Fisiopatologa de la Diarrea

2004

Dr. Manuel Alvarez Lobos

Departamento de Gastroenterologa
Escuela de Medicina
Pontificia universidad Catlica de Chile

Fisiopatologa de la diarrea
Definicin objetiva:
Deposicin > 200 gr /24 h (>10g/kg/24h)

Definicin Clnica
Deposiciones de consistencia disminuida
Aumento de la frecuencia (generalmente 3 veces/da)
Puede asociarse a evidencias de lesin estructural
intestinal (sangre, pus, dolor abdominal constante)

Fisiologa hidrosalina intestinal

Segmento

Agua
(ml/24h)

Na+

K+
Cl(mmol/24h)

Duodeno

8000-10000

800

100

700

Colon (ciego)

1500

200

10

100

Deposicin

100

Osmolalidad deposiciones recto-anal =

osmolalidad plasmtica =
290.

Gap osmtico fecal

Definicin: Diferencia de osmolalidad en la
deposicin entre el terico (290) y el real (medido
en la deposicin)
290 - 2 (Na+ + K+) fecal.
Normal < 100
(Usualmente es < 50)

Fisiopatologa de la diarrea: Clasificacin

Alteracin de la absorcin ()
Osmtica
Alteracin de la secrecin ()
Secretora
Alteracin de la motilidad ( o )
Inflamacin de la mucosa intestinal
Inflamatoria

Fisiopatologa de la diarrea osmtica

Presencia luminal de sustancias osmticas (malabsortivas).
Salida de agua hacia el lumen, desde intra y extracelular
Disminuye la osmolaridad intraluminal.
Diluye los iones inorgnicos en el lumen (Na+ y K+).
GAP osmtico fecal : 290 - 2

Aumentado > 100

(Na+ + K+)

fecal

(Na fecal < 60)

Fisiopatologa de la diarrea osmtica:

causas
Exgenos
Laxantes (Mg+2, lactulosa, PEG)
Anticidos (Mg+2 )
Alimentos (sorbitol, manitol, etc)
Medicamentos (colchicina, colestiramina, neomicina)
Endgenos
Enfermedades malabsortivas (congnitas o adquiridas)
HIDRATOS DE CARBONO (osmoles activos)

Ayuno : cede la diarrea

Diarreas acuosas (lientericas o esteatorreicas)

Fisiopatologa de la diarrea secretora:

Mecanismos de secrecin I.
Estmulo secretor al enterocito (secretagogo)
Luminal (enterotoxina)
Local
Sistmica

AMPc intracelular del enterocito

Abertura de canales de cloro
Secrecin de H20 hacia el lumen

Inhibicin de la absorcin.

Fisiopatologa de la diarrea secretora:

Mecanismos de secrecin.
NaCl
Vellosidad

Agonistas de la
secrecin

CL
HCO3-

Cripta

NaCl

CLHCO3-

AMPc

ENTEROCITO
VELLOSIDADES

Fisiopatologa de la diarrea secretora:

Mecanismos de secrecin II.
Estmulo a las celulas enterocromafines
Quimiosensibles
Mecanosensibles

Secrecin de sustancias neuroendocrinas.

Secrecin

Hormonas

Clula
Enterocromafin

Sistema
Nervioso
Entrico

Abertura de
canales de Cl
GMPc
Ca+2

Enterocito

Fisiopatologa de la diarrea secretora:

GAP osmtico fecal
(Ausencia de sustancias osmticas luminales)
(Sin dilucin de iones inorgnicos)
290 - 2 (Na+ + K+) < 50

(Na fecal >90)

Ayuno : No cede la diarrea *

Diarreas acuosas
*: Excepcin es que el secretagogo se est ingiriendo

Fisiopatologa de la diarrea secretora:

causas segn mecanismo fisiopatolgico
Mediados por AMP cclico (la mayora)

Enterotoxinas bacterianas
cidos orgnicos (OH)
Prostaglandinas
Medicamentos
VIP

Mediado por sustancias neuroendocrinas

Serotonina, glucagn, secretina, CCK, laxantes, etc.

Desconocidos
Adenoma velloso, medicamentos, etc

Fisiopatologa de la diarrea secretora:

causas segn el tipo de agente clnico
Exogenas

Laxantes (fenolftalenas, antraquinonas, etc)

Medicamentos (Diurticos, colinrgicos,etc)
Toxicos (Arsnico, OH, mariscos, caf, hongos)
Toxinas ingeridas (staphylococcus aureus, etc)
Alergia intestinal sin inflamacin

Endgenas
Enterotoxinas bacterianas (V cholerae, E Coli )
Laxantes endgenos (acidos-hidroxilados)
Tumores productores de hormonas

Fisiopatologa de la diarrea: inflamatoria

Dao del enterocito e inflamacin asociada de grado
variable.
Infecciosa es un buen ejemplo
Colonizacin y adherencia.
Invasin o entrega de citotoxinas.

Respuesta inflamatoria
Clular
Humoral
Fagoctica

Fisiopatologa de la diarrea inflamatoria

secrecin intestinal
motilidad.
Dao al epitelio (enterocitos)
disacaridasas, proteasas, transportadores
Alteracin de la permeabilidad: exudacin desde vasos.
Atrofia vellositaria-cel. inmaduras e hiperplasia criptas

Efectos locales y sistmicos

Diarrea acuosa secretora-D disentrica

Fisiopatologa de la diarrea inflamatoria:

causas
Infecciosas
Invasoras (bacterias, virus, parasitos)
Produccin de citotoxinas (bacterias)

inflamatorias (autoinmunes)
Txicas
Vasculares
Idiopticas

Fisiopatologa de la diarrea: Dismotilidad

En toda diarrea por el H2O intraluminal hay
motilidad.
Evento nico y primario es menos frecuente.
Aumento de la motilidad tiempo
insuficiente para absorcin.
Mecanismos no estn dilucidados
Sistema Nervioso Entrico y extrnseco.
Sustancias neurohumorales
Musculatura lisa intestinal.

Fisiopatologa de la diarrea por dismotilidad

Sustancias neuroendocrinas
Oral

Caudal

Sustancia P
A Colina

>

Receptor
5-HT4

<

VIP
NO
PACAP

Serotonina

Catecolaminas
Acetil colina
Serotonina
Histamina
Opioides
Colecistoquinin
a
Motilina
Somatostatina
VIP
Sustancia P
xido ntrico

Fisiopatologa de la diarrea por dismotilidad

causas
Hipertiroidismo
Trastorno digestivo funcional (colon
irritable) tipo diarreico.
Diabetes mellitus
Carcinoide?
Otras disautonomas?