HISTORIA

CLNICA
PRESENTADORA: MARIA
KATHY DELGADO TORRES

 ANAMNESIS:
Fecha

y hora: 06-04-2015 , 9:43 am

Anamnesis: directa
Confiabilidad: confiable

 DATOS DE FILIACIN:
Nombre:

Leonidas Escobedo Quezada

Edad y sexo: 89 aos, masculino
Raza: mestiza
Estado civil: casado
Religin: Catlica
Grado de instruccin: primaria completa
Ocupacin: chofer
Fecha y lugar de nacimiento: 28/01/1926, ciudad de Huamachuco.
Procedencia: Trujillo
Domicilio: Juan Sivelius N1180 Primavera
Persona responsable: Darwin Escobedo Garca
Fecha de ingreso: 19/03/2015
Numero de historia: 125

 PERFIL DEL PACIENTE:

DATOS BIOGRFICOS:
Nacido por parto eutcico, en el centro de salud de Huamachuco.
Estudi la primaria en la ciudad de Huamachuco, donde tambin vivi
hasta los 14 aos con su mam. Cuando cumpli 15 aos decidi venir
a Trujillo para trabajar porque ya no quera estudiar y necesitaba el
dinero.
Refiere haber tenido una niez tranquila, es el segundo de 4
hermanos. No recuerda cuando empez su vida sexual. Hasta la
actualidad ha tenido 2 residencias una en Huamachuco, la segunda en
Trujillo.
Trabajo desde los 15 aos como ayudante de chofer de buses
interprovinciales, hasta que a los 21 aos pudo empezar a trabajar
como chofer hasta los 79 aos viajando as por distintos lugares del
Per (Huancayo; Huaraz; Piura; Tarapoto; etc).
La persona que est responsable del paciente durante su estada en el
hospital es su hijo Darwin Escobedo, que se desempea como Ing
Informtico.

MODO DE VIDA ACTUAL:

Vive con su esposa y dos hijas mujeres (50-40 aos). Lleva casado 60 aos con
la seora Marcela Garca Ascoy (81 aos) con la cual tiene 8 hijos (7 vivos) y
adems tiene 7 hijos extramatrimoniales en dos seoras mas.
Vive en casa propia de material noble de dos pisos con 12 ambientes (1 cocina,
2 baos, 1 sala, patio, 1 comedor, 1 cochera, 7 cuartos).
Cran 5 canarios en el patio de su casa al aire libre. Todos sus hijos aportan a la
casa pero refiere que el ingreso mensual es variable, adems tiene una pensin
de 400 soles por su tiempo de trabajo.
Hace 10 aos que no trabaja, y desde entonces se ha dedicado a los
quehaceres domsticos apoyando a su esposa en todo lo que pueda. Refiere
an no adaptarse a la vida casera porque ha estado acostumbrado a estar
constantemente viajando y en casa se siente aburrido y poco til.
No participa de actividades sociales, en sus tiempos libres solo se dedica a ver
su novela o pelculas.
Tiene una buena alimentacin (frutas, verduras, carnes, etc), slo se limita un
poco en el consumo de ctricos porque refiere que le causan diarrea.
Sus horas de sueo estn conservadas, duerme 6 horas diarias; no tiene
adicciones aunque refiere que consume alcohol espordicamente (para bajar las
comidas, en reuniones sociales); no fuma hace mas de 20 aos; consume caf
una o dos veces por semana.

DA RUTINARIO:
Se levanta 6:30 o 7:00 am, se prepara su desayuno y
desayuna aproximadamente a las 8:00 am (pan con
huevo, leche, avena).
Se pone ha realizar los quehaceres con su esposa
(limpia la casa, arregla y ordena todo).
Almuerza entre la 1 y las 3:00 pm (arroz, sopa,
verduras y a veces frutas), luego descansa.
A las 4 ve su novela y a las 5 nuevamente se dedica
a realizar cualquier pendiente en su hogar; cuando
termina nuevamente descansa hasta
aproximadamente a las 8:00 pm que es la hora de su
cena (lo que sobra del almuerzo, prepara comida);
descansa hasta las 9 y luego se va a dormir.

 MOTIVO DE CONSULTA:
Tumor

de glndula suprarrenal.

 ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad: casi 2 aos
Forma de inicio: episdico
Curso: progresivo
Hace 2 aos comenz a presentar edema en las piernas, sensacin de
sed y debilidad muscular, dolor lumbar, con una intensidad 4/10,
afectando con mayor frecuencia el lado derecho.
En noviembre del 2014, despus de realizarse algunos exmenes le
detectaron un tumor de la glndula suprarrenal izquierda.
Programndolo para una nefrectoma el da 19 marzo 2015.
40 das antes de la nefrectoma el dolor se intensific con una frecuencia
de 9/24 horas y una intensidad 6/10. Auto medicndose para el dolor
pero no refiere que medicamentos tomaba, disminuyendo su dolor a una
intensidad 2/10. Refiere que cuando se inclinaba hacia delante el dolor
se agudizaba con una intensidad 4/10 pero el reposo mejoraba su dolor.
Despus de la nefrectoma realizada el 19/03/2015, el paciente refiere
una mejora del 90% en los sntomas, puede movilizarse con dificultad
an pero ya no presenta debilidad, tampoco presenta dolor.

FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito: conservado
Sed: aumentada antes de la operacin
Diuresis: 4 5 veces al da sin mal olor
Deposiciones: cada 2 3 das (con mal olor)
Sueo: conservado (6 7 horas)
Cambios de peso: disminuido 4 kg desde que
ingreso al hospital.

 ANTECEDENTES PATOLGICOS:
Hipertensin

hace 3 aos, medicado con Enalapril (maana y

tarde).
Hospitalizado hace dos aos por una hernia inguinal (dos das).
Estreimiento crnico hace dos aos, tratado nicamente con Zen.
No refiere haberse desparasitado hace 1 ao.
No ha sufrido ningn accidente.
No recuerda si tiene la vacunacin de la niez completa.
Ha recibido 3 unidades de sangre durante la Nefrectoma.
No tiene radiografa de pulmones actual.
ltimo control oftalmolgico hace una ao; dos meses despus de
la colocacin de una prtesis ocular en ojo izquierdo.
No alrgico a medicamentos, tampoco a ningn alimento.

 ANTECEDENTES FAMILIARES:
No

refiere antecedentes familiares.

Hija de 63 aos hipertensa hace un ao,
con tratamiento.

 REVISIN POR APARATOS Y

SISTEMAS:

GENERAL: No presenta variaciones del apetito, fatiga,

prdida de 4 kg de peso; niega escalofros, fiebre
diaforesis, aumento de la sed.
PIEL Y ANEXOS: refiere presentar palidez al clima frio, no
presenta prurito, equimosis, petequias, seborrea, sequedad
de la piel.
SISTEMA PILOSO: presenta cada de cabello, sequedad y
fragilidad.
UAS: de aspecto normal no se encuentran deformaciones.
SISTEMA LINFTICO: no presenta hipertrofia ganglionar,
localizada o generalizada ni signos de supuracin o
Inflamatorios.
CELULAR SUBCUTNEO: no presenta edema.
CABEZA: No presenta cefalea, traumatismos (no present ).

 Ojos:

miopa en ojo derecho, usa lentes

desde hace 10 aos, tiene prtesis de ojo
izquierdo. No presenta diplopa, escotomas,
dolor ocular, enrojecimiento, inflamacin ,
presenta lagrimeo leve.
Odos: prdida parcial de la audicin en odo
derecho, odo izquierdo con disminucin de
la audicin, no presenta zumbido, dolor,
secreciones anormales.
Nariz: No presenta trastornos del olfato (refiere
tener facilidad al diferenciar olores), no presenta
rinorrea, epistaxis, no presenta obstruccin nasal,
no tiene estornudos .

 Boca:

No presenta dolor, infeccin, lceras, el

estado de las encas ( presenta de coloracin
habitual y sin lesiones ), no hay alteraciones en la
lengua, en los dientes presenta asimetra de
la arcada dentaria superior, dentadura
completa, no usa prtesis.
Faringe y laringe: No hay dolor, trastornos de voz,
estridor larngeo, no presenta alteraciones en las
amgdalas.
Cuello: No presenta dolor, rigidez, bocio, no
presenta otras tumoraciones.

 Respiratorio:

No presenta tos, dolor, no hay

esputo, no presenta hemoptisis, no hay disnea,
cianosis, no ha tenido TBC, no sufre de asma,
neumona, o pleuritis.
Cardiovascular: No presenta angina, disnea,
ortpnea, disnea paroxstica nocturna, edema,
palpitaciones, soplos, no padece de insuficiencia
cardiaca, infarto, HTA, niega presencia de vrices,
no padece de flebitis.

Gastrointestinal: no presenta ardor epigstrico, dolor

abdominal cuadrantes inferiores, no presenta
nuseas, no presenta regurgitacin, no hay pesadez,
no presenta disfagia, odinofagia, tampoco presenta
balonamiento, vmitos (niega presentar ), no presenta
hematemesis, melena, niega presentar diarrea,
padece de estreimiento crnico, no hay presencia
de ictericia, no se observan hernias, no presenta
hemorroides, emplea laxantes naturales, no
empleo de anticidos, no presente prurito anal, y
tampoco sangrado rectal.
Urinario: present dolor lumbar, no presenta
disuria, ni hematuria, no presenta incontinencia
urinaria, tampoco nicturia, clculos en el tracto
rin izquierdo,
no manifiesta haber tenido
infeccin.

Genitales masculinos: no presenta dolor, no hay inflamacin,

tampoco refiere secrecin, no manifiesta enfermedades venreas,
presenta impotencia sexual pero por la edad, tampoco
alteraciones en la eyaculacin, no se visualizan tumores, ni lceras.
Msculo-esqueltico: present dolor y pesadez en miembros
inferiores, no calambres, manifiesta debilidad, no manifiesta
traumatismos , fracturas, o luxaciones, no hay dolor articular, ni
manifestaciones de inflamacin, tampoco presenta rigidez, no
presenta dolor dorsal, presentaba dolor lumbago antes de la
nefrectoma.
Sistema nervioso: no presenta sncope, convulsiones, ni mareos, no
hay signos de parlisis, no presenta temblor, tampoco manifiesta
alteraciones en la coordinacin, ni alteraciones de sensibilidad, no
presenta alteraciones sensoriales, tampoco trastornos de la
memoria.
Emocional: presenta ansiedad, depresin, no manifiesta
pensamientos suicidas, no manifiesta trastornos de autoimagen,
tiene disminuido grado de satisfaccin de la vida (refiere no
estar muy satisfecho con su modo de vida).