Endometriosis

y
Adenomiosis

Dr. Guillermo L. Carpio Pertierra.

Ginecología-Obstetricia-Reproducción Humana.
 Concepto

La endometriosis es la implantación y
funcionamiento de focos ectópicos de
tejido endometrial.
 Epidemiología

• Afecta del 7-10% de la población general

femenina.
• Las principales causas de consulta son:
*Infertilidad (38%)
*Dolor pélvico crónico (71-87%)
*Dispareunia (23%)
 Epidemiología
• Alto riesgo en mujeres asiáticas y caucásicas.
• La raza blanca tiene el doble de riesgo de
padecer la enfermedad que la raza negra.
• Medio socioeconómico alto.
• Mujeres que postergan su maternidad.
• Mayor en mujeres con menarca temprana.
• Paciente con antecedentes de dismenorrea.
• El ejercicio disminuye el riesgo.
Un 38% de las mujeres con
infertilidad padecen esta
enfermedad.
 Genética

• El riesgo de endometriosis es 8 veces

mayor en mujeres con madres o
hermanas afectadas.

• Si existen antecedentes familiares la

presentación de la enfermedad es más
precoz y más agresiva.
 Etiología
Teorías de la Endometriosis
•Teoría de la Menstruación Retrógrada: Regurgitación
de sangre menstrual hacia cavidad peritoneal por la
menstruación.

•Teoría de la Metaplasia Celómica: El endometrio

aparece como transformaciones patológicas en el
epitelio germinativo y el peritoneo pélvico inducidos
por estímulos inflamatorios o endócrino.

•Teoría de la Diseminación Hematógena.

•Teoría de la Diseminación Linfática. Sampson, 1927

SITIOS DE IMPLANTACION
• Ovarios.
• Trompas de Falopio.
• Ligamentos Utero-Sacros.
• Fondo de saco posterior.
• La hoja posterior del ligamento ancho.
• Peritoneo.
• Asas intestinales.
• Recto.
• Vejiga.
 Fisiopatología

a) Aspectos Hormonales

b) Aspectos inmunológicos
 Fisiopatología
Aspectos Hormonales
• La sintomatología aumenta en el momento de la
ovulación o durante la menstruación y sufren atrofia
después de la menopausia o con tratamiento de
supresión ovárica.

• La mayoría de los implantes parecen depender de

esteroides ováricos para su crecimiento y
mantenimiento.

• Los ovarios son los más afectados.

 Fisiopatología
Aspectos Inmunológicos
• Alteración inmunológica fue sugerida por
Startseva en 1980, probado por Dnowsky en
1980-1989.

• Disminución en el reconocimiento y en la
intensidad de la respuesta inmune contra los
antígenos endometriales autólogos en
pacientes con endometriosis.
 Fisiopatología
Aspectos Inmunológicos
• Los monocitos estimulan el crecimiento en vivo
del endometrio.

• Las células NK tienen disminución en la función.

• Resistencia a la destrucción celular mediadas

por células citotóxicas en pacientes con
endometriosis.
 Fisiopatología
Aspectos Inmunológicos

• Se implanta como quiste microscópico, que

puedes ser intramesotelial o submesotelial.

• Con la liberación hormonal aumenta la

vascularidad, la actividad glandular y la
descamación lo que incrementa el tamaño del
quiste.
 Endometriosis
Tipos de lesiones
• Lesiones primarias:
– Son de apariencia rojiza al examen laparoscópico.
– Las pápulas y la vesículas crecen y se acumula más
material hemorrágico en el interior del quiste y las
paredes se adelgazan de manera progresiva.
– Inflamación y fibrosis.

• Endometriosis avanzada:
– Los focos endometriósicos cambian de color
tornándose violáceos.
 Endometriosis
Tipos de lesiones
• Lesiones añejas. (Endometriosis cicatrizal)

– A medida que aumenta la fibrosis menor es la

respuesta a las hormonas.
– Los cambios inflamatorios y fibróticos, se hacen
más prominentes y conducen a áreas
blanquecinas carentes de estroma y con
mínimo contenido de glándulas endometriales.
 Endometriosis
Fases de la Endometriosis

Los implantes iniciales de color rojizo son

metabólicamente más activos que aquellas

lesiones viejas de color ocre y con extensa

fibrosis.
 Endometriosis
Causales de Infertilidad
• Factor Tubárico:
– Presencia de adherencias peritubáricas que
obstruyen la continuidad de las mismas.
• Factor Inmunológico:
– Hay factores que median la infertilidad en las
pacientes:
• Macrófagos.
• Prostaglandinas – Tromboxano A2.
• Linfocinas .
 Endometriosis
Endometriosis y Menopausia
• Al cesar la función ovárica las lesiones
endometriales involucionan.

• Factores que fomentan la persistencia de la

endometriosis en la menopausia:
– La terapia de reemplazo hormonal.
– La obesidad.
 Clasificación ASRM
American Society for Reproductive
Medicine.
• Revisa la presencia y tamaño de implantes
endometriósicos en:
– Peritoneo.
– Ovarios.
– Trompas.
– Fondo de saco de Douglas.

• 4 tipos principalmente:
– Mínimo (1-5 datos)
– Leve (6-15)
– Moderado (16-40)
– Severo (>40)
 Endometriosis
Clasificación Quirúrgica

• Peritoneo
Implantes superficiales 1-3 cm
• OD
Superficial <1cm
Adherencias tenues <1/3

ASRM Revised 1996 [Fertility and Sterility 1996;67(5):819-820]

 Endometriosis
Clasificación Quirúrgica
• Peritoneo
Implantes profundos >3 cm
• OD
Implantes superficiales <1cm
Adherencias tenues <1/3
• OI
Implantes superficiales <1cm
ASRM Revised 1996 [Fertility and Sterility 1996;67(5):819-820]
 Endometriosis
Clasificación Quirúrgica
• Peritoneo
Implantes profundos >3 cm
• Fondo de saco
Obliteración parcial
• OI
Implantes profundos 1-3 cm
ASRM Revised 1996 [Fertility and Sterility 1996;67(5):819-820]
 Endometriosis
Clasificación Quirúrgica
• Peritoneo
Implantes superficial>3 cm
• Trompa derecha
Adherencias tenues<1/3
• OD
Adherencias tenues <1/3
• OI
Implantes profundos<1cm
Adherencia densas <1/3
ASRM Revised 1996 [Fertility and Sterility 1996;67(5):819-820]
 Endometriosis
Clasificación Quirúrgica
• Peritoneo
Implantes superficiales>3 cm
• OI
Implantes profundos 1-3cm
Adherencias densas <1/3
• Trompa izquierda
Adherencias densas <1/3
ASRM Revised 1996 [Fertility and Sterility 1996;67(5):819-820]
 Endometriosis
Clasificación Quirúrgica
• Peritoneo
Implantes profundos >3cm
• Fondo de saco
Completa obliteración
• OD
Implantes profundos 1-3cm
Adherencias densas <1/3
• OI
Implantes profundos 1-3 cm ASRM Revised 1996
[Fertility and Sterility 1996;67(5):
Adherencias densas >2/3 819-820]
 Endometriosis
Manifestaciones Clínicas
• Puede cursar asintomática.
• Iniciar con curso insidioso.
• Manifestaciones típicas:
– Dismenorrea.
– Dolor pélvico crónico.
– Dispareunia.
– Nodularidad en ligamentos útero-sacros.
– Masa anexial.
– Simplemente infertilidad primaria sin causa aparente.
 Endometriosis
Manifestaciones Clínicas
Otros signos derivados de la extensión y gravedad de
la endometriosis:
– Dispareunia.
– Dismenorrea progresiva.
– Sangrado intermenstrual.
– Urgencia urinaria.
– Sangrado rectal.
– Hematuria y disuria.
 Endometriosis Semiología
• Dolor:
– Se encuentra en 75% de las pacientes y
progresa con la enfermedad.
– Es más intenso antes y durante el periodo
menstrual o al momento de la ovulación
• Dismenorrea:
– Referida a nivel del recto y en la región
sacrococcigea en los casos que comprenda
la cara posterior del útero.
• Dolor pélvico crónico.
• Dispareunia.
 Endometriosis Diagnóstico

• Se sospecha clínicamente.
• Se realizan toma de marcadores (CA 125).
• Laparoscopia o laparotomia. (Toma de biopsia)
• A la Exploración Física:
– Nodularidad y engrosamiento de los
ligamentos úterosacros.
– Retroversión y fijación uterina.
– Palpación dolorosa de los anexos y masa
anexial dolorosa.
• El diagnóstico siempre será histopatológico.
 Endometriosis
Indicaciones de Laparoscopía

• Dolor pélvico con una duración mayor de 6

meses.
• Infertilidad.
• Engrosamiento de los ligamentos utero-sacros.
• Obliterción del fondo de saco.
• Dolor a la palpación anexial o masa anexial.
• La laparoscopía es el “Standard de Oro”
 Endometriosis
Gabinete

• Ultrasonido:

– Paciente con sospecha clínica de

endometriosis.
– Sospecha de masa pélvica. (Quístes
endometriósicos)
 Endometriosis
Biopsia.

• Se considera método diagnóstico de primera

línea en el estudio de la endometriosis.
• Se realiza biopsia de implantes peritoneales
de rutina con el fin de confirmar el diagnóstico.
• Es recomendable tomar la biopsia en caso de
sospecha de malignidad.
 Endometriosis
Tratamiento
Objetivos:

1. Alivio del dolor.

2. Resolución de los depósitos de endometriosis.
3. Restauración de la fertilidad. (Adherenciolisis)
4. Evitar una futura obstrucción intestinal.
 Endometriosis
Tratamiento Médico.
• Pretenden crear un estado de pseudoembarazo,
pseudomenopausia o anovulación crónica que
produce atrofia endometrial.
• Es efectivo en el alivio de los síntomas.
• Recurrencia es del 5-18% al año, y 40.3% a los 5
años.
• El tratamiento se inicia después de la laparoscopia y
se continua durante 4 meses.
 Endometriosis
Efectos Adversos del Tratamiento
Médico.
• Sequedad vaginal.
• Depresión.
• Acné y piel grasosa.
• Hirsutismo.
• Edema de tobillos.
• Cambios de ánimo.
• Cefalea.
• Cambios en la voz.
• Bochornos.
 Endometriosis
Progestágenos

• Actúan suprimiendo la función ovárica y

de la hipófisis anterior provocando atrofia
endometrial.

• El más estudiado es el acetato de

medroxiprogesterona (MPA).
 Endometriosis
Progestágenos
1. Medroxiprogesterona 30-50 mg/dia

2. Medroxiprogesterona de depósito IM cada 3

meses por 1 año.

A diferencia del Danazol produce menos efectos

colaterales.
 Endometriosis
Danazol
• 200mg cada 12h.

• Es un derivado isoxanol de la 17 alfa-etinil

testosterona.

• No se conoce del todo su acción.

• Vida Media 4.5 horas.

 Endometriosis
Danazol
• Se administra en tabletas de 200mg una cada 8
horas.
• Tiene 4.9% de fallas en el tratamiento.
• Mejoría en dismenorrea, dolor pélvico y
sensibilidad pélvica, en un 96%.
• Efectos adversos (90%):
– Aumento de peso. Retención de líquidos.
– Vaginitis atrófica. Acné.
– Bochornos.
– Labilidad emocional.
 Endometriosis
Análogos de GnRH
• Leuprolide, Nafarelina, Triptorelina, Goserelina.
• Disminuye la secreción de FSH y LH .
• Suprimen la menstruación y provocan
anovulación a partir del tercer mes de
tratamiento.
• Se administran vía nasal o subcutánea o como
depósito de aplicación mensual.
• No administrar mas de 4 meses ante riesgo de
osteoporosis.
 Endometriosis
Terapia <<addback>>

• Consiste en combinar varios agentes con

el a-GnRH eliminando los efectos
producidos por el hipoestrogenismo.

• Ejemplo:
– Uso de estrógenos locales.
– Veralipride.
 Endometriosis
Manejo Quirúrgico

• Toma de “Ventanas Peritoneales” (Biopsia)

• Destrucción de las lesiones.
– Coagulación: Mediante electrocirugía.
– Vaporización: Mediante laser.
• Después de la operación se han reportado 65%
de embarazo.
Adenomiosis
 Adenomiosis Uterina
• Antiguamente llamada endometriosis interna.
• Se caracteriza por la presencia de islotes
endometriales (glándulas sin estroma) en el
espesor del miometrio.
• Se debe a crecimiento del endometrio en
profundidad.
• Normalmente la unión endometrio-miometrio es
irregular y carente de una muscular de la mucosa.
• Generalmente se trata de endometrio basal.
 Adenomiosis
Aspecto Macroscópico

• Macroscópicamente los islotes se

presentan como áreas ligeramente

deprimidas, rosado amarillentas o pardas.

• Pequeños quistes con líquido pardo.

• El miometrio aparece hipertrófico.

 Adenomiosis
Aspecto Macroscópico.
• El cuerpo uterino es globoso y grande.
• La pared se encuentra engrosada; más
frecuentemente se trata de la pared posterior y
de los cuernos.
• La lesión en conjunto es mal delimitada.
• El útero se percibe chicloso a la palpación.
• Rara vez consiste en un nódulo bien delimitado,
con islotes de endometrio y tejido muscular liso
desordenado (adenomioma).
 Adenomiosis
Sintomatología

• Dismenorrea severa.
• Hiper-polimenorrea.
• Lumbalgia.
• Anemia secundaria a dichos sangrados
menstruales abundantes.
• Debilidad.
• Mareo.
 Adenomiosis
Tratamiento Médico.

• Terapia anticonceptiva.

• Analogos de GnRH.

• DIU impregnado con anticonceptivo.

• AINES.

• Hierro y folatos.
 Adenomiosis
Tratamiento Quirúrgico.

Histerectomía Total Abdominal con

conservación de anexos.