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D a Man

s
s

Ra

Reunio
CTI

Delirium

(do latim delirare, significa estar fora do lugar)

JAMA, August 18, 2010Vol 304, No. 7

DELIRIUM

CONCEITO DE DELIRIUM SEGUNDO O DSM IV

A.Perturbao
da conscincia
(ou seja,
reduo da
clareza da
conscincia do
ambiente) com
capacidade de
se concentrar,
manter ou
mudar a
ateno
reduzida.

B. Alterao na
cognio ou o
desenvolvimento

de uma
perturbao
perceptual que
no melhor
explicados por
demncia
preexistente,
estabelecida ou
em evoluo.

ALTERAO DO NVEL DE
CONSCINCIA
(HIPO/HIPERATIVO)

C. A
perturbao
desenvolve ao
longo de um
curto perodo
de tempo
(geralmente
horas at
dias) e tende
a flutuar
durante o
decorrer do
dia

INCIO SBITO

D. Existem
evidncias, a
partir da
histria, exame
fsico ou
achados
laboratoriais, de
que o distrbio
causado por
consequncias
fisiolgicas de
uma condio
mdica geral.

CURSO
FLUTUANTE

( http://www.wai.wisc.edu/pdf/phystoolkit/diagnosis/DSM-

DELIRIUM

EPIDEMIOLOGIA E TIPOS DE DELRIO

A GRANDE MAIORIA DOS DELIRIUMS
EM UTIs SO SILENCIOSOS
10%
permanecem
em delirium
aps a alta

Durao:
4,2 (
1,7) dias

HIPOATIV
OS:

20-50% dos
pacientes
menos
complexos;
50-80%
dos
pacientes
em VM

Aparecimen
to: D2 de
CTI ( 1,7)

50% ps
cirurgia de
fratura de fmur

sonolncia,
letargia,
olhar fixo,
RNC, apatia,
discurso raro
ou lento

MISTO
S

HIPERATI
VOS:
agitao
psicomotor
ae
alucinae
s

(Ely EW et al., 2001 - JAMA, 286:2703-10; Ely EW et al., 2001 - Crit Care Med, 9:13709; Peterson JF et al., 2006 - J Am Geriatr Soc; McNicoll L et al., 2003 - JAGS, 51:591-8)

RESULTS: Delirium was detected in 112 of 156 (71.8%) subjects aged 65 and older and
263 of 458 (57.4%) subjects younger than 65. Mixed type was most common (54.9%),
followed by hypoactive delirium (43.5%) and purely hyperactive delirium (1.6%). Patients
aged 65 and older experienced hypoactive delirium at a greater rate than younger patients
(41.0% vs 21.6%, P<.001) and never experienced hyperactive delirium. Older age was
strongly and independently associated with hypoactive delirium (adjusted odds
ratio=3.0, 95% confidence interval=1.7-5.3), compared with no delirium in a model that
adjusted for other important determinants of delirium including severity of illness, sedative
medication use, and ventilation status.
CONCLUSION: Older age is a strong predictor of hypoactive delirium in MICU patients, and
this motoric subtype of delirium may be missed in the absence of active monitoring.

(71.8%)
(57.4%)
(43.5%)
(54.9%),

(1.6%)

DELIRIUM

FISIOPATOLOGIA DO DELIRIUM
Doen
as do
SNC

Doena
s
sistmi
cas

Intoxica
o/
abstinnci
a

Homeost
O mecanismo
fisiopatolgico exato causador de delirium
ase
permanece indefinido.
Global do metabolismo oxidativo cerebral e falncia da
transmisso colinrgica
Hiptese permanece focada no papel dos
neurotransmissores, inflamao e estresse crnico.

Principal
neurotransmissor
envolvido: acetilcolina
rea anatmica
envolvida: SRAA

DELIRIUM

ETIOLOGIA DO DELIRIUM

ETIOLOGIA - 5 D'S
-Doenas
Infecciosas
-Distrbios
hidroeletrolticos
-Distrbios
metablicos
-Defecao

DELIRIUM

PROGNSTICO
tempo de permanncia na UTI: 8 vs 5 dias
tempo de internao hospitalar : 21 vs 11dias
tempo de ventilao mecnica: 9 vs 4 dias
Custos maiores: R$44.000 vs R$26.000 em custos
na UTI
Mortalidade: 3 X em 6 meses
Demncia acelerada pela UTI: A longo prazo (?)
(Ely, 2001 - ICM,27:1892-1900; Ely, 2004 - JAMA 291:1753-62; Lin, SM
CCM 2004, 32:2254-59; Mirandt E, 2004 - CCM - 34:955-62; Jackson.

ALGUNS
ESTUDOS
SOBRE
PROGNSTI
CO

DELIRIUM

FATORES DE RISCO
IDADE >
65 ANOS;

At
40
%

DISFUNO
COGNITIVA
PRVIA OU
DEMNCIA;

DOENA
SISTMIC
A GRAVE;

FRATURA
DE
QUADRIL
RECENTE;

DESIDRATA
O
/DISTRBIO
S
METABLIC
OS
MEDICAE
S
ANTICOLIN
RGICAS,
ANALGSICOS/
SEDATIVOS

POLIFARM
CIA
USO DE
SONDA
VESICAL E
RESTRIO
FSICA
SEPSE,
OUTROS...

(Young J et al., 2010 - BM

COMO
IDENTIFICAR UM
PACIENTE COM
DELIRIUM?

DELIRIUM

MTODO DE AVALIAO DA CONFUSO MENTAL

NA UTI ( CAM-ICU)

OU

DEMORA
APENAS 30
SEGUNDOS!

ESCALA DE RICHMOND DE AGITAO E SEDAO (RASS)

Pontos

Classificao

Descrio

+4

Agressivo

Violento; perigoso.

+3

Muito Agitado

Conduta agressiva; remoo de tubos ou cateteres

+2

Agitado

Movimentos sem coordenao frequentes.

+1

Inquieto

Alerto, calmo

-1

Sonolento

-2

Sedao leve

-3

Sedao moderada

-4

Sedao profunda

-5

Incapaz de ser despertado

Ansioso, mas sem movimentos agressivos ou

vigorosos.

No se encontra totalmente alerta, mas tem o

despertar sustentado ao som da voz (> 10 seg.).
Acorda rapidamente e faz contato visual com o som
da voz (<10 seg.).
Movimento ou abertura dos olhos ao som da voz
(mas sem contato visual).
No responde ao som da voz, mas movimenta ou
abre os olhos com estimulao fsica.
No responde ao som da voz ou ao estmulo fsico.

Descart
e
hipoglic
emia

Descarte
infeco e
desidrata
o
a
Desc
rte
as
drog

TSH, T4 livre, enzimas

cardacas, vitamina B12 e
cido flico, TAP, AST, ALT,
VDRL, anti-HIV
EEG, TC ou RNM de crnio
Lquor
Drogas (ltio, antidepressivo,
BZD, anticonvulsivos,
corticosteride)

Hemograma, gasometria,
creatinina, uria, glicemia,
Na+, K+, Ca++, Mg++,
PO-4 urinlise
Hemocultura, urocultura
ECG, radiografia de trax

2
1

INVESTIGAO ETIOLGICA
DELIRIUM

DELIRIUM

TRATAMENTO
Tratamento de
infeces e
comorbidades
agudas e crnicas.

Identificar a
etiologia

Suspende
r drogas
suspeitas.

Corrigir
distrbios
existentes

Controle de distrbios
hidro-eletrolticos, cidobase, metablicos e
hematolgicos.

Tratamento suporte
geral: hidratao,
higienizao, nutrio,
conforto.

Modificar
fatores de
risco

Tratamento
farmacolgi
co (se
necessrio)

Tratamento da
abstinncia a
lcool ou
benzodiazepnicos

DELIRIUM

TRATAMENTO NO FARMACOLGICO
(=PREVENO)
REORIENTAO atravs de iluminao adequada, relgios,
calendrios, alm de orientaes verbais (explicando onde esto,
quem so e qual seu papel) e atividades cognitivamente
estimulantes facilitando as visitas regulares de familiares a amigos.
Corrigir dficits sensoriais atravs do uso de culos, avaliao
otolgica e aparelhos auditivos;
EVITAR HIPOXEMIA
E DISTURBIOS
METABLICOS: se
necessrio otimizar
a saturao de
oxignio se
necessrio e
corrigir os
distrbios
metablicos;

AVALIAO DA DOR
procura de sinais no
verbais de dor, em
particular naqueles com
dificuldades de
comunicao (ex:
pessoas com dficit
cognitivo, demncia,
em ventilao mecnica
ou com traqueostomia)
e analgesia adequada;

EVITAR CONTENO FSICA e PROMOVER

MOBILIZAO PRECOCE, incluindo os que
no podem andar, incentivando-os a
aumentar a ampliitude de movimentos com
exerccios;

CONTROLE DE
INFECO E
MEDICAMENTOS:
realizar uma avaliao
de medicamentos para
pessoas que tomam
vrios medicamentos,
tendo em conta o tipo
e o nmero de
medicamentos.
implementar
procedimentos de
controle de infeco;

EVITAR
PROCEDIMENTO
DESNECESSRIo
: evitar
cateterismos e
sondagens
desnecessriose

EVITAR
DESIDRATAO:
garantir a
ingesto
adequada de
lquidos,
incentivando a
pessoa a beber
(considerar
fluidos via SC ou
EV)

DELIRIUM

TRATAMENTO FARMACOLGICO
DROGA

DOSE

EFEITOS
ADVERSOS

COMENTRIOS

ANTIPSICTICO
0,5-1,0mg VO
-Efeitos
-Agente de escolha
-Haloperidol
12/12h, com doses
extrapiramidais
Evitar uso EV, pois diminui durao e
SNDROME
NEUROLPTICA
MALIGNA:
hipertermia,
rigidez
[ VO - 1mg/ml (CO) adicionais a cada 4h
(especialmente se
eleva risco de arritmia
[ VO - muscular
2mg/ml
se necessrio (pico
dose > 3mg/dia)
-Evitar em pacientes
com sndrome de
generalizada,
instabilidade
autonmica,
alterao
(gotas)
do efeito: 4-6h)
-Prolongamento do
abstinncia e insuficincia heptica
da conscincia.
Tratamento:
[ Manuteno
EV - 5mg/ml
de 4/4 h
*3-5mg , em mdia, intervalo QT no ECG
-Contra-indicaes: comatosos,
Descontinuar
antipsictico;
a dose mxima
-Risco de sndrome
depresso do SNC por lcool ou drogas
com (1)
dose inicial.
requerida
para
neuroleptica maligna
depressoras,
Parkinson, sintomas
(2) Dantrolene
sdico
(relaxante
muscular
e bloqueador
do
pacientes sem uso
extrapiramidais, depresso endgena,
fluxo de clcio
intracelular) EV 2,5mg/kg1at
das
prvio de
trim. o
decontrole
gestao.
neurolpticos
manifestao
da HM (mximo de 10mg/kg) Cada ampola tem
ANTIPSICTICO
Menos bem
avaliados
estudos
70ml e 20mg dantrolene,Efeitos
devendo ser diluda
em
60mlem
de
ATPICO
extrapiramidais mais controlados (N pequeno)
ABD
-Olanzapina
2,5 - 5mg VO 12 /12
raros que com o uso
Alguns trabalhos associaram ao maior
-Mais informaes:
(Zyprex)
ou 24/24h
do haloperidol
risco de morte em idosos com
[VO ou IM]
-0,5mg 12/12h
Prolongamento do
demncia
http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/058.pdf
-Risperidona
-25mg - 12/12h
intervalo QT no ECG
-Quetiapina
BENZODIAZEPNICO

-Lorazepam (mais
seguro em idosos)

0,5 1,0 mg VO,

com doses adicionais

Agitao paradoxal,
sedao excessiva,
depresso (Adaptado de

Evitar o uso em delirium (pode piorar e

prolongar)
Reservado
para uso
abstinncia
Inouye
SK. Delirium
inem
Older
Persons. N

PACIENTE ADMITIDO
NO HOSPITAL ALTO
RISCO
Paciente com algum dos
seguintes fatores de
risco?
* Idade > 65 anos;
*Comprometimento
cognitivo ou demncia;
*Fratura de quadril
recente; *Doena grave)

DELIRIUM

CONCLUSO
Prevalente,
Estado confusional de incio
potencialment
sbito, curso flutuante,
e reversvel e
alterao do nvel de
com
conscincia
significante
(hipo/hiperativo), ciclo
morbimortalida
sono/viglia alterado, de
de.
origem multicausal.
*Haloperidol - droga de escolha: ao
rpida, efeito anticolinrgico limitado,
sedao e hipotenso.
*BZD s em crises de abstinncia
alcolica ou por suspenso abrupta de
drogas benzodiazepnicas.
*Caso seja necessrio prolongar o uso de
neurolpticos (ex: associao a quadros
demenciais), preferir os atpicos (menos

Movimenta
o
- I luminao
-C
omunicao
-O rientao
-S ono
Psicofrmacos
constituem
prescrio
sintomtica,
enquanto se
define os fatores
desencadeantes
do delirium no
paciente.

OBRIGADA!
Para
Paraaprender
aprender
aatratar
trataruma
uma
doena,
doena,precisaprecisase
seaprender
aprenderaa
reconhec-la:
reconhec-la:oo
diagnstico
diagnsticooo
melhor
melhortrunfo
trunfono
no
tratamento.
tratamento.
(J-M
(J-MCharcot)
Charcot)

GRUP
O DE
ESTUD
OS
EVELI

raissamansilla@yahoo.com.br