Psicosis en el paciente

con enfermedad mdica

Lic. Psic. Mara de la Luz Gmez Serna.

PSICOSIS

Sndrome caracterizado por

un cambio radical en la
personalidad y la distorsin o
disminucin del sentido de
realidad.
Sndrome en relacin con
trastorno mental primario:
psicosis funcional

Trastornos Mentales Asociados

con la Aparicin de Psicosis
Trastornos psicticos

Esquizofrenia
Trastorno esquizofreniforme
Trastorno esquizoafectivo
Trastorno delirante
Trastorno psictico breve
Trastorno psictico compartido

Trastornos del estado de nimo

Trastorno depresivo mayor o trastorno
afectivo bipolar I o II con episodio
depresivo mayor grave con sntomas
psicticos
Trastorno afectivo bipolar I con episodio
manaco grave con sntomas psicticos

Trastornos de ansiedad
Trastorno de estrs postraumtico con
sntomas psicticos

Esquizofrenia

Definicin

Grupo de trastornos que se

caracterizan por alteracin de
tipo cognoscitivo, afectivo y del
comportamiento que producen
desorganizacin severa del
funcionamiento social

Comienzo en la juventud
Hoy en da el riesgo de
padecer esquizofrenia en la
vida es del 1%
Prevalencia mundial: 0.9-3.8
casos/ 1000 habitantes
Mayor
concentracin
en
clases sociales bajas

Manifestaciones Clnicas:
Sintomatologa Positiva
Comprende alteraciones de tipo :
perceptivo (alucinaciones)
Auditivas

pensamiento sonoro: eco del pensamiento

Visuales
Somticas

ideativo (ideas delirantes y percepcin delirante)

Intuicin especial y asociaciones individuales como

respuesta a una percepcin normal
Ideas delirantes: influencia, persecusin, acosamiento,
autorreferencia o idea delirante de alusin

experiencias de pasividad

Paciente controlado por agentes externos: en mi

cabeza hay pensamientos que no son mos
Despersonalizacin: me quitan todo lo que pienso

trastornos ideoverbales

Desorganizacin conceptual, expresin fragmentaria,

ausencia clara de significacin

Relacionados con aumento de actividad dopaminrgica

cerebral

Manifestaciones Clnicas:
Sintomatologa Negativa

Expresados en forma precoz (antes de la

adolescencia), y son el resultado de
alteraciones en el neurodesarrollo, de probable
etiologa gentica, que producen displasia y
desconexin de los circuitos cerebrales
relacionados con la modulacin afectiva y la
cognicin
Intensidad aumenta despus de cada episodio
delirante alucinatorio, y es la responsable del
cuadro de deterioro

Manifestaciones Clnicas:
Sintomatologa Negativa

Trastorno del lenguaje y del pensamiento (alogia)

Disminucin de la produccin y comunicacin verbal

Trastornos de la actividad

Abulia (prdida de la iniciativa)

Anergia

Trastornos afectivos

Aplanamiento afectivo
Ambivalencia afectiva

Trastornos de la sociabilidad

Retraimiento social

Deterioro cognoscitivo
Falta de insight
Sntomas bsicos (observables antes de la aparicin de
los sntomas psicticos)

Dificultad para discriminar las calidades emocionales,

trastornos en la mmica y en los gestos, interferencia en el
pensamiento, bloqueo del pensamiento, trastornos del
lenguaje receptivo (ledo/escuchado), trastornos en el
lenguaje expresivo, dificultad para distinguir entre fantasa
y realidad, tendencia inmediata a la autoreferencia, visin
parcial de los eventos o trastornos en la percepcin del

 No hay etiologa clara

Etiologa

Vulnerabilidad gentica
Alteraciones del neurodesarrollo

Tubo neural / Apoptosis y prunning

Ventrculos agrandados
Prdida
de
asimetra
normal
por
disminucin
del
volumen
temporal
izquierdo y aumento del derecho
Alteraciones en orientacin de clulas
piramidales,
ectopias
celulares:
rea
prefrontal, corteza entorrinal, regin mesial
temporal,
lbulo
temporal,
amgdala,
sistema lmbico.

Hiptesis dopaminrgica

Exceso de neurotransmisin dopaminrgica

secundario
a
alteracin
de
clulas
glutaminrgicas del ncleo accumbens
Resultado
de
pruebas
teraputicas:
neurolpticos vs anfetaminas

Etiologa

Serotonina

Concentraciones plaquetarias aumentadas

Papel modulador sobre sistema nigroestriado
dopaminpergico

Hiptesis inmunolgica

Disminucin en produccin de IL-2, aumento

en receptores solubles de IL-2 y aumento en
niveles sricos de IL-6
Pacientes nacidos en invierno o primavera,
madres con antecedente de infeccin viral

Hiptesis de la red displstica

Proyeccin axonal entre regiones corticales se

encuentra comprometida en el desarrollo del
cerebro pre-esquizofrnico
Desconexin
funcional
entre
cortezas
prefrontal dorsolateral y parietal izquierdas

Teora de la mente

Mecanismo
de
identificar
intenciones est alterado

suponer

Diagnstico

Subtipos Clnicos

Paranoide

Predominan sntomas delirantes y alucinatorios

Conservacin de personalidad
Aparicin ms tarda

Catatnico

Alteraciones de la conducta motora: estupor o excitacin

Catalepsia/flexibilidad crea, mutismo, ecopraxia, obediencia
automtica
Agitacin, movimientos estereotipados, conducta violenta,
ecolalia

Hebefrnico

Sntomas afectivos e ideativos: euforia insulsa, risa fcil,

desinhibicin sexual, apetito exagerado

Simple

Ausencia de sntomas perceptivos e ideativos

Abulia, apata, hipoactividad, embotamiento afectivo

Indiferenciada

Sntomas de varios subtipos, sin criterios clasificatorios

Residual

Estado crnico
Enlentecimiento psicomotor, apata, embotamiento afectivo,
pasividad, mutismo, falta de insight, etc...

Diagnstico
Diferencial

Delirium
Tendencia a ser
agudo

Trastornos afectivos
Mana/Depresin
En la esquizofrenia,
los sntomas de
psicosis suelen
anteceder a los
afectivos

Otros trastornos
psicticos

 Fase aguda

Tratamiento

Antipsicticos
Benzodiacepinas (2-4
lorazepam /12h, 1-2
clonazepam / 12h)

mg
mg

de
de

Fase de sostenimiento

Dosis del antipsictico no debe

ser reducida durante los primeros
6 meses

Sndrome metablico

Olanzapina, clozapina

Tratamiento psicosocial

Trastorno Bipolar

Definicin

Alteracin patolgica del estado de nimo

que se manifiesta por la presencia tano
de episodios depresivos como manacos
mixtos o hipomanacos, por lo general
separados por intervalos asintomticos.
Prevalencia en Colombia
Bipolar I: total 1.8, hombre 2.1, mujeres
1.8
Bipolar II: total 0.1, hombre 0.1, mujeres
0.2
Espectro bipolar: 3-6.5

Clasificacin

Etiologa

Factores genticos:

Se
postula
transmisin
gentica: riesgo 8%
Bipolar I: 7 veces ms
frecuente en los familiares
de un paciente que en el de
los controles
Bipolar II: aumento de riesgo
en pariente
Cambios en cromosomas 4,
5, 11, 12, 18, 21, 22
Asociacin con la ceguera de
colores

Factores bioqumicos, neuroendocrinos y neurosicolgicos

Se postulan los mismos cambios en los neurotransmisores cerebrales, funcin hipotalmica,

y en los registros polisomnogrficos que en el episodio depresivo.
Aumento en la transmisin dopaminrgica, con niveles elevados de su metabolito Ac.
Homovanlico en el LCR, alteraciones gabargicas, aumento de la respuesta de TSH, TRH,
pero en la mana una curva aplanada.
Las fases manacas estn precedidas por aumento de ACTH
Prdida difusa de materia gris en reas prefrontales (dficit neuropsicolgicos compatibles
con disfuncin del frontal)
Agrandamiento ventricular
Prdida regional de tejido en ganglios basales, estructuras temporales y mesiales
Hallazgos no concluyentes

Factores psicolgicos

Factores psicolgicos del nio (sobre todo en los 2 primeros aos) predisponen a psicosis y
mana

Factores psicosociales

Crisis precipitadas por eventos externos, por lo general desagradables

Manifestaciones
Clnicas

En ocasiones, la alteracin consiste

en exaltacin del nimo y aumento
de la actividad, y en otros de la
disminucin del estado de nimo y de
la vitalidad.
Los
episodios
manacos
nicos
tambin se consideran trastorno
bipolar.
Lo ms comn es que la mana
preceda a la depresin (predomina la
apata sobre la tristeza, y la inhibicin
psicomotriz sobre la ansiedad).

Episodio
Hipomanaco

Episodio Manaco

Episodio Manaco

Episodio Mixto

Espectro

Trastorno Bipolar I
Por lo menos un episodio manaco o mixto
Por lo general tiene episodios depresivos (su ausencia no elimina el diagnstico)

Trastorno Bipolar II
Episodios depresivos mayores con al menos un episodio hipomanaco
Episodio manaco excluye el diagnstico

Trastorno Ciclotmico
Numerosos perodos de sntomas hipomanacos que alternan con depresivos
Durante un periodo de dos aos no hubo un perodo libre de sntomas mayor de 2 meses
Riesgo 15-20% de convertirse en bipolar

Trastorno Bipolar con ciclado rpido

Por lo menos 4 episodios (depresivo, manaco, hipomanaco, mixto) en 1 ao
Refractarios al tratamiento
Se postula trastorno tiroideo predisponente

Diagnstico
Diferencial

Bipolar I:

Episodios manacos inducidos por sustancias

Episodios manacos debidos a una condicin mdica general
Esquizofrenia
Trastorno esquizo-afectivo
Bipolar II
Ciclotimia

Bipolar II

Trastorno orgnico del nimo

Bipolar I
Ciclotimia
Trastorno de la personalidad fronteriza

 Hospitalizacin

Tratamiento

Manas agudas con sntomas psicticos severos

Depresin severa

Terapia electroconvulsiva
Mana severa
Depresiones psicticas

Farmacoterapia
Hipomana

Carbonato de Litio 600-2700 mg/da

cido valprico 500-1500 mg/da

Mana

Litio hasta niveles plasmticos de 1-1.5 mEq/L

+benzodiacepinas / antipsicticos

Depresivo

Estabilizadores del estado de nimo: litio, cido

valproico, carbamazepina, lamotrigina
+ antidepresivo: bupropin, ISRS, IMAO (NO
triciclicos)

Profilctico

Litio hasta 0.8-1.2 mEq/L

Psicoterapia

Psicoeducacin cognitiva conductual

Regulacin de ritmos biolgicos y sociales
Comportamental
Psicoanlisis

Psicosis Funcionales
en el Paciente con
Enfermedad Mdica

Consideraciones

La esquizofrenia y los trastornos psicticos tienen una prevalencia del 1 al

2% en la poblacin general, por tanto, deben ser considerados al evaluar un
paciente con sntomas psicticos en el hospital general.
Los medicamentos antipsicticos se eligen dependiendo de la enfermedad de
base.
Complicaciones potenciales en el paciente con trastorno psictico primario:
obesidad, diabetes, etc.
Menor adherencia a tratamientos habituales de las enfermedades mdicas.
Alteracin en la percepcin y manifestacin de los sntomas.
Conclusin: alta tasa de comorbilidad mdica.

Manejo Mdico del

Paciente con Psicosis
Primaria

Trabajo interdisciplinario
Dirigido a conservar la integridad del paciente, y a la vez realizar el adecuado
estudio y/o tratamiento

Ej: estabilizar sntomas psicticos para realizar procedimientos mdicos o quirrgicos

Elegir medicamentos de acuerdo a la enfermedad de base y a los potenciales efectos

adversos

Efecto sedante adicional: quetiapina u olanzapina

Restriccin de va oral: haloperidol, olanzapina, risperidona
Enfermedad cardiaca: evitar haloperidol endovenoso o ziprasidona
arritmognico)
Alteracin de funcin heptica: haloperidol, risperidona, zisprasidona
Alteracin de funcin renal: titulacin y uso escalonado de medicamentos
Moderar las benzodiacepinas por mayor incidencia de efectos paradjicos

Adecuada psicoeducacin

(potencial