vulnerabilidad y fragilidad personal.

VALORACION DEL DAO FISICO

ATENCIN FACULTATIVA
Y DAS DE INCAPACIDAD

DAO PSIQUICO

Necesidad de valorar el dao psquico

La Defensora del Pueblo ha formulado recomendaciones al
Ministerio Pblico sobre la necesidad de la aprobacin de un
instrumento que permita valorar el dao psquico:
Informe Defensoral N 95 La proteccin penal frente a la
violencia familiar en el Per.
Informe Defensoral N 110 Violencia familiar: un anlisis
desde el derecho penal se recomienda:
Informe Defensorial N 126 La aplicacin de la justicia penal
ante casos de violencia sexual perpetrados contra nias, nios
y adolescentes
a la Fiscala de la Nacin que a propuesta del IML, apruebe
un protocolo o gua de atencin a vctimas de violencia
psicolgica que permita graduar adecuadamente la
gravedad de este tipo de dao

 En abril de 2008, el Jefe Nacional del IML, Dr. Luis

Bromley, conform el Comit de Especialistas para
elaboracin la Gua de Valoracin del Dao Psquico
integrado por expertos del IML conjuntamente con
el Centro de Atencin Psicosocial CAPS y el
Movimiento Manuela Ramos
La Fiscal de la Nacin Dra. Gladys Echaz, dio su
conformidad al proceso de elaboracin de la Gua.
En el proceso se ha contado con la presencia de
expertos nacionales (Asociacin Psiquiatrica
Peruana) como internacionales
El actual Fiscal de la Nacin Dr. Jos Antonio Pelez
Bardales ha respaldado su construccin e
implementacin.

Revisin de la Literatura
Nacional e Internacional

Durante la Guerra Civil

Americana se
denomino corazn del
soldado.
En 1871, Jacob Da
Costa escribi On
Iritable Heart, en el que
describa la presencia
de sntomas cardiacos
en los soldados.

En 1920 Freud defini

el trauma psquico
como el quiebre de los
mecanismos de
defensas frente a los
estmulos intensos,
severos e inesperados
En 1926 agrega que lo
que caracteriza al
trauma psquico es la
sensacin de
desamparo, impotencia
y desvalimiento,

La morbilidad psiquitrica que

presentaron los veteranos de la Guerra
de Vietnam defini los criterios del
Trastorno de Estrs Post Traumtico

TRASTORNO DE
ESTRS POSTRAUMTICO

CLASIFICACIN
DSM IV

TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Trastornos de angustia o crisis de
angustia o panick attack
T. Ansiedad Generalizada
T. Ansiedad por enf. mdica
T. Ansiedad inducida por
sustancias
Fobia simple
Fobia social
Agorafobia
Trastorno Obsesivo compulsivo
Trastorno por estrs
postraumtico
Trastorno por estrs agudo
TRASTORNOS SOMATOMORFOS
Trastornos de conversin
TRASTORNOS DISOCIATIVOS

CIE 10

TRASTORNOS NEURTICOS
SECUANDARIOS A SITUACIONES
ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS
Trastornos de ansiedad fbica

Agorafobia
Fobia social
Fobias aisladas o inespecficas T.
Ansiedad Generalizada

Otros T.de Ansiedad

Trastorno Obsesivo compulsivo

Reacciones a estrs grave y
trastornos de adaptacin

Trastorno de pnico
Trastorno de ansiedad generalizada

Estres agudo
Trastorno de estrs postraumatico
Trastorno de adaptacin

TRASTORNOS SOMATOMORFOS
TRASTORNOS DISOCIATIVOS

TRASTORNO DE ESTRS
POSTRAUMATICO

DEPRESION
TRASTORNOS
DE ANSIEDAD

DAOHIV/AIDS
PSIQUICO

TRASTORNOS
PSICOSOMATICOS

FOBIAS
TRASTORNO DE
PERSONALIDAD

VALORACION DEL DAO PSIQUICO

Existe un concepto del

dao psquico
Lo que no existe es un
procedimiento estandarizado
cientficamente para medirlo

LA CONSTRUCCIN DE UN INSTRUMENTO

METODO CIENTIFICO

GUIA DE VALORACION DEL DAO

PSIQUICO
MARCO TEORICO

1. La salud mental de las personas

Enfoque biopsicosocial del desarrollo humano
Enfoque dinmico del desarrollo humano
2. Violencia y trauma
Definiciones y escenarios de la violencia
La experiencia traumtica de la violencia
Bases neurobiolgicas del dao psquico
Secuelas psicosociales en las personas vctimas de
violencia
3. El dao psquico
La perspectiva psicojurdica del dao psquico
La valoracin del dao psquico

La salud mental es un estado dinmico de bienestar

subjetivo, en permanente bsqueda de equilibrio que surge
de las dimensiones biopsicosociales y espirituales del
desarrollo y se expresa en todas las esferas de la conducta
de la persona (comportamientos, actitudes, afectos,
cogniciones y valores), todo lo cual se plasma en el
establecimiento de relaciones humanas equitativas e
inclusivas, en relacin a la edad, sexo, etnia y grupo social,
as como en la participacin creativa y transformadora del
medio natural y social, buscando condiciones favorables
para el desarrollo integral, individual y colectivo (MINSA,
2004).

La salud mental lejos de ser entendida nicamente

como la ausencia de enfermedad mental, responde a
un proceso dinmico, no exento de conflictos,
producto de la interaccin entre el entorno, los
determinantes sociales y el despliegue de las diversas
capacidades humanas. Implica la bsqueda de
equilibrio y sentido de la vida, as como el
reconocimiento de las capacidades y limitaciones
constituyndose en eje transversal del desarrollo
humano.

 El concepto de salud mental en funcin del

contexto sociocultural y ms an en un pas
diverso y multicultural.
Requiere un enfoque intercultural y prestar
atencin a las variables de pobreza, exclusin y
discriminacin.
La salud mental no slo esta basada en
condiciones subjetivas, lo est tambin en las
condiciones objetivas como la pobreza, la exclusin
y la violencia pueden ser factores desestabilizantes
del bienestar humano.

SALUD MENTAL DE
LAS PERSONAS
Enfoque biopsicosocial del
desarrollo humano

 El ser humano es una unidad bio-psico-social, por tanto,

la salud mental ser el resultado de un equilibrio de
factores como la predisposicin biolgica, la calidad de
los vnculos tempranos, la educacin inclusiva, el buen
trato en los diferentes espacios de socializacin, el
respeto de sus derechos, el reconocimiento de su
identidad personal y cultural, la capacidad de trabajar
creativamente y de participar socialmente, un medio
ambiente sano y agradable, entre otros. Oyague (2005)
El desarrollo no slo implica conocer el ingreso y
progreso econmico de cada pas sino tambin el
desarrollo humano como elemento central en el
desarrollo de las naciones. En ese sentido, el bienestar
emocional de una persona ha dejado de pertenecer
estrictamente a la esfera privada y ha pasado a ser de
inters pblico, entendindose a la salud mental como
un factor transversal del desarrollo humano (MINSA,
2004). Bolduc (2001)

El desarrollo humano es un proceso mediante el

cual se amplan las oportunidades de los
individuos para vivir de acuerdo con sus valores y
aspiraciones. El ndice de desarrollo humano no se
restringe a la medida del ingreso nacional per
capita, busca visibilizar aspectos bsicos que
amplen las opciones de las personas como
son una vida prolongada y saludable, acceso a la
educacin y el disfrute de un nivel de vida digno
(PNUD, 2008).

SALUD MENTAL DE
LAS PERSONAS

Enfoque dinmico del desarrollo

humano

Las capacidades humanas empiezan a

desenvolverse desde el nacimiento.
El nio nace en una trama de relaciones
familiares, que responde a una determinada
realidad sociocultural.
Esta red de relaciones le da un significado al recin
nacido envolvindolo en una gama de afectos,
lenguaje e interrelacin que gradualmente ira
siendo interiorizada.
El infante requiere de una figura materna y de un
contexto familiar y social que pueda nutrir,
sostener emocionalmente e introducirlo al entorno
socio-cultural en el que sus capacidades y
relaciones interpersonales y sociales se irn
desenvolviendo (Aulagnier,1997).

Nios/as
2 a 5 aos
Nios/as
2a6m

Parto y
recin nacidos

Embarazadas

Jvenes

Escolares

Nios/as
6 a 24 m

La calidad del vnculo con la

figura materna y las
personas significativas
factor determinante en el
desarrollo emocional

La calidad del vnculo primario con la figura

materna y las personas significativas del entorno
es un factor determinante en el desarrollo
emocional de la persona.
El sostenimiento (holding) es central en el
desarrollo afectivo temprano, implica un vnculo en
el que la madre cuida fsica y emocionalmente al
infante hasta que ste sea capaz de desarrollar sus
propias funciones de integracin.
El estado de vulnerabilidad y dependencia en que
se encuentra el nio en sus primeros meses as
como la capacidad de una madre para responder a
sus necesidades y protegerlo de las amenazas del
mundo externo.
La madre, en consecuencia, es portadora de
seguridad, significado y afectos fundamentales en
el desarrollo emocional del ser humano.
(Winnicott, 1981, Stern 1991, Aulagnier ,1997).

 La identidad, es un proceso de progresiva

diferenciacin que se extiende de la relacin con la
madre hasta lazos sociales cada vez ms amplios
que le van dando al individuo una cualidad
personal a su existencia.
La identidad constituye la experiencia de mismidad
o certeza de que lo que le sucede a una persona le
corresponde a l y no a otro; la experiencia de que
hay una continuidad interna entre las diferentes
imgenes y memorias de la persona a lo largo de
su vida y por ltimo que esta mismidad y
continuidad de una persona coincide con la forma
como es reconocida por los otros. Erickson (1974)

El proyecto de vida de una persona no es slo un

conjunto de metas materiales o inmateriales a obtener,
implica la organizacin paulatina de una identidad
personal, de un modo de ser auto-valorado y
reconocido en sus relaciones interpersonales y sociales
(Jibaja, 2004).

VIOLENCIA Y TRAUMA

DEFINICIONES Y ESCENARIOS DE LA
VIOLENCIA
LA EXPERIENCIA TRAUMTICA DE LA
VIOLENCIA
BASES NEUROBIOLGICAS DEL DAO
PSQUICO
SECUELAS PSICOSOCIALES EN LAS PERSONAS
VCTIMAS DE VIOLENCIA

La violencia es un fenmeno social que

atraviesa la sociedad peruana y permea el
conjunto de las relaciones sociales. Es de
naturaleza multicausal y de expresin
pluridimensional, puede ser pblica o privada.
Por tanto, existen diferentes manifestaciones y
escenarios de la violencia en nuestra sociedad,
donde las vctimas son principalmente las
poblaciones ms vulnerables por su condicin de
gnero, edad, clase y etna.

La violencia presupone una relacin

desigual de poder entre sujetos sociales y
requiere para configurarse el ejercicio de
dicho poder fuera de la razn y la justicia

La violencia daa de diferente

forma a las victimas, vara en
grado e intensidad, llegando en
algunos casos a configurar un
trauma. Ello depende de mltiples
factores biolgicos, psicolgicos y
sociales no solo de la vctima sino
del agresor y principalmente de la
relacin entre ambos.

FORMAS DE LA VIOLENCIA

 Todo anlisis integral de la violencia debe empezar

por definir las diversas formas que esta adopta con
el fin de facilitar su medicin cientfica. Hay
muchas maneras posibles de definir la violencia.
La Organizacin Mundial de la Salud la define
como:
El uso intencional de la fuerza o el poder fsico, de
hecho o como amenaza, contra uno mismo, otra
persona o un grupo o comunidad, que cause o
tenga muchas probabilidades de causar lesiones,
muerte, daos psicolgicos, trastornos del
desarrollo o privaciones

LA EXPERIENCIA
TRAUMTICA DE
LA VIOLENCIA

La violencia es una acto vincular cuyo fin es

eliminar fsica o psquicamente el deseo que hace a
una persona ser quien es, la violencia no admite la
existencia de otro distinto. Lo traumtico tiene
especficamente que ver con el vnculo violentado
entre personas (Puget y Berestein, 1993)
El evento violento genera un trauma en la victima
en la medida que la victima no es capaz de
procesarlo, de forma que si bien habr un impacto
frente a la violencia, la intensidad del trauma
variara en funcin de los mltiples factores de
riesgo y proteccin de la victima.

Las sociedades con conflictos armados internos o

post-conflicto como la sociedad peruana ms que
hablar de efectos post-traumticos, en el que
subyace el supuesto de la ocurrencia de un solo
evento o conjunto de eventos dados en un tiempo
determinado, debe considerarse las condiciones de
verdad, justicia, cambio social y reparacin que las
vctimas han de atravesar o estancarse por esas
mismas condiciones de violencia e impunidad que
en primera instancia las victimiz (Keilson, Bar
1992)

BASES NEUROBIOLGICAS DEL

DAO PSQUICO

Secuelas psicosociales en las personas vctimas

de violencia

SECUELAS
PSIQUICAS
DE LA
VIOLENCIA

TRASTORNOS
MENTALES

DEPRESION

En las vctimas de violencia se ha encontrado una

variedad de sntomas:
Depresin, ansiedad, trastorno del sueo, trastorno por
estrs postraumtico, trastornos de la conducta
alimentaria, intento de suicidio, abuso de alcohol,
drogas y psicofrmacos. As como miedo, aislamiento
social, baja autoestima, irritabilidad, labilidad
emocional, dificultades para concentrarse, rabia,
algunas dirigen su rabia hacia s mismas (suicidio,
automutilacin, maltrato a los hijos), falta de
asertividad, prdida de seguridad, sensacin de
indefensin (sentimiento de falta de poder y falta de
esperanza), percepcin de vulnerabilidad, sentimiento
de responsabilidad y culpabilidad por el incidente
traumtico. (Cantn y Corts, 1997, Calvi (2005) y
Ministerio de Sanidad y Consumo, 2007)

Se ha reportado efectos diferenciados en funcin de

la etapa de desarrollo, se plantea "respecto a la
edad, los nios muy pequeos (en la etapa de
preescolar), al contar con un repertorio limitado de
recursos psicolgicos, pueden mostrar estrategias de
negacin de lo ocurrido. En los nios un poco
mayores (en la etapa escolar) son ms frecuentes
los sentimientos de culpa y de vergenza ante el
suceso" Echebura y De Corral (2006)

LA PERSPECTIVA PSICOJURDICA
DEL DAO PSQUICO

 El bien jurdico protegido es la integridad

personal, que implica salvaguardar la totalidad
de la persona en sus aspectos fsicos,
fisiolgicos, psicolgicos, sexuales, relacionales,
morales y sociales, nos veremos en la necesidad
de aplicar estas nociones jurdicas a la salud
mental.
Arteaga Medina (2005), ello nos coloca frente al
dao psicolgico, que se presenta como el
detrimento, el perjuicio y el menoscabo a la
salud mental a consecuencia de un
comportamiento ilcito, por lo tanto, es una
ofensa que se puede imputar objetivamente a la
accin, segn los criterios de la causalidad
adecuada.

Respecto al tiempo de aparicin y perodo

sintomtico para que el dao en la esfera psquica
se considere jurdicamente consolidado

LA VALORACIN DEL DAO PSQUICO

COMO MEDIR EL DAO PSIQUICO?

Para fines de este protocolo definimos el dao

psquico como
la afectacin y/o alteracin de algunas de las
funciones mentales o capacidades de la persona,
producida por un hecho o un conjunto de situaciones
de violencia, que determina un menoscabo temporal
o permanente, reversible o irreversible del
funcionamiento integral previo
(Comisin de trabajo IML/CAPS/MR/PUCP 2008).

1 Afectacin y/o alteracin de algunas de las funciones

mentales o capacidades de la persona que puede
presentarse de dos maneras: como un cuadro
psicopatolgico codificable internacionalmente (CIE-10) o
como un menoscabo del funcionamiento integral de la
persona expresado en un sndrome difuso.
2 Condicin nueva en el sujeto o incrementa una discapacidad
anterior
3 Causa una limitacin o disminucin del funcionamiento
biopsicosocial
4 Existencia de un nexo causal con un evento violento que es
experimentado como traumtico
5 Puede ser reversible y temporal o crnico y permanente
6 Menoscaba el funcionamiento integral previo al evento
violento
7 Puede ocacionar una alteracin del proyecto de vida

INDICADORES DE DAO PSIQUICO

1.

Sntomas depresivos

2.

Insomnio
Hipersomnia
Animo depresivo
Apata
Anhedonia
Ideacin suicida
Resentimiento y/o venganza
Descuido del arreglo
personal
Llanto espontneo
Labilidad afectiva
Cansancio y/o fatiga
Alteracin del apetito y/o
Prdida de peso
Problemas psicosomticos

Sntomas ansiosos
Dificultades de la
atencin concentracin
Ansiedad
Temor a estar solo
Crisis de Angustia
situacionales
Fobias
Irritabilidad
Poca tolerancia a la
frustracin
Temores y miedos.
Pesadillas recurrentes
Terrores nocturnos
Sntomas
neurovegetativos

3. Secuelas Post- Trauma

Amnesia
Flashbacks
Evitacin de pensamientos,
sentimientos o situaciones
asociadas al evento violento
Intrusin de pensamientos,
sentimientos asociadas al
evento violento
Sntomas disociativos
Hiperactivacin
Alteraciones de la percepcin
Descontrol psicomotriz
Rumiacin de pensamientos
Embotamiento y/o desapego
emocional

4. Relaciones Interpersonales,
sociales y/o laborales
Pobre o ausente contacto visual
Disminucin del rendimiento
acadmico, laboral y/o domstico
Desadaptacin familiar
Sumisin
Prdida de confianza hacia
personas cercanas
Suspicacia
Temor, desagrado y/o rechazo al
contacto fsico
Aislamiento y/o retraimiento
Oposicionismo desafiante
Dificultades para establecer
vnculos con pares y/o pareja

5. Impulsividad
Inhibicin Sexual
Conducta suicida
Conductas heteroagresivas
Conductas auto agresivas
Conducta antisocial
Inters o preocupacin excesiva
por temas sexuales
Comportamiento sexual
inadecuado
Respuesta impulsiva
Restriccin Alimentaria
Atracones
Provocacin del vmito
Conductas adictivas secundarias
Exposicin a situaciones de riesgo

6. Agencia personal y Propsito de

Vida
Desesperanza hacia el futuro
Dificultades en el logro de metas
Prdida del sentido de la vida
Prdida o disminucin de la
capacidad de auto eficacia
Desvalorizacin de s mismo
Sentimientos de culpa y castigo
Por ver si se incluye
Disfunciones Sexuales

ESTANDARIZACION

AUSENTE

LEVE

MODERADO

GRAVE

SEVERO

GRADO DE DAO PSICOLOGICO

Objetivo 2: Validar la Gua de Valoracin de dao psicolgico en personas vctimas de violencia

Mayo
2.1 Diseo metodolgico para
la validacin de la Gua

2.1.1 Formulacin de documento

con el diseo metodolgico

2.1.2 Preparacin de los

mdulos de capacitacin de la
Gua
2.1.3 Taller Nacional de
Capacitacin al equipo a los
expertos: Lima y provincias
2.2 Validacin del protocolo a
nivel nacional
2.3. Procesamiento de la
informacin
2.4 Elaboracin de versin
final de la Gua
2.5 Presentacin y
oficializacin de la Gua[1]:
Seminario Internacional con
expositores y expertos
internacionales

Junio

Julio

Agosto

Sept.

Oct.

Nov.

Dic.

Ene.

XX
X

VALIDACION DEL PROTOCOLO A NIVEL

NACIONAL

Universidad Nacional Mayor San Marcos

Vicerrectorado de Investigacin

CONSTRUCCION DEL SOFTWARE

PROPUESTA DE MODIFICACION
DEL CODIGO PENAL

No es posible emplear los mismos parmetros

para valorar el dao psquico en los adultos y
en los nios, nias y adolescentes

Los sntomas de los nios son

diferentes a los de los adultos

DAO A UNA ESTRUCTURA EN

DESARROLLO

Vulnerabilidad y Resiliencia

La Resignificacin

ELABORACION DE LA GUIA DE
EVALUACION DEL DAO PSIQUICO EN NIOS,
NIAS Y ADOLESCENTES

Para crear la violencia, bastan dos personas,

para terminar con ella
se necesita a todos