Sangrado Uterino

Anormal
Dr. Pablo Lozano
Postgrado de Medicina
Familiar y Comunitaria

Introduccin
El AUB ocurre en un 9 a 14% de
mujeres entre la menarquia y la
menopausia
Alteraciones de la fisiologa normal,
cambios anatmicos en el
endometrio o el cncer endometrial
pueden producir AUB
Los terminologa inconsistente a
dificultado un acercamiento correcto
a la evaluacin y manejo de esta

Ciclo
menstrual

Clasificacin
Amenorrea

Anovulatori
o

Oligomenorrea
Metrorragia
Sangrado
uterino
disfuncional

AUB
Ovulatori
o

Menorragia

Clasificacin de la FIGO

Caractersticas

Anovulatorio
Periodos irregulares o
infrecuentes
Deficiencia progestgena/estado
estrognico dominante
Flujo varia desde ausente o
mnimo a excesivo
14% desarrollan cncer o
hiperplasia

Caractersticas

Ovulatorio
Periodos regulares (Cada 24 a
35 das) con sangrado excesivo
o que dura ms de ocho das
Menos del 1% desarrollan
cncer o hiperplasia si no tienen
ms de un factor de riesgo para
cncer endometrial

Diagnstico diferencial

Anovulatorio
Adolescencia
Diabetes mellitus mal
controlada
Desordenes
alimentarios
Hiper o hipotiroidismo
Hiperprolactinemia
Reacciones
medicamentosas

Antiepilepticos
Antipsicticos

Perimenopausia
Sndrome de ovario
poliquistico

Diagnstico diferencial

Ovulatorio
Discrasias sanguneas
Deficiencia de factores
Leucemia
Desordenes
plaquetarios
Enfermedad de von
Willebrand

Hipotiroidismo
Enfermedad heptica
avanzada

Lesiones estructurales
Plipos
Miomas

Factores de riesgo para cncer

endometrial
Adolescente con obesidad que tiene dos a tres
aos de sangrado anovulatorio
Mujer menor a 35 aos con uno o ms de los
siguientes: anovulacin crnica, diabetes,
menarquia temprana, historia familiar de cncer
de colon/mama/ovario/endometrio, infertilidad,
nuliparidad, obesidad y uso de tamoxifeno.
Mujer mayor de 35 aos con sospecha de
sangrado anovulatorio
Mujer con sangrado que no responde a la
terapia mdica

Evaluacin y tratamiento
Anovulaci
n

Obtener historia clnica

y realizar el examen
fsico:
Enfermedades sistmicas,
reacciones a medicamentos,
SOP, y patologa cervical o
vaginal

Test de embarazo,
medir niveles de TSH y
prolactina

Evaluacin y tratamiento
Anovulatori
o

Mujer < 35
aos sin
factores de
riesgo
Tratar con
anticonceptivos
orales o progestina
cclica

Mujer < 35 aos

con anovulacin
recurrente y/o
otros riesgos

Mujer > 35
aos con
sospecha de
anovulacin

Biopsia
endometria
l

Tratar con anticonceptivos

orales o progestina cclica

Evaluacin y
tratamiento

Si persiste sangrado
irregular o excesivo
realizar biopsia endometrial
Si la biopsia es normal, realizar
ultrasonografa TV para
descartar anormalidad
estructural
Si la etiologa no es
clara referir para
histeroscopia

Biopsia
endometri
al

Endometri
o normal

Hiperplasia
sin atipia

Tratar con progestina

cclica O megestrol
diario O DIU con
levonorgestrel
Repetir biopsia en 3 a 6
meses
Referir si la hiperplasia
persiste

Evaluacin y
tratamiento
Hiperplasia con
atipia O
adenocarcinom
a
Referir al
gineclogo
y onclogo

Hiperplasia endometrial

Sndrome de ovario
poliqustico

Ovulatori
o
Obtener historia clnica y
examen fsico para descartar
enfermedades sistmicas o
tero aumentado de tamao
Prueba de embarazo,
TSH, BH completa

Tamizaje para posibles

discrasias sanguneas

Evaluacin y
tratamiento

Evaluacin y tratamiento
Positivo para
discrasias
sanguneas
Evaluar en
colaboracin con
hematlogo
Tratar si
esta
indicado

Factores de riesgo
Historia familiar de discrasias
Menstruaciones que duran 7
das o ms, excesivas o que
deteriora las actividades
Historia de tto de anemia
Historia de sangrado excesivo
con extraccin dental, parto
aborto o ciruga
Dos o mas de los siguientes:
equimosis , epistaxis, sangrado
de encas que se presenten 1 a
2 veces al mes

Evaluacin y
tratamiento

Negativo para
discrasias

Estudios de imagen
para descartar
anormalidades
anatmicas

Mioma
submucoso

Plipo
endometri
al

Referir para
miomectom
ao
embolizacin

Referir
para
polipectom
ia

Si hay alto riesgo de

cncer endometrial
realizar biopsia

Resultados
de imagen
normales

Evaluacin y
tratamiento

Resultados de
imagen
normales

Tratar con progestina

cclica O
DIU con levonorgestrel O
Probar con AINEs O
cido tramexnico
Si el sangrado excesivo no cede con un curso de 3 a
6 meses de tratamiento considerar la biopsia
endometrial o referir para posible histeroscopia,
ablacin endometrial o histerectoma

Leiomiomatosis uterina

Tratamiento farmacolgico del AUB

Sangrado anovulatorio
Medicacin

Dosis

Cost
o

Comentarios

Anticonceptiv
os
hormonales
combinados

35 mcg de
etinil-estradiol
monofsico o
bifsico

9a
92
USD

Contraindicaciones: fumadora >

35 aos, historia o alto riesgo de
TVP o TEP, mltiples factores de
riesgo para CVD, historia de Ca
de mama, y cirrosis o Ca
heptico

13
USD

No provee contracepcin
Precaucin en pacientes con
disfuncin heptica severa

Acetato de
10 mg por da
medroxiproge por 10 a 14 das
s-terona
al mes

Tratamiento farmacolgico del AUB

Hiperplasia sin atpia
Medicacin

Dosis

Cost
o

Comentarios

Acetato de
10 mg por da
medroxiproge por 10 a 14 das
s-terona
al mes

13
USD

No provee contracepcin
Precaucin en pacientes con
disfuncin heptica severa

Megestrol

40 mg por da

25
USD

IDEM

DIU liberador Libera 20 mcg

de
cada 24 horas
levonorgestre
l

562
USD

96% de tasa de regresin

Contracepcin por 5 aos
Puede causar sangrado irregular
o amenorrea
Contraindicaciones incluyen Ca
de mama, anormalidad uterina
con deformidad de la cavidad,
infeccin cervical o plvica
agudas, y hepatopata avanzada
o cirrosis

Tratamiento farmacolgico del AUB

Sangrado Ovulatorio
Medicacin

Dosis

Cost
o

Comentarios

DIU liberador Libera 20 mcg

de
cada 24 horas
levonorgestre
l

562
USD

IDEM

Acetato de
10 mg por da
medroxiproge por 21 das al
s-terona
mes

16
USD

Efectivo a corto plazo para

disminuir el sangrado.
No es bien tolerado a largo
plazo

Ibuprofeno
Naproxeno
cido
mefenmico

4
USD
4
USD
429
USD

Iniciar el primer da de la
menstruacin y continuar 5 das
o hasta el cese
Ayuda con la dismenorrea
Precaucin en pacientes con
riesgo GI

600 a 1.200 mg
da
550 a 1.100 mg
da
1.500 mg por
da, 5 das por
mes

Protocolos teraputicos
METRORRAGIA DISFUNCIONAL
Codificacin CIE 10
N93.9 hemorragia vaginal y uterina
anormal, no especificada

Puntos clave
Adolescentes con sangrado vaginal
excesivo deben ser evaluadas por
discrasias sanguneas, tales como la
enf. de Von Willebrand (Grado C)
La sonohisterografa es ms sensible
y especfica para la deteccin de
anormalidades endometriales el la
ultrasonografa transvaginal (Grado
C)

Puntos clave
El DIU liberador de levonorgestrel es
un tratamiento efectivo para la
menorragia, con un score de
satisfaccin similar a la ablacin
endometrial e histerectoma (Grado
A)
Los AINEs son efectivos en reducir el
sangrado intenso. No hay evidencia
que sean ms efectivos que otros
tratamientos (Grado B)

Referencias
1. Sweet M, Schmidt-Dalton T, Weiss P. Evaluation and
Management of Abnormal Uterine Bleeding in
Premenopausal Women. Am Fam Physician.
2012;85(1):35-43.
2. Munro M, Critchley H, Fraser I. The FIGO classification of
causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive
years. Fertil Steril 2011;95(7):2204-2208.
3. Goodman A. Barbieri R. Initial approach to the
premenopausal woman with abnormal uterine bleeding.
UpToDate 19,3. Sep 2011.
4. Goodman A. Barbieri R. Terminology and evaluation of
abnormal uterine bleeding in premenopausal women.
UpToDate 19,3. Sep 2011