Condutas Médicas em Acessos Vasculares - Periférico e Central, Técnicas e Complicações

CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Cear
Cmara Tcnica de Medicina Intensiva

Cmara Tcnica de Medicina de Urgncia e
Emergncia
FORTALEZA(CE) MARO A OUTUBRO DE 2012
CT de Medicina de Urgncia e
Emergncia
CT de Medicina
Intensiva - CREMEC/CFM
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
29/04/15
I CURSO DE CONDUTAS MDICAS

NAS INTERCORRNCIAS EM
PACIENTES INTERNADOS
29/04/15
CT de Medicina de Urgncia
e Emergncia
CT de
ACESSO VENOSO
CENTRAL
Dr. Fernando Otvio Rabelo

Mdico Emergencista da 2 turma da Residncia de
Medicina De Emergncia do Estado do Cear.
apreensiva. As melhores enfermeiras do servio j

foram chamadas para puncionar o acesso perifrico,
sem sucesso. Restou o senhor, doutor, para resolver
e Emergncia
CT de
Alzheimer. Recusa alimentao e a famlia est
29/04/15
Paciente na enfermaria com diagnstico de Mal de
de vez a questo!!!!
3
Paciente portador de ICC, 59 anos, h 5 dias com tosse
Ao exame encontrava-se plido, sudorico, pele fria

e agitado.
PA=80x40, FC=120, SATO2=88%. AP crepitaes
e Emergncia
CT de
dispnico.
29/04/15
produtiva e febre. Apresentou-se a emergncia bastante
bilaterais, difusas. No melhora com oferta de oxignio.

Voc decidiu entubar.
29/04/15
Senhora diabtica e hipertensa de 62 anos, h trs

dias vinhas com mal vago. Passou a apresentar vmitos
largada e desidratada. PA=150x90, FC=100,
SATO2=97%. Voc decide hidrat-la e pede exames.
e Emergncia
CT de
e os filhos a levaram a emegncia. admisso estava
De relevante voc encontra: uria=197 cratinina=3,8

pH= 7,21 K=6,1 HCO3=15.
Define-se por canulao venosa central o

posicionamento de um dispositivo apropriado de
acesso vascular cuja extremidade atinja a veia cava
superior ou inferior, independentemente do local da
insero perifrica.
e Emergncia
CT de
Definio
29/04/15
ACESSO VENOSO
CENTRAL
Marcapasso transvenoso
Nutrio parenteral, infuso de
quimioterpicos e drogas vasoativas
Hemodilise, plasmafrese
Impossibilidade de acesso perifrico
Infuso de grandes volumes?
e Emergncia
CT de
Monitorizao hemodinmica (PVC,

SvO2)
29/04/15
INDICAES
CONTRAINDICAES
Extremos de peso
Vasculites
Canulao prvia de longo termo
Injeo prvia de agentes esclerosantes
Leso vascular distal
e Emergncia
CT de
Anatomia local distorcida
29/04/15
Infeco, ferimentos e queimaduras
Distrbios de sangramento
Terapia tromboltica ou
anticoagulao
Paciente combativo (pediatria)
Mdico inexperiente e no
supervisionado
e Emergncia
CT de
Radioterapia prvia
29/04/15
CONTRAINDICAES
e Emergncia
CT de
29/04/15
ANATOMIA
10
e Emergncia
CT de
29/04/15
ANATOMIA
11
e Emergncia
CT de
29/04/15
Tcnica de Seldinger
12
Oner B, Karam AR, Surapaneni P, Phillips DA. Journal of

Intensive Care Medicine, 18/07/2011
Um total 1.262 punes venosas jugulares guiadas por
ultrassonografia para acesso venoso central foram realizados
em
um total de 1.066 pacientes entre 01 julho de 2004 e 30 de
junho
de 2008. Os autores concluem sugerindo queuma taxa
extremamente baixa de pneumotrax com a ultrasonografia
para obteno do acesso venoso central (0% no
estudo), a
rotina radiografia de trax ps-procedimento para
e Emergncia
CT de
PneumotraxAps Puno da Veia Jugular Guiada por

Ultrassom paraAcesso Venoso Centralem Radiologia
Intervencionista: quatroanos de experincia.
(Pneumothorax Following Ultrasound-Guided Jugular Vein
Puncture for Central Venous Access in Interventional
Radiology: 4
Years of Experience).
29/04/15
ULTRASSOM
13
EQUIPAMENTO
Cateter de acesso central duplo lmen
Agulha introdutora do guia 18G + seringa de 5ml

Seringa e agulha para anestesia local
Bisturi 11 e dilatador
Campos estreis, incluindo um fenestrado
e Emergncia
CT de
Fixadores do cateter
29/04/15
Guia metlico
Material para sutura (pina, porta agulha, tesoura)

Fio mononylon 3-0
14
e Emergncia
CT de
29/04/15
EQUIPAMENTO
15
EQUIPAMENTO
Cuba para soro fisiolgico
Gazes, compressas, campos cirrgicos
Lidocana 2% sem vasoconstritor
Clorexidina ou iodopovidona
Avental e luvas estreis, mscara,
gorro e
culos de proteo
e Emergncia
CT de
29/04/15
16
PROCEDIMENTO
Do material: dispostos de fcil acesso ao operador em
mesa de Mayo ou similar.
29/04/15
Preparao:
e Emergncia
CT de
Do ambiente: iluminado e com bastante espao para mobilidade

do operador em caso de intercorrncia.
Do paciente: posio supina, em Trendelenburg nas abordagens

subclvia e jugular. Coxim interescapular no acesso
subclvio e lateralizao da cabea. Desconectar
o ventilador no mais que 15 segundos.
Do operador: higienizao e paramentao com gorro, culos,
mscara e avental estril.
17
PROCEDIMENTO
Higienizao do paciente
29/04/15
Limpeza com soluo de clorexidina (ou iodopovidona) esfregada

por 2 minutos, no se deve limpar ou remover o excesso.
e Emergncia
CT de
com gaze ou esponja por pelo menos 30 segundos e deixar agir
18
PROCEDIMENTO
Anestesia local
29/04/15
Boto anestsico e depois aprofunda. Usar lidocana a 1ou 2%

prximo ao osso (clavcula).
e Emergncia
CT de
sem vasoconstrictor. Na abordagem subclvia, infiltrar bem
19
VEIA SUBCLVIA
Identificar pontos de referncia
Na abordagem subclvia, o local de insero o ponto de
29/04/15
interseo do tero medial (ou proximal) e mdio da clavcula.

a agulha deve ser apontada para a frcula esternal.
e Emergncia
CT de
a veia subclvia mais superficial que a artria: no aprofunde
20
21
e Emergncia
CT de
29/04/15
22
e Emergncia
CT de
29/04/15
e Emergncia
CT de
29/04/15
QUE LADO?
23
e Emergncia
CT de
29/04/15
QUE LADO?
24
QUE LADO?
Preferncia ao lado direito:
O trajeto at o trio direito mais retilneo (menor

possibilidade de mau posicionamento do cateter,
especialmente pela jugular interna)
Ducto torcico desemboca na subclvia esquerda
(menor risco de quilotrax)
e Emergncia
CT de
29/04/15
Cpula pleural D mais baixa (menor risco de

pneumotrax, especialmente na puno de subclvia)
25
e Emergncia
CT de
29/04/15
PUNO DA VEIA
26
e Emergncia
CT de
29/04/15
PUNO DA VEIA
27
e Emergncia
CT de
29/04/15
INSERINDO GUIA
28
e Emergncia
CT de
29/04/15
DILATAO DO TRAJETO
29
e Emergncia
CT de
29/04/15
INSERINDO CATTER
30
e Emergncia
CT de
29/04/15
CONECTANDO EQUIPO
31
e Emergncia
CT de
29/04/15
FIXAO NA PELE
32
e Emergncia
CT de
29/04/15
RESULTADO FINAL
33
ACESSO SUBCLVIO
No estado de choque hipovolmico: no
colaba!
O local relativamente imvel, permitindo a
e Emergncia
CT de
Anatomia relativamente fixa.
29/04/15
Vantagens
manuteno de um curativo fixo e estril, com menor

perda acidental de cateteres.
34
ACESSO SUBCLVIO
mesmo fatais (pneumotrax, hemotrax).
O local no compressvel manualmente
Um alto grau de experincia em punes venosas
e Emergncia
CT de
Apresenta alto risco de complicaes graves e
29/04/15
Desvantagens
centrais necessrio para minimizar as complicaes.
35
e Emergncia
CT de
Complicaes
Puno acidental de artria subclvia, hematomas,
sangramentos.
Pneumotrax / hemotrax.
Quilotrax (especialmente nas punes do lado
esquerdo).
Embolia area.
Trombose, flebite, spse.
M-posio do cateter.
Leso cardaca pelo cateter.
29/04/15
ACESSO SUBCLVIO
36
VEIA JUGULAR INTERNA

Identificar pontos de referncia
Na abordagem jugular, o local de insero o pice do tringulo
A veia jugular lateral em relao a Cartida

A agulha deve ser apontada para o mamilo ipsilateral.
e Emergncia
CT de
como base a clavcula.
29/04/15
formado pelas cabeas do msculo esternocleidomastideo tendo
37
38
e Emergncia
CT de
29/04/15
e Emergncia
CT de
29/04/15
VAI ENCARAR?
39
e Emergncia
CT de
Vantagens
Menor risco de complicaes graves em relao
subclvia.
relativamente superficial, o local
compressvel manualmente e o acesso ao vaso e
estruturas subjacentes fcil
Em discrasias sangneas de moderada gravidade,
sua puno possvel
Durante a ressuscitao cardiorrespiratria pode
ser canulada por pessoa treinada
29/04/15
ACESSO JUGULAR
INTERNO
40
e Emergncia
CT de
Desvantagens
A puno difcil em pessoas com pescoo
curto e em obesos.
A anatomia da jugular menos fixa.
Na hipovolemia a jugular tende a colabar
O local muito mvel, dificultando a
manuteno
de um curativo seco e estril, bem como
facilitando
a perda do cateter por trao acidental
29/04/15
ACESSO JUGULAR
INTERNO
41
ACESSO JUGULAR
INTERNO
Complicaes
recorrente larngeo.
Embolia area, pneumotrax.
M-posio, perda e embolia do cateter.
Leso cardaca pelo cateter.
e Emergncia
CT de
Puno acidental de traquia, leso de nervo
29/04/15
Puno acidental de cartida, formao de hematomas.
42
CUIDADOS PS PUNO
refluxo de sangue
Auscultar pulmo
29/04/15
Aps conectar SF0.9%, abaixar o frasco para permitir
e Emergncia
CT de
Solicitar RX de trax. A extremidade do cateter deve

estar na veia cava superior
Curativo
43
44
e Emergncia
CT de
29/04/15
45
e Emergncia
CT de
29/04/15
46
e Emergncia
CT de
29/04/15
e Emergncia
CT de
29/04/15
VEIA FEMORAL
47
TCNICA
O membro inferior deve ser levemente abduzido

A agulha introduzida cranialmente, num ngulo
de 45 em relao pele, em direo ao umbigo
Distncia de 0,5cm medialmente artria femoral.
e Emergncia
CT de
do ligamento inguinal.
29/04/15
A veia pode ser canulada at cerca de 5cm abaixo
48
ACESSO FEMORAL
menor risco de complicao e sem

complicaes fatais (da tcnica)
permite cateteres calibrosos
pode ser realizado na PCR
e Emergncia
CT de
superficial e de fcil acesso
29/04/15
Vantagens:
49
ACESSO FEMORAL
contaminado
Maior risco de complicao infecciosa e
trombtica
Complicaes:
e Emergncia
CT de
Local mvel e mido, potencialmente
29/04/15
Desvantagens:
Puno inadvertida de artria femoral, hematomas.

50
e Emergncia
CT de
29/04/15
E A?
51
DISCRASIAS
SANGUINEAS
Preferir os locais de possvel compresso manual
29/04/15
Pacientes com TAP/TTPA alargado fazer 2 bolsas

de PFC e vit. K 10mg EV imediatamente antes do
procedimento se o acesso for fundamental para
e Emergncia
CT de
e fcil acesso cirrgico, como a femoral e jugular.
garantir a vida do paciente, por ex., hemodilise de

urgncia
52
e Emergncia
CT de
29/04/15
DEFORMIDADES
ANATMICAS
53
e Emergncia
CT de
29/04/15
QUEIMADURAS
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e Emergncia
CT de
29/04/15
LESES CERVICAIS
55
NO ESQUECER!!!
e Emergncia
CT de
29/04/15
Acesso central um procedimento cirrgico.

Como tal devem ser observadas as normas de
assepsia e anti-sepsia, exceto em casos
de extrema urgncia. Descreva o procedimento.
Em pacientes intubados desconectar ventilador
por no mximo 15s.
Realizar o teste de refluxo de sangue.
Solicitar Rx trax aps realizar os acessos superiores.
56
e Emergncia
CT de
29/04/15
OBRIGADO!
57

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CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA

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apreensiva. As melhores enfermeiras do servio j

Alzheimer. Recusa alimentao e a famlia est

Paciente na enfermaria com diagnstico de Mal de

Paciente portador de ICC, 59 anos, h 5 dias com tosse

Ao exame encontrava-se plido, sudorico, pele fria

produtiva e febre. Apresentou-se a emergncia bastante

bilaterais, difusas. No melhora com oferta de oxignio.

Senhora diabtica e hipertensa de 62 anos, h trs

e os filhos a levaram a emegncia. admisso estava

De relevante voc encontra: uria=197 cratinina=3,8

Define-se por canulao venosa central o

Monitorizao hemodinmica (PVC,

Anatomia local distorcida

Infeco, ferimentos e queimaduras

Oner B, Karam AR, Surapaneni P, Phillips DA. Journal of

PneumotraxAps Puno da Veia Jugular Guiada por

Cateter de acesso central duplo lmen

Agulha introdutora do guia 18G + seringa de 5ml

Material para sutura (pina, porta agulha, tesoura)

Do ambiente: iluminado e com bastante espao para mobilidade

Do paciente: posio supina, em Trendelenburg nas abordagens

Limpeza com soluo de clorexidina (ou iodopovidona) esfregada

com gaze ou esponja por pelo menos 30 segundos e deixar agir

Boto anestsico e depois aprofunda. Usar lidocana a 1ou 2%

sem vasoconstrictor. Na abordagem subclvia, infiltrar bem

interseo do tero medial (ou proximal) e mdio da clavcula.

a veia subclvia mais superficial que a artria: no aprofunde

O trajeto at o trio direito mais retilneo (menor

Cpula pleural D mais baixa (menor risco de

Anatomia relativamente fixa.

manuteno de um curativo fixo e estril, com menor

Apresenta alto risco de complicaes graves e

centrais necessrio para minimizar as complicaes.

VEIA JUGULAR INTERNA

A veia jugular lateral em relao a Cartida

como base a clavcula.

formado pelas cabeas do msculo esternocleidomastideo tendo

Puno acidental de traquia, leso de nervo

Puno acidental de cartida, formao de hematomas.

Aps conectar SF0.9%, abaixar o frasco para permitir

Solicitar RX de trax. A extremidade do cateter deve

O membro inferior deve ser levemente abduzido

A veia pode ser canulada at cerca de 5cm abaixo

menor risco de complicao e sem

superficial e de fcil acesso

Local mvel e mido, potencialmente

Puno inadvertida de artria femoral, hematomas.

Pacientes com TAP/TTPA alargado fazer 2 bolsas

e fcil acesso cirrgico, como a femoral e jugular.

garantir a vida do paciente, por ex., hemodilise de

Acesso central um procedimento cirrgico.

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