Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
could high
high viscosi
viscos
Why
Medios de contraste;
The kidney is unique
fisiologa y
Nefropata
composed
of tiny, int
inducida por contraste
Th
Th
me
me
th
tha
Po
Po
th
tha
vis
vis
flo
flo
Antecedentes
Durante el ao
Contraste
examinar
Efectos
ptimo en el rgano a
Excrecin
Contraste Yodado
Anillo
Varios
I
5
de lodo
Osmolaridad
Viscosidad
Propiedades hidroflicas
Propiedades lipoflicas
Carga elctrica
Toxicidad
6
El nefrn
Glomrulo
equilibrio hidroelectroltico
Regula osmolalidad
Regula equilibrio acido-base
Excrecin productos metablicos y sustancias de
desecho.
Regula la presin arterial
Gluconeogensis
Regula eritropoyesis
Regula vitamina D.
9
Osmolaridad
Responsable de algunos de los efectos
colaterales del medio de contraste
Sangre
300 mOsmol/Kg
CAO
CBO
400-800 mOsmol/Kg
CIO
300 mOsmol/Kg
10
Porqu el Rin?
20-25%
Porqu el Rin?
Tensin de oxgeno
5.0
3070
mmHg PO2
0.251.0
1030
mmHg PO2
13
Porqu el Rin?
Los mecanismos de
contracorriente y la hormona
antidiurtica aumentan la
concentracin urinaria
14
Porqu el Rin?
La reabsorcin y secrecin activa
potencian la concentracin de
productos de desecho
15
Reabsorcin
H2O
15%
5%
75%
5%
Concentracin/x50-x100
a travs de la nefrona
16
Porqu el Rin?
La retencin de ciertos
compuestos por las clulas
renales puede incrementar la
exposicin txica
17
Porqu el Rin?
Porqu el Rin?
La disminucin de volmen
sanguneo y la obstruccion urinaria
pueden incrementar la reabsorcin
de substancias txicas
19
Na+ - H2O
Na+ - H2O + MC
20
despus de una
inyeccin intravenosa
Efectos
de MC en el rin
NIC
Factores
Prevencin
de la NIC
21
Farmacocintica
(Inyeccin IV)
El Rin es la va
principal de eliminacin
2
horas
horas
24
<
horas
22
despus de una
inyeccin intravenosa
Efectos
de MC en el rin
NIC
Factores
Prevencin
de la NIC
23
RVR
Baja
TFG
Endotelina (vasoconstriccin)
Diuresis
Adenosina (vasoconstriccin)
Natriuresis
ON (vasodilatacin)
Enzimuria
Prostaciclina (vasodilatacin)
Cambios
(necrosis tubular)
24
Vasoconstriccin,
particularmente de la
mdula del rion, produciendo isquemia y
generacin de especies reactivas de
oxgeno (ROS)
Toxicidad
25
Uso
de vasodilatadores sistemicos
26
En general
MC
NIC
27
despus de una
inyeccin intravenosa
Efectos
de MC en el rin
NIC
Factores
Prevencin
de la NIC
28
Definicin (Arbitraria):
Disminucin
Incremento
Las
Efecto Citotxico
El
El
Dao Renal
Viscosidad
plasmtica
Resistencia en la
vasa recta
Perfusin sangunea
de la VR
Hipxia medular
Viscosidad
tubular renal
Obstruccin
tubular renal
Reabsorcin tubular
de lquido
+
TFG
Presin
Intersticial
Dao Tubular
31
Incidencia
Baja
En
32
en la creatinina srica en 24
horas; alcanza su peak 3-4 das
posterior a la administracin del medio de
contraste y vuelve a niveles normales
entre los 7 y 10 das
Baja en la depuracion de creatinina/TFG
Insuficiencia renal temporal no-oligurica
Proteinuria +/33
>
34
Mortalidad:
35
de MC en el rin
NIC
Factores
de riesgo en la nefropata de
contraste (NIC)
Prevencin
de la NIC
36
NIC
Factores de Riesgo:
Falla
Hipertensin
arterial
Deshidratacin vmitos previos al examen
Insuficiencia cardaca congestiva o ciruga cardaca
Edad > 60 aos
Administracin concomitante de drogas nefrotxicas (AINS)
Tipo de medio de contraste
Dosis del medio de contraste
Paraproteinemias, Gota, Mieloma mltiple
37
Embolias ateromatosas
Hipotensin
39
y urea
Frmula para la
Cockcroft-Gault
mL/min =
MDRD
mL/min/1.73 m2 = 170 (SCr)0.999 (age)0.176
(BUN)0.170 (Alb)0.318 (0.762 if female) (1.180 if black)
(140-age) (wt)
0.85 if female
72 SCr
Alb = serum albumin; BUN = blood urea nitrogen; CrCl = creatinine clearance (excretion per unit of time/SCr); C urea = urea clearance
(excretion per unit of time/SCr); GFR = glomerular filtration rate; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease study; SCr = serum creatinine.
Bolton et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(suppl 3):S4-S12. Levey et al. Ann Intern Med. 1999;
130:461-470; Cockcroft et al. Nephron. 1976;16:31-41.
40
Masc. Afro-Americano
Fem. Caucsica
Peso = 100 kg
D.Creat. esperada = 128 mL/min
Colec. orina de 24 hrs (2 L)
2000 mg Cr = 20 mg/kg
D. creat real = 93 mL/min
Peso = 50 kg
D.Creat. esperada = 82 mL/min
Colec. orina de 24 hrs (1 L)
700 mg Cr = 14 mg/kg
D. creat real = 33 mL/min
CG: 45 mL/min
MDRD: 48 mL/min/1.73 m2
41
COCKCROFT-GAULT
http://www.globalrph.com/crcl.htm
TFG
MDRD
http://www.kidney.org/professionals/KLS/grf.cfm
42
20
15
10
5.70
5
0
0.60
-IR-DM
-IR+DM
Rudnick et al 1995
+IR-DM
+IR+DM
43
Importancia de la dosis de
contraste y NIC
5 ml/MC/kg peso (max 300 ml)
Creat Srica (mg/dL)
NIC
es dosis dependiente.
NIC
Ejemplo:
5ml x 70 Kg = 150 ml de medio de contraste
2 SCr
Cigarro et al, American Journal of Medicine 1989;86:649-652
44
CAO
CBO
12
10
8
6
4
2
0
Talliercio et al 1991
Barrett et al 1992
Rudnick et al 1995
45
Viscosidad
10
Iodixanol
Iotrolan
8
7
Iohexol
6
Iopamidol
5
4
200
Iomeprol
300
400
500
600
Osmolality, mOsm/kg H20
Iopromide
700
800
46
Viscosidad
A 37C
A 37C
el MC es menos irritante
47
D im ers
Viscosity
Low
Osmolar CM
Viscosidad
M.C.baja
osmolaridad
Iodixanol (320 mg of Iodine /ml)
Dmeros
Plasma
Plasma
M o n o m ers
Monmeros
Plasma
Plasma
10 11
12
Viscosidad a 37 (mPa.sec.)
48
40
Iodixanol
Other
30
20
10
0
Nephric
Contrast
49
30
20
10
Acetylcysteine
Control
50
Contraste
# Pacientes
%NC
Iodixanol
24000
1.8
Ioxaglate
22300
0.9
Iohexol
6200
51
CARE
Grupo y Caracteristicas
Total de Pacientes
eFGR
Pacientes con DM
eFGR
Iopamidol
Iodixanol
204
210
49.3 11.6
50.2 13.0
78
92
47.1 12.4
47.5 13.4
P*
0.64
0.81
Solomon RJ, Natarajan MK, Doucet S, et al and the Investigators of the CARE study. The CARE (Cardiac Angiography in
REnally Impaired Patients) study: a randomized, double-blind trial fo contrast-induced nephropathy in high-risk patients.
Circulation 115:3189-3196. 2007
52
Estudio CARE
Incidencia de NIC en Pacientes Con Riesgo
P=0.39
4.4%
6.7%
Solomon RJ, Natarajan MK, Doucet S, et al and the Investigators of the CARE study. The CARE (Cardiac Angiography in REnally Impaired Patients)
study: a randomized, double-blind trial fo contrast-induced nephropathy in high-risk patients. Circulation 115:3189-3196. 2007
53
Estudio CARE
Incidencia de NIC en Pacientes Con Riesgo
P=0.43
9.8%
12.4%
Solomon RJ, Natarajan MK, Doucet S, et al and the Investigators of the CARE study. The CARE (Cardiac Angiography in REnally Impaired Patients)
study: a randomized, double-blind trial fo contrast-induced nephropathy in high-risk patients. Circulation 115:3189-3196. 2007
54
Estudio CARE
Incidencia de NIC en Pacientes Con Riesgo
P=0.15
10.0%
5.9%
Solomon RJ, Natarajan MK, Doucet S, et al and the Investigators of the CARE study. The CARE (Cardiac Angiography in REnally Impaired Patients)
study: a randomized, double-blind trial fo contrast-induced nephropathy in high-risk patients. Circulation 115:3189-3196. 2007
55
de MC en el Rin
MC
Factores
Prevencin
de la NIC
56
Prevencin de NIC
Identificar
Recomendaciones ACR
Para
De
Solo
58
Prevencin de NIC
Pacientes de alto riesgo, en los cuales la
inyeccin de MC es necesario
Dosis
Expansin
Dilisis
profilctica
Hemofiltracin
Manipulacin
profilctica
farmacolgica
59
Regula
Aumenta
Dilucin
la diursis
del MC
60
ruta de administracin
Oral
(bebidas isotonicas)
Cantidad
*Tipo
ptima ????
de solucin e.v.
salina 0.9
1 litro goteo lento antes y 1 litro goteo lento post inyeccin de medio de contraste e.v.
61
Hemodilisis del MC
Todo
No
No
62
Drogas Citoprotectoras
N Acetilcistena, NaHCO3
N-ACETILCISTEINA: CONTRARRESTA LAS ROS
Antioxidante
Vasodilatador
Uso
generalizado
Bajo
costo
Fcil
de administrar
Efectos
colaterales mnimos
63
Acetilcistena
Pacientes con insuficiencia renal [promedio CrS 2.4 mg/dl]
Acetilcistena (1200 mg) oralmente BID x 24 hrs antes y
continuado por 24 hrs despus de 75 ml IV MCBO
NIC
Acetilcistena
Hidratacin
+ Hidratacin
sola
2%
21%
64
El
10
65
MC aninicos
Evitar
Considerar
Considerar
contraste
66
MC de alta osmolalidad
Administrar
dosis altas de MC
Administrar
Henle
Repetir
67
REACCIONES ADVERSAS
68
1.
2.
69
Impredecibles:
Calor
Hipotensin severa
Dolor vascular
Perdida de conciencia
Hipervolemia
Convulsiones
Lesin endotelial
Edema Pulmonar
Dao a eritrocitos
Urticaria
Edema larngeo
Arritmia
Broncoespasmo
Parlisis y convulsiones
Reaccin anafilactodea
Dficit de coagulacin
Paro Cardaco
70
CLASIFICACION....
Leves (20%/4%):
Calor, Prurito, Urticaria, Nauseas, Vmitos,
Estornudos, Ansiedad, Tos, Disnea, Dolor en
sitio de inyeccin.
Moderadas (1%/0,25%):
Urticaria, Vmitos, Ansiedad, Broncoespasmo,
Hipotensin.
Severas (0,2/0,04%):
Reaccin anafilctica, Convulsiones, Edema
Pulmonar, Arritmias, Paro Cardaco.
71
Reaccin anafilactodea:
Reaccin rpidamente progresiva, prurito, urticaria,
mastocitos y basfilos
fibrinolisis, etc.
72
REACCIONES ANAFILACTOIDEAS
73
SITUACIONES A CONSIDERAR...
PROTOCOLO DE PREMEDICACION...
76
PROTOCOLO DE PREMEDICACION...
77
PROTOCOLO DE PREMEDICACION...
78
79
80
81
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
82
S
Cul es su presin?
NO
Alergias
S
A qu?
NO
Alergia a medicamentos
S
A cul?
NO
Asma
NO
Enfermedades cardacas
S
Cules?
NO
Diabetes
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Avandamet)
Cules?
(del rin)
83
Enfermedad de la Tiroides
NO
NO
Feocromocitoma
NO
Miastenia Gravis
NO
Lupus
NO
VIH-SIDA
NO
S
Cules?
Ha presentado alguna reaccin al medio de
contraste?
S
Cul?
NO
Mieloma Mltiple
NO
Observaciones (anote algn otro antecedente de salud, principalmente referido a cirugas previas y otras enfermedades que
usted haya padecido):___________________________________________
________________________________________________________________________________
84
Evaluacion Premedicacion
Firma paciente
SI
NO
Premedicacin:
Hidratacin :
Mdico que indica la premedicacin:
Firma:
85
Extravasacin
Sitio de Inyeccin
Inico/No Inico
Volumen
Enfermedad Vascular
Radioterapia
Enf Autoinmune
87
Extravasacin
Elevar
Hielo
extremidad afectada
local (15-60m)
Llamar
al mdico tratante
Observacin
Cirujano
por 2-4 h
plstico
88
Conclusin
Clases de Medio de Contraste
No
Que
Si
Si
No
AGENTE DE
CONTRASTE
DISEO DEL
ESTUDIO
POBLACION
ESTUDIADA
DEFINICION
DE NIC
TASA DE NIC
BARRET ET ALL
IODIXANOL 32
PROSPECTIVO,
DOBLE CIEGO,
RANDOMIZADO
153 (76/77)
AUMENTO DE
MAS 0.5 md/dL
IODIXANOL 2,6%
DE LA SCr
P =ns
2006
V/S
IOPAMIDOL 370
CARRARO ET ALL
1998
IODIXANOL 32
V/S
IOPROMIDE 300
KOLEHMAINEN AND
SOIVA
IODIXANOL 32
V/S
2003
IOBITRIDOL 350
ACTIVE TRIAL
IODIXANOL 32
MARZO 2008
V/S
IOMEPROL 400
NGUYEN ET ALL
JULIO 2008
IODIXANOL 32
V/S
IOPROMIDE 370
PROSPECTIVO,
DOBLE CIEGO,
RANDOMIZADO
PROSPECTIVO,
DOBLE CIEGO,
RANDOMIZADO
PROSPECTIVO,
DOBLE CIEGO,
RANDOMIZADO
PROSPECTIVO,
DOBLE CIEGO,
RANDOMIZADO
IOPAMIDOL 0%
IODIXANOL 3,1%
CON SCr>1,5 Y
<3,0
AUMENTO DE
MAS DE 50% DE
LA SCr
IOPROMIDE 0%
50 (25/25)
AUMENTO DE
MAS 0.5 md/dL
IODIXANOL 16%
CON FALLA
RENAL
148 (72/76)
CON SCR >1.5 Y
TFG<60
126 (65/61)
CON SCr >1.5 Y
TFG<60
DE LA SCr
P no informado
IOBITRIDOL 16%
P= ns
AUMENTO DE
MAS 0.5 md/dL
IODIXANOL 6,9%
DE LA SCr
P= 0,025
AUMENTO SCR
>0,5 Y 1.0
5ml/m DE TFG
IOMEPROL 0%
IODIXANOL 1,5 %
IOPROMIDE 4,9 %
P no informado
90
ASPELLIN
ET AL
AGENTE
DE
CONTRAST
E
IODIXANOL
320
2003
V/S
NEPHRIC
IOHEXOL
350
SOLOMON
ET AL
IODIXANOL
320
2007
CARE
V/S
IOPAMIDOL
370
DISEO
DEL
ESTUDIO
PROSPECTIV
O, DOBLE
CIEGO,
ALEATORIO
POBLACI
ON
ESTUDIA
DA
129
(64/65)
DIABETICO
S
DEFINICI
ON DE
NIC
AUMENTO
DE LA SCr
MAYOR DE
0.5 md/dL
CON SCr
>1.5 Y
TFG<60
MULTICENTR
ICO
DOBLE
CIEGO,
ALEATORIO,
GRUPOS
PARALELOS
414
(204/210)
CON eTFG
< 60
ml/seg
TASA DE NIC
IODIXANOL
3,1 %
IOHEXOLL
26,1 %
P = 0,002
AUMENTO
DE LA SCr
MAYOR DE
0.5 md/dL
IODIXANOL
6,7 %
IOPAMIDOL
4,4 %
P= ns
91
92
Desarrollo de nuevos
medios de contraste
Dendrmeros
Liposomas
iodados
iodados
Nanoparticulas
de yodo N-1177
Nanoparticulas
de sulfuro de Bismuto
Nanoparticulas
de Oro
Nanoparticulas
de Oro-Gadolinio
Lipoprotenas
Desarrollo de nuevos
medios de contraste
Dendrimeros
Liposomas
iodados
iodados
Nanoparticulas
de yodo N-1177
Nanoparticulas
de sulfuro de Bismuto
Nanoparticulas
de Oro
Nanoparticulas
de Oro-Gadolinio
Lipoproteinas