Hospital San Juan de Dios La Serena

Servicio Medicina

INSUFICIENCIA CARDIACA
Enfrentamiento clnico y
estrategias teraputicas

Claudio Castro
Residente Medicina Interna UCN
Francisca Miranda
Interna de Medicina UCN

CASO CLNICO

Identificacin del paciente

P.A.V.G
47 AOS
Ocupacin: Comerciante
Procedencia: Ovalle

Antecedentes
Mdicos

Miocardiopata chagsica en fase dilatada

Insuficiencia cardaca Clase funcional III (NYHA)
Taquicardias ventriculares recurrentes
Desfibrilador automtico implantado (DAI) por prevencin
secundaria
Tratamiento anticoagulante
Depresin en tratamiento

Quirrgicos: Instalacin de DAI (2008)

Habitos: Alcohol (-) Tabaco (-)
Medicamentos en uso: Amiodarona, Bisoprolol, Propafenona, Aspirina, Neosintrom,
Sertralina

Historia clnica
CRONOLOGA

Ao 2008:
Paro cardiorrespiratorio recuperado. Taquicardias
ventriculares recurrentes.
Cardio desfibrilador automtico implantado en
Hospital San Jos. Coronariografa sin lesiones
obstructivas.
Hospitalizaciones frecuentes por episodios de
taquicardias ventriculares recurrentes pese a DAI y
terapia farmacolgica.
Ao 2011:
ltima hospitalizacin a fines de 2011 por tormenta
arrtmica, convertida con cardioversin elctrica.
Ecocardiograma: Dilatacin moderada del VI con
disfuncin sistlica leve

Historia clnica
CRONOLOGA

Enero 2012: Estudio electrofisiolgico y mapeo

electroanatmico en Hospital del Trax: Se logra
ablacin de un foco arritmognico

Historia clnica
ACTUAL

Estable hasta 26/01/2013: descargas repetidas

del DAI. Consulta en hospital de Ovalle desde
donde se traslada a HLS con infusin de
amiodarona.
Ingresa a UPCC: telemetra de DAI informa 40
episodios de TV tratados en forma adecuada con
descargas del DAI el cual se encontraba agotado,
Se aumenta dosis de betabloqueo y amiodarona en
BIC, con favorable respuesta desapareciendo las
arritmias ventriculares.

Ecocardiograma
Revel VI dilatado en forma severa
con disfuncin sistlica moderada y
aneurisma basal posterior del VI.
FE 25-30%
Disfuncin diastlica grado II
VD no dilatado, con paredes de
grosor normal y disminucin
moderada de la contractilidad.

 Evaluado por equipo de arritmias de

Hospital de Trax: Paciente es
candidato a transplante cardiaco y a
cambio de generador del DAI (a la
espera del transplante)

 Se traslada a sala de medicina el 14/02/13.

A su ingreso se encuentra en buenas
condiciones generales, pero refiere disnea de
moderados esfuerzos y palpitaciones
asociadas. Sin angor ni otros sntomas.
Examen fsico:

Piel hidratada y bien perfundida, llene capilar conservado.

Cuello: cartidas sin soplos, tiroides no palpables
Cardaco Ritmo regular en dos tiempos, sin soplos.
Pulmonar Murmullo pulmonar conservado. Sin ruidos
Abdomen: Excaado, Blando, depresible,e indoloro , sin masas ni
visceromegalias.
Sin edema de extremidades

 El 22/03/13 se realiza cambio del

generador de su cardio desfibrilador.
Cursa estable en el post operatorio y
sin nuevos episodios de arritmias por
lo que se decide el alta.

Hospital San Juan de Dios La Serena

Servicio Medicina

INSUFICIENCIA CARDIACA
Enfrentamiento clnico y
estrategias teraputicas

Dr. Claudio Castro

Residente Medicina Interna UCN

INSUFICIENCIA CARDIACA
Las guas y recomendaciones deben ayudar a los mdicos a tomar decisiones
en su practica diaria, pero las decisiones finales sobre cada paciente deben ser
adoptadas por el mdico responsable de l
INTRODUCCION:
- Ampliar el uso de Antagonistas del receptor de Mineralocorticoides
(Aldosterona).
- Ampliar la indicacin para la terapia de resincronizacin cardiaca (CRT).
- Nueva indicacin para el inhibidor del nodo sinusal Ivabradina.
- Nueva informacin en el rol de la revascularizacin en Insuficiencia cardiaca.
- Reconcer el creciente uso de dispositivos de asistencia ventricular

Niveles de evidencia
Nivel de evidencia A

Datos procedentes de mltiples ensayos clnicos aleatorizados o

metanalisis

Nivel de evidencia B

Datos de un nico ensayo aleatorizado y controlado, estudios no

aleatorizados a gran escala

Nivel de evidencia C

Consenso de expertos y/o estudios a pequea escala, restrospectivos,

registros.

Grado de
recomendacin

Definicin

Expresin
Propuesta

Clase I

Evidencia y/o acuerdo general que el

procedimiento es beneficioso, efectivo

Se recomienda

Clase II

Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinin

acerca de utilidad/eficacia

Clase IIa

Evidencia/opinion a favor de Utilidad/eficacia

Se debe considerar

Clase IIb

Utilidad/eficacia est menos establecida por

evidencia/opinin

Se puede
recomendar

Evidencia o acuerdo general que el procedimiento

no es util/efectivo y en algunos casos puede ser
prejudicial

No se recomienda

Clase III

INSUFICIENCIA CARDIACA
Definicin
Alteracin de la estructura o funcin cardiaca que conduce a la
insuficiencia del corazn para llevar oxgeno a un ritmo acorde con
los requerimientos metablicos de los tejidos, a pesar de las
presiones de llenado normales (o slo a expensas de un aumento
de las presiones de llenado) (1)
Sndrome en el que el paciente tienen sntomas tpicos (Disnea,
Hinchazn de tobillos y fatiga) y signos (ingurgitacin yugular,
crpitos pulmonares, desplazamiento del choque de la punta) como
resultado de una anormalidad cardiaca estructural o funcional
(1) ECS Guidelines 2012

INSUFICIENCIA CARDIACA
Definicin Clnica
El diagnostico puede ser difcil, muchos sntomas y signos no son
especficos y tienen un valor diagnstico limitado.

La demostracin de una causa cardiaca subyacente es por lo tanto

central en el diagnstico y para el tratamiento.

Reconocer que la IC puede ser causada no solo por las miocardiopatas

que producen disminucin de la funcin sistlica, sino tambien
aquellas que cursan con disfuncin diastlica, valvulopats,
enfermedades del pericardio, ritmo y conduccin
(1) ECS Guidelines for the diagnosis and treatment of acute an chronic HF 2012

INSUFICIENCIA CARDIACA
Terminologa relacionada con la fraccin de eyeccin
Fraccin de Eyeccin:

F.E.
=
(VDF VSF)

Volumen sistlico
Volumen Diastlico Final

- Importancia sobre el pronstico (menor F.E. peor pronstico)

- La mayora de los estudios selecciona a los pacientes basados en la
F.E.V.I.
- Los estudios ms importantes enrolaron pacientes con F.E.
disminuida (menor a 35%) en este grupo se ha demostrado la
efectividad de las terapias

INSUFICIENCIA CARDIACA
Terminologa relacionada con la fraccin de
eyeccin

Menor a 35

35 -50

Insuficiencia cardiaca con FED

Mayor a 50

Insuficiencia cardiaca con

FEP

INSUFICIENCIA CARDIACA
El diagnstico de IC-FER Requiere que se cumplan tres
condiciones
1. Sntomas tpicos
2. Signos tpicos
3. FEVI baja
El diagnstico de IC-FEP requiere que se cumplan cuatro
condiciones
1. Sntomas tpicos
2. Signos tpicos
3. FEVI normal o solo levemente baja y VI no dilatado
4. Cardiopata estructural relevante (HVI/Crecimiento AI) y/o
Disfuncin diastlica

INSUFICIENCIA CARDIACA
Definicin en relacin a tiempo y curso
- Paciente sintomtico:
Usar el termino de Insuficiencia cardiaca
graduado por la clasificacin funcional de la
NYHA
- Pacientes asintomticos:
Disfuncin Sistlica del VI asintomtica
(ETAPA B AHA/ACC)

ETAPAS DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

INSUFICIENCIA CARDIACA
Definicin en relacin a tiempo y curso

(1)

- Si lleva algn tiempo: Insuficiencia cardaca Crnico

- Si lleva ms de 1 mes asintomtico: Insuficiencia cardaca Crnico
Estable
- Si se deteriora: Insuficiencia cardaca Crnica Descompensada
- De Novo (miopericarditis viral, post IAM): Insuficiencia cardaca Aguda
- (No extrapolar los tratamiento de IC Crnicas con IC Aguda)
- Evidencia de congestin (retencin de agua o sodio):
Insuficiencia cardaca Crnica aguda Congestiva

(1) ECS Guidelines for the diagnosis and treatment of acute an chronic HF 2012

INSUFICIENCIA CARDIACA
Definicin en relacin a la severidad sintomtica
- Clase funcional I: Actividad ordinaria sin sntomas. No hay limitacin
de la actividad fsica.
- Clase funcional II: El paciente tolera la actividad ordinaria, pero
existe una ligera limitacin de la actividad fsica, apareciendo disnea
con esfuerzos intensos.
- Clase funcional III: La actividad fsica que el paciente puede realizar
es inferior a la ordinaria, est notablemente limitado por la disnea.
- Clase funcional IV: El paciente tiene disnea al menor esfuerzo o en
reposo, y es incapaz de realizar cualquier actividad fsica.

INSUFICIENCIA CARDIACA
Epidemiologa, etiologa, fisiopatologa e historia natural:
- ~ 1-2% de la poblacin adulta en los pases desarrollados tiene insuficiencia cardiaca,
con la creciente prevalencia de 10% entre las personas 70 aos de edad o ms.
- Ms de la mitad de los pacientes con IC tienen una baja fraccin de eyeccin (es decir,
IC-FED).
- La IC-FED es el mejor tipo de IC entiende en trminos de la fisiopatologa y el
tratamiento, y es el foco de las guas clnicas.
- La Enfermedad Arterial Coronaria (CAD) es la causa de aproximadamente dos tercios de
los casos de la IC sistlica, aunque la hipertensin y la diabetes son probables
factores que contribuyen en muchos casos.
- Hay muchas otras causas de la IC sistlica entre las que se incluyen la infeccin viral
previas (conocidos o no conocidos), el abuso del alcohol, la quimioterapia (por ejemplo,
doxorrubicina o trastuzumab), y la miocardiopata dilatada 'idioptica (aunque la causa
se piensa que es desconocida, algunos de estos casos pueden tener una base
gentica) .

INSUFICIENCIA CARDIACA
Epidemiologa, etiologa, fisiopatologa e historia
natural:
- IC-FEC parece tener un perfil epidemiolgico y etiolgico diferente
que la IC-FED.
- Los pacientes con IC-FEC son adultos mayores y a menudo
mujeres, obesas a diferencia de los pacientes con IC-FED.
- Son menos propensos a tener enfermedad coronaria y ms
propensos a tener la hipertensin y fibrilacin auricular (FA).
- Los pacientes con IC-FEC tiene un mejor pronstico que aquellos
con HF-REF

INSUFICIENCIA CARDIACA
Epidemiologa, etiologa, fisiopatologa e historia natural:
En los pacientes con disfuncin sistlica del VI, los cambios
desadaptativos
que ocurren en los miocitos sobrevivientes y la matriz extracelular tras la
lesin del miocardio (por ejemplo infarto de miocardio) llevan a una
"remodelacin patolgica del ventrculo con dilatacin y deterioro de la
contractilidad, una medida de esto es una reducida FE.
Lo caracteriza a la disfuncin sistlica no tratada es el empeoramiento
progresivo de estos cambios en el tiempo, con la creciente dilatacin del
ventrculo izquierdo y la disminucin de la FE (aunque el paciente puede
ser asintomtica inicialmente)
Dos mecanismos se cree que cuenta para esta progresin.
La primera es la ocurrencia de otros eventos que conduce a la muerte de miocitos adicionales
(por ejemplo infarto de miocardio recurrente).
El otro es la respuesta sistmica inducida por el disminucin de la funcin sistlica, la
activacin neurohormonal en particular.

INSUFICIENCIA CARDIACA
Epidemiologa, etiologa, fisiopatologa e historia natural:
Los dos sistemas neurohumorales clave que son activados en
la insuficiencia cardaca son el sistema renina-angiotensinaaldosterona y el sistema nervioso simptico.
Adems de causar ms lesiones de miocardio, la respuesta de
estos sistemas tienen efectos perjudiciales en los vasos
sanguneos, los riones, los msculos, la mdula sea, los
pulmones y el hgado, y crear un "crculo vicioso"
fisiopatolgico, lo que representa para muchas de las clnicas
caractersticas del sndrome de insuficiencia cardiaca,
incluyendo la inestabilidad elctrica del miocardio.
La interrupcin de estos dos procesos claves es la base de
gran parte del tratamiento eficaz de IC.

INSUFICIENCIA CARDIACA
Estrategias diagnsticas

INSUFICIENCIA CARDIACA
Sntomas y signos tpicos de la insuficiencia
cardaca
Sntomas

Signos

Tpicos

Mas especficos

Disnea

Pltora yugular

Ortopnea

Reflujo Abdominoyugular

DPN

Ritmo de galope

Tolerancia al ejercicio reducida

Desplazamiento del choque de la

punta

Fatiga, aumento del tiempo de

recuperacin al ejercicio

Soplo cardiaco

Hinchazn de tobillos

INSUFICIENCIA CARDIACA
Sntomas y signos tpicos de la insuficiencia
cardaca
Sntomas

Signos

Menos Tpicos

Menos Especficos

Tos nocturna

Edema perifrico

Aumento de peso (> 2 kg/

Semana)

Crepitos pulmonares

Perdida de peso (IC Avanzada)

Taquicardia

Perdida de apetito

Pulso irregular

Palpitaciones

Hepatomegalia

Sincope

Ascitis

Depresin

Taquipnea

INSUFICIENCIA CARDIACA
Estudio inicial
Electrocardiograma

Ritmo
Conduccin
Signos de hipertrofia VI
Signos de Necrosis
ECG en agudo Normal < 2% de probabilidad
ECG en crnico Normal (~10-14%)

Ecocardiograma

Volumen de las cmaras

Funcin sistlica
Funcin diastlica
Grosor de la pared ventricular
Funcin del aparato valvular

INSUFICIENCIA CARDIACA
2. Estudio Inicial
Estudio considerado en todo paciente
Ecocardiografa Transtorcica para evaluar estructura y funcin, medir FEVI para hacer
el diagnstico de IC, apoyar la planificacin y el monitoreo del tratamiento, y obtener
informacin pronostica (I-C)
ECG 12-derivaciones para evaluar FC, tipo de ritmo, Morfologa del QRS, Duracin QRS,
etc., un ECG Normal hace muy poco probable una IC (I-C)
Exmenes sanguneos generales (I-C):
-Funcin renal / Funcin Heptica / ELP/ CA / Cintica del fierro
-TSH
-Hemograma
Medicin de Pptido Natriurtico (BNP, pro-BNP, MR-proANP) (IIa-C)
Radiografa de Torax para detectar o descartar enfermedades pulmonares, congestin
(de gran utilidad en IC aguda) (IIa-C)

INSUFICIENCIA CARDIACA
2. Estudio Inicial
Exploraciones que considerar para pacientes seleccionados
RMC se recomiendan para evaluar la estructura y la funcin cardiacas, medir la FEVI y
caracterizar el tejido cardiaco, especialmente en sujetos con ECO inadecuadas o cuando
los hallazgos no sean concluyentes o estn incompletos (I-C)
Angiografa coronaria se recomienda para para evaluar la anatoma coronaria de
pacientes con angina considerados aptos para revascularizacin coronaria (I C)
Se debe considerar la perfusin miocardica/imagenes de isquemia (ecocardiografia,
RMC, SPECT o PET) para determinar si hay isquemia miocardica reversible y miocardio
viable en pacientes con sospecha de EAC considerados aptos para revascularizacin
coronaria (IIa C)
La prueba de esfuerzo debe considerarse:
1. Para detectar isquemia miocardica reversible
2. Como parte de la evaluacin de pacientes candidatos a trasplante cardiaco y soporte
circulatorio mecanico
3. Para ayudar en la prescripcin de ejercicio fsico
4. Para obtener informacin pronostica

INSUFICIENCIA CARDIACA
3. Estudio Inicial
Pptidos Natriurticos
- Son una familia de hormonas secretadas en cantidades aumentadas cuando el corazn est
enfermo o la presin en cualquier cmara se aumenta (por ejemplo FA, embolia pulmonar, y
algunas condiciones no cardiovasculares, incluyendo insuficiencia renal) .
- Los niveles de pptidos natriurticos tambin aumentan con la edad, pero puede reducirse en
obesos pacientes.
- Un nivel normal de pptido natriurtico en un paciente no tratado casi excluye a la enfermedad
cardaca significativa, lo que hace innecesario un ecocardiograma
Fundamento:
- Los signos y sntomas de la IC son tan poco especficos
- Muchos pacientes con sospecha de insuficiencia cardiaca se indica un ECO que no revela
anomalas.
- Cuando el la disponibilidad de la ecocardiografa es limitada, un enfoque alternativo para el
diagnstico es para medir la concentracin en sangre de un natriurtico

INSUFICIENCIA CARDIACA
ECOCARDIOGRAFIA
Se considera la disfuncin diastlica el sustrato fisiopatolgico
de la IC-FEP por lo que es fundamental identificarla
Hay que incluir alteraciones estructurales (HVI/Crecimiento AI)
y funcionales:
Las velocidades miocardicas diastlicas precoces (e) permiten estimar la
relajacin miocardica
Una e normal (> a 9 cm/s) es muy poco frecuentes en pacientes con IC
El cociente E/e guarda relacin con la presin de llenado del VI (Normal <
14)

INSUFICIENCIA CARDIACA
Estrategias Teraputicas

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA
INSUFICIENCIA CARDIACA CON F.E.
DISMINUIDA (IC-FED)
(INSUFICIENCIA CARDIACA SISTLICA)

INSUFICIENCIA CARDIACA
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
CON F.E. DISMINUIDA (IC-FED)

METAS

DISMINUIR
SINTOMAS Y
SIGNOS

DISMINUIR LA
TASA DE
HOSPITALIZACI
ON

AUMENTAR LA
SOBREVIDA

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA IC-FED

Diurticos para disminuir sntomas de
congestin

N
I
N
G
U
N

iECA (ARA 2 si no son

tolerados)
Adicionar un Beta bloqueador

No

T
R
A
T
A
M
I
E
N
T
O

No

N
U
E
V
O

Aun en clase II-IV

(NYHA)
Si

No

Adicionar un ARM
(Espironolactona)
Aun en clase II-IV
(NYHA)
Si
F.E. < 35%?
Si
Ritmo Sinusal y
FC > 70

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

CON F.E. DISMINUIDA (IC-FED)
Ritmo Sinusal y
FC > 70
No

Si

N
I
N
G
U
N

Adicionar
Ivabradine
Aun en clase II-IV
(NYHA)
Si

No

Duracion QRS >

120ms?
Si

No

Considerar TRCConsiderar CDI

P/TRC-D
Aun en clase II-IV
(NYHA)
Si
Considerar Digoxina y/o H-DNIS
Si estado final considerar DAVI y/o
Trasplante

No

T
R
A
T
A
M
I
E
N
T
O
N
U
E
V
O

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

CON F.E. DISMINUIDA (IC-FED)
Recomendaciones I-A
Un inhibidor de la ECA esta recomendado, adems de un betabloqueante, para todos los pacientes con una FE 40% para reducir
el riesgo de hospitalizacin por insuficiencia cardiaca y el riesgo de
muerte prematura.
Un bloqueador beta esta recomendado, adems de un inhibidor de
la ECA (o ARB, si Inhibidor de la ECA no se tolera), para todos los
pacientes con una FE 40% para reducir el riesgo de HF
hospitalizacin y el riesgo de muerte prematura.
Un ARM est recomendado para todos los pacientes con persistencia
de los sntomas (NYHA clase II-IV) y fraccin de eyeccin 35%, a
pesar de tratamiento con un iECA (o un BRA, si un iECA no se tolera)
y un beta-bloqueante, para reducir el riesgo de hospitalizacin por
insuficiencia cardiaca y el riesgo de muerte prematura.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

CON F.E. DISMINUIDA (IC-FED)

Recomendaciones I-A
ARA-II recomendados para reducir el riesgo de hospitalizacin por IC
y muerte prematura de pacientes con FE 40% e incapaces de
tolerar un IECA debido a la tos (los pacientes tambin deben recibir
BB y ARM)
ARA-II recomendados para reducir el riesgo de hospitalizacin por IC
en pacientes con FE 40% y sntomas persistentes (clase II-IV de la
NYHA) a pesar del tratamiento con IECA y BB que son incapaces de
tolerar un ARM

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

CON F.E. DISMINUIDA (IC-FED)
Recomendaciones IIb- B
Digoxina se puede considerar para disminucin de
hospitalizaciones y mejora sintomtica en pacientes con FE< 45, en
ritmo sinusal y que no toleran los BB
Hidralazina/DNIS se puede considerar en pacientes con FE< 45 y
VI Dilatado que no toleran iECA o ARA-II. Pero deben estar con BB y
ARM
Hidralazina/DNIS se puede considerar en pacientes con FE< 45 y
VI Dilatado con sintomas persistentes a pesar de tratamiento con
iECA o ARA-II, BB y ARM

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

CON F.E. DISMINUIDA (IC-FED)
Recomendaciones III
No se recomienda utilizar la mayora de los BCC (con la excepcin de
amlodipino y felodipino), ya que tienen efecto inotrpico negativo y
pueden causar empeoramiento de la IC
No se recomiendan los AINE y los inhibidores de la COX-2, ya que
pueden causar retencin de sodio y agua, empeoramiento de la
funcion renal y empeoramiento de la IC
Se recomienda no aadir un ARA-II (o un inhibidor de la renina) a la
combinacin de un IECA y un ARM debido al riesgo de insuficiencia
renal e hiperpotasemia

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

CON F.E. DISMINUIDA (IC-FED)

INHIBIDORES DE LA ENZIMA CORVERTIDORA

Dos importantes estudios clnicos controlados

aleatorizados [COoperative Noth Scandinavian ENalapril
SUrvival Study (CONSENSUS) y Studies Of Left
Ventricular Dysfunction (SOLVD) de tratamiento] n=
~2800 pacientes con insuficiencia cardiaca leve a severa
sintomtica con el placebo o enalapril.
CONSENSUS: RRR 27% de mortalildad
RRA 16,6% (7 por NNT)
SOLV-T : RRR 16% de mortalidad
RRR 27% de Hospitalizacin
RRA 4,5% (22 por NNT)

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

CON F.E. DISMINUIDA (IC-FED)

INHIBIDORES DE LA ENZIMA
CORVERTIDORA
-

SOLVD-Prevention: RRR 20% de mortalidad y

hospitalizacion en pacientes con disfuncion
ventriculo izquierdo asintomatico
(randomizados 4.228 pacientes).

Captopril (SAVE), Ramipril (AIRE) y

Trandolapril (TRACE) RRR 26% de muerte RRR
27% de hospitalizacion en pacientes postinfarto

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

CON F.E. DISMINUIDA (IC-FED)

BETABLOQUEADORES
(CIBIS-COPERNICUS-MERIT/HF-SENIOR)
Tres ensayos clave [Cardiac Insufficiency BIsoprolol Study II (CIBIS II),
CarvedilOl ProspEctive RaNdomIzed CUmulative Survival (COPERNICUS), y
MEtoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure
(MERIT-HF)] randomizaron cerca de 9000 pacientes con insuficiencia cardiaca
leve a severa con placebo o con un bloqueador beta (bisoprolol, carvedilol,
metoprolol succinato CR / XL), ms del 90% de los pacientes se encontraban en
un inhibidor de la ECA o un ARA II.
Cada uno de estos tres ensayos demostraron que el tratamiento con betabloqueador reduce la mortalidad (RRR ~ 34% en cada ensayo) y la
hospitalizacin (RRR 28 a 36%) dentro de ~ 1 ao de iniciar el tratamiento.
La ARR en la mortalidad (despus de 1 ao de tratamiento) en pacientes con
IC leve a moderada (CIBIS II y MERIT-HF combinado) fue 4,3%, equivalente a un
NNT de 23. Las cifras equivalentes para IC severa (COPERNICUS) fueron ARR
7,1% y un NNT de 14.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

CON F.E. DISMINUIDA (IC-FED)

BETABLOQUEADORES
Estudio SENIORS (Study of Effects of Nebivolol
Intervention on Outcomes and Rehospitalization
in Seniors With Heart Failure):
N= 2128 pacientes
Adultos mayores
RRR 14% de la variable principal de valoracin
compuesta de muerte u hospitalizacion
cardiovascular, pero no redujo la mortalidad.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

CON F.E. DISMINUIDA (IC-FED)

ANTAGOSNISTAS DEL RECEPTOR MINERALOCORTICOIDE/ALDOSTERONA (ARM)

Estudio RALES:

El estudio Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES) trial se llev a cabo

con el ARM espironolactona en pacientes con IC severa.
En RALES, 1663 pacientes con una FE 35% y en el funcional de la NYHA clase
III (de haber estado en la clase IV en los ltimos 6 meses) fueron aleatorizados
para recibir placebo o espironolactona 25 - 50 mg una vez al da aadida al
tratamiento convencional. Slo el 11% fueron tratados con una beta-bloqueante.
El tratamiento con espironolactona condujo a una RRR en la muerte del 30%
y una RRR de hospitalizacin por IC del 35% en un promedio de 2 aos de iniciar
el tratamiento. Estos beneficios fueron mayores a los obtenidos con el
tratamiento convencional, incluyendo una Inhibidor de la ECA.
La ARR en la mortalidad (con una media de 2 aos de tratamiento) en
pacientes con IC severa fue del 11,4%, equivalente a un NNT (para 2
aos de posponer una muerte), de 9.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

CON F.E. DISMINUIDA (IC-FED)
ANTAGOSNISTAS DEL RECEPTOR MINERALOCORTICOIDE/ALDOSTERONA (ARM)
Estudio EMPHASIS-HF:

Pacientes con IC sistlica y sntomas leves.

N=2737 pacientes de edad 55 aos con NYHA clase funcional II y sntomas de

una FE 30% ( 35% si el La duracin del QRS fue 0.130 ms).

Los pacientes tenan que haber experimentado una hospitalizacin

cardiovascular en los ltimos 6 meses o bien tener un elevado natriurtico
plasmtico concentracin de pptido y ser tratados con un inhibidor ACE, ARB, o
ambos, y un bloqueador beta.

El tratamiento con eplerenona (hasta 50 mg una vez al da) dio lugar a:

-

RRR
RRR
RRR
RRR
RRR
RRR

del 27% de mortalidad cardiovascular o de hospitalizacin por IC.

24% de muerte por cualquier causa
24% de hospitalizaciones por causas
24% de muertes cardiovasculares de muerte
23% mortalidad por cualquier causa
42% de hospitalizacin por IC

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

CON F.E. DISMINUIDA (IC-FED)

BLOQUEADORES DEL RECETOR DE ANGIOTENSINA

ARA-II siguen siendo recomendado como una alternativa

en pacientes con intolerancia de un ACE inhibitor.

los ARA II ya no son la primera eleccin recomendacin

en pacientes con IC y fraccin de eyeccin 40% que
permanecen sintomticos a pesar del tratamiento
ptimo con un inhibidor de la ECA y beta-bloqueante.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

CON F.E. DISMINUIDA (IC-FED)

IVABRADINA
Ivabradina es un frmaco que inhibe el canal I en el nodo sinusal. Su
nico efecto conocido farmacolgico para disminuir la frecuencia
cardaca en los pacientes en ritmo sinusal (no reduce la velocidad de la
frecuencia ventricular en la fibrilacin auricular).
Estudio SHIFT
- N= 6588
- NYHA II-IV
- Ritmo sinusal y FC > 70
-

Dosis 7.5 mg 2 veces al da

RRR 18% mortalidad u Hospitalizacin general
RRR 26% Hospitalizacin por IC
No efecto significativo sobre la mortalidad cardiovascular
RRA 4,2% (morbi-mortalidad) equivalente a un NNT 24

Anticoagulacin en pacientes con IC

con Fraccin de eyeccin disminuida

Estudio cooperativo, multicntrico (168 centros de 11 pases), doble ciego, double dummy
N= 2305
Conclusin:
- No hubo diferencia significativa entre Aspirina y Warfarina en los principales outcomes
(Mortalidad, ACV isqumico y Hemorragias intracraneanas)
- La pequea disminucin del riesgo de ACV isqumicos con Warfarina fue superada por el
riesgo mayor de Hemorragias.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

CON F.E. DISMINUIDA (IC-FED)

Desfibrilador automtico implantable (DAI)

La mitad de las muertes en IC suceden en forma repentina e
inesperada y la mayora se relaciona con arritmias ventriculares
Prevencin secundaria (I-A)
Independiente de la FE en pacientes que sobreviven a un
PCR y pacientes con arritmias ventriculares sostenidas
sintomticas (RRR de muerte de 23%)
Prevencin Primaria (I-A)
Pacientes con FE< 35%, al menos 3 meses de tratamiento
mdico ptimo con IC sintomtica

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

CON F.E. DISMINUIDA (IC-FED)

esfibrilador automtico implantable (DAI)

Recomendaciones
Grupo Chagasico tendencia a hacer ms
trombosis y ACV
SHIFT= Alternativa al BB, mejora el pronstico
(Sntomas Hospitalizaciones)
Disfuncin diastlica= Trastorno de la relajacin,
ventrculo rgido.
Resincronizacin son caros, poco accesible, al
igual que los transplantan.