CNCER DE CRVIX

Autor
Bardales Kuong, Gian Carlo

Cncer de crvix
Es la segunda neoplasia con mayor incidencia de mortalidad
por ao, la primera es cncer de mama

Asociado a una enfermedad de transmisin sexual: VPH

Existen mltiples factores para la progresin de neoplasia a

cncer: tanto del virus como hbitos del husped

Cncer de crvix y VPH

Convincente relacinMAS
el NO
VPH
es la
SUFICIENTE
causa necesaria,
No todos los VPH progresan a carcinoma de

crvix

Factores que inducen a la progresin

1. Factores dependientes del virus
a) Tipo viral
b) Persistencia de la infeccin en exmenes
repetitivos
c) Carga viral por unidad celular ( es probable)

Cncer de crvix y VPH: Factores

ambientales
a)

Anticonceptivos orales (hormonal)

b)

Paridad

c)

Tabaquismo

d)

Consumo durante 5 aos a +

El riesgo desaparece a los 5 aos
Cuando se tienen + de 5 embarazados a
sgts, con la interrupcin
termino, este + el anterior, sugieren una
asociacion positiva entre el VPH y esteroides
Se han aislado sustancias carcinognicas
presentes en el tabaco moco cervical,
Conocido
factor de
riesgo.
aunque
no se conoce
bien
la dinmica de la
Prevalencia
+ alta comprende las
interaccin
edades inmediatas al inicio de las
relaciones, patrones de
comportamiento sexual de la
comunidad

Edad de la 1era relacin sexual:

Factores ambientales

15-25 aos (si se poseen diferentes

compaeros sexuales) prevalencia: 30-40%
(1er pico)
Disminucin de probabilidad
25-40 aos 3-10% portadoras crnicas
de la infeccin viral (grupo de HSIL)
2do pico mujeres post-menopausicas: se
sugiere una reactivacin de la infeccin
latente, se asocia: diminucin fisiolgica de
la inmunidad natural con la edad

Crvix
infectado

Crvix
normal

Persistencia y
progresin
viral

Lesin
pre
maligna

cncer

regresin

aclaramiento

VPH

invasin

pre cncer

15 aos

cncer

45 aos

30 aos

Citologa cervicovaginal

Vacunacin VPH

Test VPH
1

Test VPH
2

Factores ambientales
e)

Co-infeccion:

induce de inflamacin
crnica

Chlamidia trachomatis
Gardnerella

metabolitos mgatenos

Trichomonas
Herpes simple tipo 2

f)

Dficit nutricionales y bajos niveles de

antioxidantes son otros factores
(Vit
A, B y C; beta-carotenos)

Factores ambientales
g)

Conducta sexual de la poblacin: infeccin

se produce por contacto piel a piel
Mas susceptibles en lugares de rpida
replicacin y diferenciacin celular:

i.

Zona de transformacin escamocolumnar del

crvix (+ activa en jvenes)
Preservativo: factor protector, pero no total para
el contagio y la adquisicin de lesiones
precursoras
Circuncisin masculina parece ser tambin un
factor protector

Factores ambientales
h)

Situacin social
personas con un nivel socioeconmico bajo
en prisin
las personas que provienen de pases que no

poseen un sistema de cribado

i)

Estado inmunolgico:
perdida de la inmunidad natural con la edad
Polimorfismos del HLA (MCH), del gen

supresor tumoral p53

Epidemiologia

2do mas frecuente, despus de el de la

mama, en el mundo

5to de todos los canceres

Epidemiologia
Edad del Dx

Epidemiologia
83% de todos los C. de crvix diagnosticas x ao

Las cifras en mujeres > de 15 aos 27 millones con displasia de

grado y 400,000 con carcinoma invasor de cervix

Epidemiologia

A nivel mundial: responsable del 5.2%

de los tumores del ser humano
7.7% pases en vas de desarrollo
2.2% pases desarrollados

SE DICE QUE EL 70-80% HOMBRESMUJERES SEXUALEMENTE ACTIVOS

HAN ESTADO EXPUESTOS

Figura 1. Tasas de incidencia y mortalidad anual por cncer invasivo de

crvix en diferentes regiones del mundo (IARC/ Globocan2000).
Tasas estandarizadas por edad acordes con la distribucin de la
poblacin mundial en 1960
Este de frica
Amrica Central
Caribe
Amrica del Sur
Sur de frica
Sur-Centro Asia
frica Central
Oeste de frica
Sur-Este frica

Incidencia
Mortalidad

Norte de frica
Este de Europa
Oeste de Europa
Sur de Europa
Norte de Europa
Amrica del Norte
Australia/N. Zelanda
Este de Asia
Oeste de Asia
0

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Tasa estandarizada por edad por 100.00 mujeres/ao

Epidemiologia
VPH resistente a la eliminacin
Transmisin: por fmites, muebles, suelos
de cuarto de baos o toallas
La difusin asintomtica facilita la
transmisin

Contacto directo a travs de las pequeas

roturas de la piel o mucosa

Durante las relaciones sexuales
Vertical: durante el paso del feto a travs de
del canal del parto infectado

Epidemiologia

310 millones son portadores

27 millones : condilomas acuminados
68.400 casos de cncer:
De vulva
De vagina
De ano
De pene
De cavidad orofaringe

Segn los datos de la Agencia

Internacional de Investigacin de Cncer

Prevalencia
Pases desarrollados 10%

Pases en vas de desarrollado 15%

Virus del Papiloma

humano

Pertenece a los papovavirus

a. VPH y animal
b. V. del polioma del ratn
c. V. vacuolizante

La familia papovaviridae comprende 2

generos:
a. Paillomavirus
b. Miopapovavirus

VPH
Clasificaciones
Utiliza el epitelio escamoso

1. Grado de lesin:
a) Bajo riesgo: LSIL
b) Alto riesgo: HSIL

Lesiones escamosas
intraepiteliales de bajo grado
Transformacin
Lesiones escamosas
intraepiteliales
neoplsica de la
de alto grado
unin
escamocolumnar

VPH

Cuadro extra

2 modelos etiolgicos
mujeres < de 50 aos ligado a infeccin de VPH
y cursan lesiones precursoras como neoplasias
vulvares intraepiteliales de alto grado (VIN II-III)
b) Mujeres > 50 aos: independiente y no cursan las
lesiones precursoras
a)

Puede causar neoplasias de pene, vagina,

cavidad oral y orofaringe
Mujeres con actividad laboral sexual
(prevalencia de VPH):
) 48% (Japn), 50% (Mxico), 61.6% (Espaa)

Tipo viral

Tipos de VPH
Vacuna

Enfermedades
asociadas

No vacuna

Cutneas
Verrugas plantares y
cutneas

Bajo riesgo

Alto riesgo

Virus papiloma humano: tipos patgenos y

relacionadas

Epidermodisplasia
verruciforme
enfermedades

Mucosos/Cutneas
Bajo riesgo

6
11

42, 43, 44, 55+

Condilomas
acuminados
Papilomatosis larngea
Tumor de BuschkeLoewenstein

31, 33, 45

Verrugas planas, enfer.

De Bowen
Displasia y carcinoma
cervical
Carcinoma de pene,
vulva, vagina, ano y
orofaringe

< 90% de los

condilomas
Alto riesgo

16, 18

26, 35, 39, 51, 55

>70% de los
cnceres cervicales

52, 56, 58, 59, 66, 68

Genoma viral

ADN bicaternario: 8000 pares de bases

8 genes

Early Proteins
Late-proteins

Codifican prot
estructurales

Proliferacin celular

Facilita el genoma viral

REPLICACION
Formacin de la cpside
Engrosamiento del
- estrato espinoso
(stratum spinum)
- Capa basal

Verruga o papiloma

Patognesis y ciclo viral

Patognesis y ciclo viral

Infeccion

Patognesis y ciclo viral

La inmunidad celular es critica para el

control y el aclaramiento del VPH
en su desarrollo, persistencia y/o
progresin de las clulas displsicas

Patognesis y ciclo viral

La duracin media estimada de la

infeccin para los virus de alto riesgo
8-12 meses
Aunque los 16, 18 tienen a persistir por

periodos mas prolongadnos entre 16-24

meses
90% de la infecciones de VPH son benignas,
subclnicas y auto limitadas y gran proporcin
de las infecciones se asocian con displasias
de bajo grado que regresan espontneamente

Patognesis y ciclo viral

Virus de alto o bajo riesgo

LSIL

La infeccin cervical persistente

( deteccin + de 1 , en intervalos mayor de 6 meses)
producida por virus de alto riesgo
es el mas importante factor de riesgo para la progresin a displasia de
alto grado

Razn de la oncognesis

VPH sintetiza E6 y E7
Va proteosomica

Protelisis dependiente de
ubiquitina
p53

pRB

E6

Degradacin y inutilizacin para sus Fx

Epitelio inestable

Unin escamocolumnar

Inestabilidad genmica

probabilidad de mutaciones

Inactiva a las
telomerasas

Tumores causas por

VPH 16
Tumores invasivos y en los del alto grado de

malignidad

VPH 18
Carcinoma pobremente diferenciado y con >

compromiso a los ganglios linfaticos

Aspecto inmunolgico

Desbalance en el patrn de
interleukinas x las cell T, se ve afectado
el Th1
IFN-gamma
IL-10 corresponde al patrn Th2

Patognesis y ciclo viral

micro trauma

epidermis

Capas
supra
basales

Capa basal

viriones

Partculas virales

Partculas
con o sin
cpside

Partculas sin
cpside (baja
expresin)

Neoplasia cervical intraepitelia

(NIC)

Desde NIC I carcinoma en in situ

Periodo de 1-4 aos

Nomenclatura para la citologa (OMS)

Normal

Negativo de cells neoplsicas

Inflamatoria

Ligera inflamacin de las clulas

NIC I o
displasia
ligera

Si la alteracin se presente exclusivamente en las capas

profundas del epitelio

NIC II o
displasia
moderada

Si la lesin ocupa hasta la capa media del epitelio

NIC III o
displasia
severa o
carcinoma in
situ

Si continua hasta la superficie y la lesin ocupa todo el

epitelio, pero sin salir de la membrana basal

Carcinoma
invasor

Cuando la lesin rebasa la membrana basal, es decir se

extiende

Cncer de cervix

Varios tipos de representacin

histolgica

Carcinoma escamoso
Desde la segunda decana de vida senilidad
Carcinoma cervical avanzado
disemina
Estructuras contiguas

Peritoneo, vejiga urinaria, urteres,

recto, vagina, ganglios linfticos
(locales y distales)

Metstasis a distancia

Hgado, pulmones,
mdula sea

Exmenes histolgicos

95% clulas relativamente grandes con

patrn
a) No queratinizado (moderada diferenciado)
b) Queratinizado (bien diferenciado)

<5%: CE : clulas pequeas pobremente

diferenciadas (+/- infrecuentemente)
)Carcinoma de c. pequeas indiferenciadas (C.

neuroendocrinas o C. de las clula en avena)

Morfologia de los canceres cervicales.

A) C. escamoso
B) carcinoma in situ(part infer), asociado con CIN3
C) Adenocarcinoma
D) Carcinoma neuroendocrino

Estatificacin del cncer cervical

Estadio 0: Carcinoma in situ (CIN III)

Estadio I: Carcinoma confinado al cuello
uterino
Estadio Ia Carcinoma pre clnico Dx solo por

microscopia
Ia1: Invasin estromal:
Carcinoma micro
< 3mm de profundidad
invasivo
< 7 mm de amplitud
Ia2: Mx. profundidad de la invasin al estroma:
> 3 mm de profundidad
< 5 mm de amplitud
Desde la base del
epitelio glandular a
< 7 de invasin horizontal
la superficie

Estatificacin del cncer cervical

Estadio II:
Extensin + all del crvix sin alcanzar la pared plvica
Afecta a la vagina, mas no a su 1/3 inferior

Estadio III:
Extensin a la pared plvica
Exploracin rectal: No espacio del cncer entre el tumor y

la pared pelvica
Tumor afecta al 1/3 inferior de la vagina

Estadio IV:
Extensin mas de la pelvis verdadera o ha afectado a la

mucosa de la vejiga o del recto.

Diseminacin neoplasica

Otras formas de
presentacin

10-25% de los carcinomas cervicales:

Adenocarcinomas
Origen glandular (endocrvix)
Sucedidas de una neoplasia intraepitelial glandular

Carcinoma in situ : es frecuente 5 veces > que el escamoso

Carcinomas adenoescamosos:
Patrn glandular y escamoso mezclado (mixto)
Origen: reserva de las multipotentes de las capas basales
del epitelio endocervical
PRONOSTICO: menos favorable que el C. escamoso
Carcinomas indiferenciados
Otros mas raros

Evolucin

50% NIC regresin espontanea

30% NIC I atipia de grado
persistente
20% NIC NIC II y III a lo largo de
10 aos
20% NIC III carcinoma invasivo de
crvix en los 10 aos siguientes

Pronostico

Depende del momento del Dx

Sntoma inicial: estadios precoces
hemorragia vaginal
En tumores avanzados obstruccin
urinario por afectacin de la vejiga

Deteccin

A travs de:
tcnicas biolgicas moleculares de alta

sensibilidad
Adecuadas muestras biolgicas

HSIL : 70-90%

LSIL: 50-70%

Se
detecta
el 100%
de los
VPH de
HSIL

Test de prevencin

Mtodo de cribado de cncer de cuello

uterino
Citologa en medio liquido
Test de ADN de VPH

Vacunas

Basadas en las partculas similares al

virus (VLP)
Existen 2 tipos (experimentacin):
V. bivalente VPH : 16 y 18
V. tetravalente VPH: 6, 11, 16 y 18