CASO CLINICO

GINECOLOGA
ONCOLGICA
MR2 JESS MARREROS
GRADOS
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
HNAL 2011

ANAMNESIS
Fecha Ingreso: 01/03/11
GBJ, paciente de 35 aos procedente de
Lima, que desde hace 3 meses refiere
sensacin de bulto a nivel plvico que
aumenta de manera progresiva asocindose
eritema y edema en MII, motivo por el cual
recibe tratamiento para TVP desde hace 11
das (paciente fue hospitalizada en pabelln
1II). El da 01/03/11 paciente se encuentra
de alta del servicio de medicina siendo
transferida a nuestro servicio

ANAMNESIS
Antecedentes Patolgicos: Ninguno
Intervenciones Quirrgicas: Ninguna
Antecedentes Gineco Obsttricos:

M: 12 aos
- DISM: (-)
FUR: 01/02/11 - DISP: (-)
FPR: dic/10
- DISQ: (-)
RC: 3/28
- G: 0 P: 0000
Menopausia: (-)
- DIU: (-)
1 RS: 32 aos - ACO: (-)
URS: enero/11 - EPI: (-)
NPS: 01 - ITU: (+) recibi tto durante hosp.
RSCM: (+)
- FV: (-)
RSCN: (-)
- DV: (-)

Antecedentes Familiares: Madre con NM de Ovario

Izquierdo

EXAMEN FSICO
Signos Vitales: PA: 100/60 mmHg
FC: 80x
FR: 20x
Ap General: paciente en MEG, MEN, REH,
ventilando espontneamente
Piel: T/H/E
TCSC: presencia de edema con fvea ++/+++ a
nivel de miembro inferior izquierdo
Ap. Respiratorio: buen pasaje del MV en ACP
Ap. Cardiovascular: ruidos cardacos RR, no soplos
Abdomen: Se palpa tumoracin de 30 cm de
dimetro, que ocupa toda la cavidad abdominal,
asociado a ascitis y presencia de circulacin
colateral.

EXAMEN FSICO
Examen Ginecolgico:
Genitales Externos: DAES
Especuloscopa:
Vagina: epitelizada, ausencia de secreciones
Crvix: orificios cervicales cerrados, no sangrado

Tacto Vaginal:
VAEPT
Crvix: corto, no doloroso a lateralizacin
tero: se palpa tumoracin de 30 cm, bordes
irregulares, consistencia blanda, no dolorosa
Anexos: no palpables por presencia de tumoracin

Tacto Rectal:
Esfnter normotnico, ampolla rectal vacua,
parametrios y fondo de saco ocupado por tumoracin

 Impresin Diagnstica:
1. Tumoracin Plvicoabdominal: NM
Ovario
2. Sindrome Paraneoplsico
3. Trombosis Venosa Profunda tratada
4. Anemia Leve
5. Antecedente de ITU tratada

Conducta:
Laparotoma Exploratoria + Bx por
congelacin

EXMENES AUXILIARES
Ecografa Transvaginal (18/02/11)
tero: no se precisa
Observacin: se aprecia tumoracin de
168 x 181 mm que ocupa toda la
pantalla en cuyo interior se
encuentran imgenes ecognicas y
anecognicas, con tabicaciones, cuyo
grosor flucta de 3 a 13 mm. Presencia
de excrecencias

EXMENES AUXILIARES
Ecografa Abdominal:
Utero: anteverso central, bordes
uniformes, estructura heterognea
Cavidad uterina: no se logra diferenciar
Ovarios: gran masa tabicada qustica 30
x 25 cm que compromete gran parte del
abdomen
Fondo de Saco: presencia de lquido libre
300 cc

EXMENES AUXILIARES
01/02/11:
Sed. Urinario: leucocitos 10 20/campo
Hb: 7.8 g/dL
Plaquetas: 109 000
Glucosa: 117 mg/dL
Cr: 0.72
Hm: 19600 (Ab 3%)
03/02/11:
Reticulocitos: 3.57
LDH: 531
Urocultivo: > 100 000 UFC para Klebsiella Pneumoniae
Sensible: Nitrofurantona, Amikacina,
Meropenem

EXMENES AUXILIARES

07/02/11
Protenas totales: 6.01
Albmina: 2.66
Globulina: 3.35

08/02/11
TSH: 1.37 (VN: 0.27 4.20)
T4 libre: 1.02 (VN: 0.9 1.7)
Hb: 6 g/dL
Hm: 15830 (Ab 5%)
BK x 3: negativo

09/02/11
Sedimento Urinario: leucocitos 6 8/campo

EXMENES AUXILIARES
08/02/11
Hm: 16400 (Ab 4%)
Plaquetas: 304 000
Cr: 0.45
Urea: 20
Ca 125: 1005
16/02/11 Riesgo Quirrgico: I
17/02/11 Riesgo Neumolgico: II

EXMENES AUXILIARES
28/02/11
CPK: 29 U/L
Glucosa: 112
Hb: 10.1
TP: 79
INR: 6.34
Urea: 32
Cr: 0.58
Calcio: 11.5

04/03/11
TP: 1.14
05/03/11
Hb: 6.6 g/dL
06/03/11
Hb: 9 g/dL
07/03/11
Prot Totales: 4.53
g/dL
Albmina: 1.9 g/dL
Globulina: 2.63 g/dL

REPORTE OPERATORIO
Dx PreSOP: TPA: NM Ovario
Dx PostSOP: NM Ovario Izquierdo
Estado IIIc
Procedimiento:
Laparotoma exploratoria:
Citorreduccin Subptima : HAT +
SOB + Omentectoma + Aspiracin
de Lquido Asctico

REPORTE OPERATORIO
HALLAZGOS:
Se aprecia tumoracin de 20 cm
aproximadamente, bordes irregulares a nivel
de su cara posterior contenido lquido claro con
infiltraciones a nivel de tero, paredes
plvicas, epipln, fondos de saco anterior y
posterior, recto y cpula diafragmtica derecha
Utero 7 cm, superficie regular, consistencia
intermedia
Trompa Derecha 6 cm ovario 3 x 2
Lquido Asctico 7 Litros aprox
SIO +- 300 cc

ANATOMA DEL OVARIO

Epitelio germinal: Lo rodea y es tejido
peritoneal
Corteza:
Contiene los folculos ovricos (unos 400.000
en la mujer joven). Los folculos de la corteza
son los encargados de generar las hormonas
femeninas como son los estrgenos.

Mdula:
Sntesis de andrgenos de la mujer por clulas
parecidas a las de Leydig masculinas.

Cncer de Ovario
Son causa de mas muertes que cualquier
otro cncer genital femenino.
En USA se diagnostican 26,500 casos
nuevos y producen unas 14,500 muertes.
Cada 45 min. muere una mujer por ca de
ovario.
Constituyen el 5% de todos los canceres
femeninos.

Cncer de Ovario
Es la 4ta neoplasia ginecolgica en USA.
No existen mtodo de tamizaje especifico.
65% de los casos se presentan en estadio
clnico III y IV

Cncer de Ovario
Aproximadamente el 90% de los cnceres
de ovario son de origen epitelial.
Aumenta con la edad y es ms frecuente
en aquellas mujeres que tienen historia
familiar de esta enfermedad.
El riesgo de padecer un cncer de ovario
disminuye con la multiparidad, consumo
de contraceptivos orales, histerectoma
simple, as como la ligadura tubrica.

Cncer de Ovario

El
empleo
de
tratamientos
estimulantes de la ovulacin
parece ser que puede aumentar la
incidencia de cncer de ovario.

Cncer de Ovario
Factores Protectores:

Factores de Riesgo:

Multiparidad

Incremento de la edad

Contraceptivos orales

Historia Familiar

Histerectoma

Mutaciones Genticas de:

BRAC1 y BRCA2

Ooforectomia
Esterilizacin

Clasificacin:
1) Del epitelio superficial del ovario o
celomico.
2) De clulas germinales.
3) Del mesenquima.

Clasificacin:
Neoplasias derivadas del epitelio celomico
Serosos
Mucinosos
Endometroide
Clulas claras
Brenner
Carcinoma indiferenciado
Mesodrmico mixto o carcinosarcoma

Clasificacin:
Neoplasias derivadas de clulas Germinales:
Teratomas
Maduro
Solid adulto
Quiste dermoide
Estroma del ovario

Inmaduro

Disgerminoma
Sarcoma embrionario
Seno endodrmico
Coriocarcinoma
Gonadoblastoma

Clasificacin:
Derivadas del estroma gonadal inespecfico:
Fibromas, hemangiomas, leiomiomas, lipomas.
Linfomas.
Sarcomas.

Metastticos:
Tubo digestivo (Krukenberg)
Mama
Endometrio.
Linfoma.

Clasificacin:
Derivadas del estroma gonadal especializado:
T. clula de la granulosa-teca
T. de la granulosa
Tecoma
T. Sertoli-Leydig.
Arrenoblastoma
T. de Sertoli
Ginandroblastoma
T. de clulas Lipidicas

Diagnostico temprano:
En general, tres son las pruebas de cribado
que se pueden utilizar en cncer de ovario:
1. Tacto plvico bimanual.
2. La determinacin de CA-125.
3. La ecografa transvaginal.

Tacto plvico bimanual

La exploracin plvica bimanual ha sido
hasta pocos aos la nica forma de
realizar un diagnstico precoz, sin
embargo su sensibilidad y especificidad
son inaceptables en la actualidad.

La Determinacin de CA-125
El CA-125 o antgeno carcinognico 125 es una
glicoprotena que est elevada en un 70-80 %
de los tumores epiteliales malignos de ovario;
desgraciadamente slo est elevada en menos
mitad de los estadios precoces, lo que la hace
inadecuada para diagnostico.
Grupo importante de enfermedades benignas se
asocia a una elevacin de este marcador.

La ecografa transvaginal.
La ecografa plvica abdominal y ms
recientemente
transvaginal
se
han
presentado como los mtodos de eleccin
para diagnostico temprano de esta
enfermedad, sin embargo su relacin costebeneficio es tan alta que tambin las hacen
difcilmente aceptable como mtodos de
diagnstico precoz en la poblacin general.

Cncer de Ovario
La asociacin e CA-125 ms ecografa
transvaginal mejora de modo significativo
la especificidad.
Importante resaltar que en la actualidad
no tenemos un test o una asociacin de
pruebas que cumpla estrictamente los
criterios de deteccin precoz.

Cncer de Ovario
Criterios de tamizaje:
1. Pacientes con uno o ms familiares de
primer grado con cncer de ovario.
2. Pacientes con sndromes familiares
conocidos que incluyan cncer de ovario
(mutacin del gen BRCA1).
3. Pacientes con antecedentes personales
de cncer de mama.

Cncer de Ovario
El mtodo de tamizaje en este grupo de poblacin
consistira en la asociacin de exploracin plvica
bimanual, determinacin de CA-125 y ecografa
transvaginal con una periodicidad al menos anual.
En pacientes portadoras de mutaciones genticas
hereditarias conocidas del gen responsable del
sndrome, el seguimiento debera ser ms
exhaustivo y una vez concluidos los deseos
reproductivos de las pacientes se deben proponer
ooforectoma profilctica o vigilancia muy estrecha.

Cncer de Ovario: Diagnostico

El cncer epitelial de ovario se diagnostica
generalmente en estadios avanzados.
Desgraciadamente no existe ningn sntoma
precoz asociado a su aparicin.
La mayora de los diagnsticos en estadios
precoces se producen durante revisiones
ginecolgicas rutinarias.

Cncer de Ovario
Sntoma

Diagnostico
Sntoma

Distensin

45

Digestivos

2.4

Dolor

25

Urinarios

0.6

Metrorragia

16

Leucorrea

0.6

Asintomtico

4.9

Fatiga y fiebre

0.6

Perdida de peso

3.7

Cncer de Ovario

Diagnostico

Exploracin fsica:
Signos directos o indirectos de ascitis.
Tumoracin plvica, que con frecuencia se palpa por
encima de pubis.
Fondo de saco de Douglas ocupado o infiltrado.
Edema un o bilateral de miembros inferiores.
Prdida de peso a pesar de la objetiva hinchazn
abdominal.
Tumoracin mesogstrica si hay afectacin del epipln.
Adenomegalias inguinales, cuando hay afectacin
importante del peritoneo del ligamento redondo.

Cncer de Ovario
Estatificacin
Estadio I.

I.Crecimiento limitado a los ovarios.

Ia.Crecimiento limitado a un ovario. No ascitis
presente conteniendo clulas malignas. No tumor
en la superficie externa. Cpsula intacta.
Ib.-Crecimiento limitado a ambos ovarios. No ascitis
presente conteniendo clulas malignas. No tumor
en la superficie externa. Cpsula intacta.
Ic.-Tumor estadio Ia o Ib, pero con tumor en superficie
de uno o ambos ovarios o, cpsula rota o, ascitis
con clulas malignas o lavados peritoneales con
clulas malignas.

Cncer de Ovario

Estatificacin

Estadio II.
II.-Crecimiento del tumor en uno o ambos ovarios
con extensin plvica.
IIa. Extensin y/o metstasis en tero y/o trompas.
IIb. Extensin a otros tejidos plvicos.
*IIc.IIa o IIb pero con tumor en la superficie de uno
o ambos ovarios, o cpsula(s) rota(s), con
ascitis conteniendo clulas malignas o lavados
peritoneales positivos.

Cncer de Ovario

Estatificacin

Estadio III.
III.-Tumor de uno o ambos ovarios con implantes
peritoneales fuera de la pelvis y/o ndulos
retroperitoneales o inguinales positivos; metstasis en la
superficie heptica. Tumor de pelvis verdadera, aunque
provenga de una extensin maligna de intestino u
omento.
IIIa. Tumor grande limitado a pelvis, ndulos negativos,
pero con enfermedad microscpica peritoneal.
IIIb. Tumor de uno o ambos ovarios, con implantes
peritoneales = a 2 cm. Ndulos linfticos negativos.
IIIc. Implantes abdominales > a 2 cm. de dimetro y/o
ndulos retroperitoneales o inguinales positivos.

Cncer de Ovario

Estatificacin

Estadio IV.
IV.-Crecimiento en uno o ambos ovarios con
metstasis a distancia. Derrame pleural positivo;
metstasis en parnquima heptico.

Cncer de Ovario

Estatificacin

Directrices para el estadiaje:

1.-Histerectoma total abdominal + anexectoma
bilateral.
2.-Lavados peritoneales.
3.-Cuidadosa inspeccin y palpacin de toda la
superficie peritoneal.
4.-Biopsia de alguna de las lesiones
sospechosas de metstasis.
5.-Omentectoma infraclica.
6.-Biopsia o reseccin de adherencias
adyacentes al tumor primario.

Cncer de Ovario

Estatificacin

Directrices para el estadiaje:

7.-Biopsias ciegas (= 2) del peritoneo vesical y fondo del
saco de Douglas.
8.-Biopsias ciegas (= 3) de ambos espacios parietoclicos.
9.-Biopsias ciegas (= 2) o citologa de hemidiafragma
derecho.
10.-Biopsias ciegas (= 2) del peritoneo del lugar donde se
encuentra el tumor primitivo.
11.-Linfadenectoma de las arterias y venas ilacas
externas y comunes.
12.-Linfadenectoma aortocava incluyendo el nivel entre
mesentrica inferior y vena renal izquierda.

Cncer de Ovario

Qx Citorreductora

El objetivo de la ciruga citorreductora es

eliminar todo el tejido neoplsico
potencialmente resecable.
Citorreduccion optima
Citorreduccion suboptima.

Cncer de Ovario

Qx

Citorreductora

Citorreduccion optima
Como procedimiento estndar, la intervencin
debe incluir histerectoma extrafascial con
anexectoma bilateral, omentectoma suprainframesoclica y extirpacin de los eventuales
ndulos metastsicos, peritoneales o
intestinales.
Residual menor a 2 cm.

Citorreduccion suboptima:
Residual mayor a 2 cm.

Cncer de Ovario

Qx Citorreductora

Citorreduccion secundaria:
ciruga efectuada con un residual mayor de 2cm
y posterior a quimioterapia neoadyuvante.
Ciruga de Second-look
ciruga efectuada cuando residual fue menor a
2cm, recibi por lo menos 4 ciclos de QT a base
de CDDP y que no tiene evidencia clnica,
radiolgica y serologica (Ca 125) de
enfermedad.

Cncer de Ovario

Pautas para Tratamiento

1-Pacientes en estadios IA e IB con tumor

bien y moderadamente diferenciado.
2-Pacientes en estadios IA y IB con tumor
pobremente diferenciado junto con
pacientes de los estadios IC y II.
3-Pacientes en estadio III ptimo.
4-Pacientes en estadios III subptimo y IV.

Cncer de Ovario

Pautas para Tratamiento

Pautas para el Tratamiento

Categora 1

Categora 2,3,4,

Ciruga exclusivamente

Ciruga + Quimioterapia

Cncer de Ovario

Pautas

para Tratamiento
Indicaciones para manejo
conservador:
Paciente en edad reproductiva y con
deseos de tener hijos
La ciruga debe incluir estadiaje
quirrgico
Estadio de la FIGO: 1a G1-2
Seguimiento adecuado y estrecho.

Cncer de Ovario

Pautas para Tratamiento

CATEGORIA 2,3,4
CIRUGIA
QUIMIOTERAPIA

2:
CARBOPLATINO

3 CISPLATINO IP
+
CICLOFOSFAMIDA

4
CARBOPLATINO
+ PACLITAXEL