Uso Racional

de Antibiticos

OBJETIVOS EDUCACIONALES
1)

Promover el uso adecuado de antibacterianos

y antibiticos.

2)

Evitar daos en pacientes.

3)

Evitar la aparicin de resistencia bacteriana.

4)

Disminuir costos de tratamiento.

Primera parte
INTRODUCCION

Actualmente
para el individuo comn
de cualquier edad o sexo
la mayor probabilidad de
adquirir
una infeccin mortal
es por
bacterias multiresistentes

BACTERIAS MULTIRESISTENTES
Infecciones potencialmente mortales
Neumona
Sepsis
Infeccin post-quirrgica
Pielonefritis
Peritonitis
Meningitis
Absceso cerebral
Infs. intracraneanas
Infs. de vas respiratorias superiores
Infs. de tejidos blandos
Infs. osteoarticulares

World Health Organization

La mortalidad anual
por
bacterias multiresistentes
se estima
en cientos de miles
de personas

OMS, 2do. Informe del Comit de expertos en antimicrobianos;

2001, 11

RESISTENCIA BACTERIANA
El intercambio gentico
produce
resistencia epidmica
a drogas mltiples
an
sin haber tenido
exposicin
al antibitico
Mitsuhashi S., Microbiologa Clnica; 278

Generacin celular (relativa)

Clula progenitora original

Momento de
incorporacin
del antibitico

Youmans G.B., Paterson P.Y., Sommers H.M., Infectious Diseases, Saunders Co., Philadelphia, 1980, 879

El uso y abuso de antibiticos

es la principal causa de
que se desarrolle
resistencia bacteriana
contra ellos

Youmans, Infect. Clnica, 1996; 321

La gran prevalencia
de resistencia infecciosa a las
drogas puede atribuirse
directamente
al mayor uso de antibiticos
Braude A., Microb. Clnica; 287

Podemos imaginar
un mundo
sin antibiticos?

Segunda
parte

Cundo NO se deben usar

antibiticos o antibacterianos
en el paciente
ambulatorio inmunocompetente

1
Paciente que no ha sido
explorado personalmente por
el que prescribe
para el caso en cuestin.

El paciente
quiere
consulta gratis.
El mdico
no conoce el diagnstico
pero no quiere
perder al paciente.

Fiebre por causa

no infecciosa obvia.

3
Antibitico basado
en el resultado de un cultivo
donde la bacteria corresponde a flora normal.
Farngeos: Estafilococo, Neumococo, Haemophylus,

Neisserias, otros
Otcos: Tomados de secrecin
Coprocultivos: Proteus, Klebsiellas,Pseudomonas, otros
Urocultivos: Shigella, Yersinia, Estreptococo, otros
Vaginales: Contaminantes fecales

Otros

La flora bacteriana normal

que coloniza amgdalas y faringe,
en salud y en enfermedad,
contiene ms de 600 cepas diferentes
de bacterias aerobias y anaerobias.
Brook Hezhak, Highlights, Georgetown University, Washington D.C.;Ene. 2008, 1

COPROCULTIVO
Resultado .

KLEBSIELLA ++++
SALMONELLA ++

1:320
1:160

Sensibilidad: Ciprofloxacina ++++, Cloranfenicol +++, TMP-SMZ ++++

Ampicilina ++, Cefotaxima +, Gentamicina ++ 1:80
1:40
1:40

Resistencia: Cefuroxima, Neomicina, Metronidazol

Fecha: 09 de Febrero de 2006

4
Paciente con un solo exmen
de
reacciones febriles
positivas
sin el cuadro clnico
correpondiente.

D?
1:320
1:160

1:80
1:40
1:40

T?

D?

T?

D?

T?

D?

T?

REACCIONES FEBRILES
El procedimiento de
cuantificacin es subjetivo
y est sujeto a variacin
de un observador a otro y
an en el mismo observador

REACCIONES FEBRILES
FALSAS POSITIVAS
SON COMUNES
FALSAS NEGATIVAS
PUEDEN APARECER

Proteus es un componente normal

de la flora intestinal.
Proteus siempre d positividad
en las reacciones febriles.
Rickettsias y Proteus
aunque son distintos,
comparten antgenos comunes.

FIEBRE TIFOIDEA
TIFICO O TIFICO H

Un ttulo elevado
en ausencia
de cuadro clnico
carece de
valor diagnstico

FIEBRE TIFOIDEA
DIAGNOSTICO

Harrisons, Principles of Internal Medicine

McGraw-Hill Inc. 13th Ed., USA, Vol I 1994, 673

REACCIONES FEBRILES
No tienen utilidad
en el momento de la fiebre

Paciente
con
rinorrea,
aunque sea verde
o de cualquier otro color.

TABLA 12-4. ETIOLOGIA DE LA RINITIS INFECCIOSA

6
Paciente con
dolor de garganta
con
lagrimeo
conjuntivas enrojecidas
rinorrea
tos
disfona

AAP

AAP

La mayor parte de los cuadros de

dolor de garganta
se deben a infeccin viral

slo 5 a 10% de los adultos

y 15 a 20% de los nios
se asocian con infeccin bacteriana
E. Jawetz, Microbiologa Mdica, 12 Ed., 336

RINOFARINGITIS
Etiologa

Resfriado
comn

Influenza y
enfermedades febriles agudas,
de tipo gripal, del
aparato respiratorio

Faringitis, amigdalitis
febriles

Parainfluenza

Rhinovirus
(y Echo 28)

Influenza
A

RS

C
o
x
E
c
h
o

3,4,7,14,21

Adeno
Estreptococo - A
3,4,7,14,21

A
d
e Desconocido
n
o

Coxsackie-Echo

Adeno
B

I
N
F
L

E
B
V

Cox A
Cox B

Influenza
A, B

Echo
11,20

Cox
Echo
Rhino

Halonen P. Geigy, Berna en: Manual de Pediatra, Interamericana; 1967, 334

AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS

Para distinguir
entre faringitis viral y bacteriana
es necesario contar
con un cultivo farngeo
AAP, Red Book 26th Ed. 2003, 355

AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS

No se deben indicar
tetraciclinas ni sulfonamidas
para tratar la faringitis
por Estreptococo A.
AAP, Red Book 27th Ed. 2006; 364

Michael E. Pichichero, MD
Department of Pediatrics and
Microbiology and Immunology

Rochester University

35 ensayos aleatorios
7,125 pacientes nios y adultos
30 aos
El fracaso bacteriolgico
es 3 veces ms frecuente con penicilina
que con cefalosporinas (10%).

Pichichero M.E., Highlights, Optim Trat Far Estrep.; Oct. 2006; 4

No es lo mismo

RESISTENCIA
BACTERIANA
que

FALLA
DE ERRADICACIN
BACTERIOLGICA
Edward L. Kaplan, MD
Professor, Pediatrics and Epidemiology

Actualmente se considera que

la falla para erradicar el Estreptococo A
por la penicilina, es del 30%
Pediatrics 2005; 116: 915

FDA - 1988
Cualquier producto
con tasa de erradicacin absoluta del germen
menor al 85%
no debe ser aprobado
como tratamiento para esta infeccin.

hhtp://www.fda.gov/caer/guidance/index.htm

FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCOCCICA
CEFALOSPORINAS

VS.

PENICILINA

Las cefalosporinas como grupo,

son superiores a la penicilina
en la erradicacin y mejora clnica
de faringoamigdalitis por Estrep-A.

Casey J. Meta-analysis of cephalosporin versus penicillin treatment of group A streptococcal tonsillopharyngitis in children.
Pediatrics 2004; 113: 866 .82

Otitis media
con
derrame seroso

8A
Otalgia
sin
otorrea
enrojecimiento
o abombamiento

8B
Otitis media aguda no severa
o de diagnstico incierto
en paciente mayor de 6 meses
y con garanta de seguimiento
por 72 horas.
Otitis media aguda no severa
en paciente mayor de 2 aos de edad
sin factores de riesgo
y con garanta de seguimiento
por 72 horas.

Pediatrics, May. 2004, Vol 113, No.5; 1454

OTALGIA NO OTOLOGICA

Paciente con fiebre y

lceras o vesculas
bucales farngeas

Simon C., Jnner M., Color Atlas of Pediatric Diseases, B.C. Decker Inc., West Germany 1987, 175

EXCEPCION: Chancro sifiltico

Lambert H., Farrar W.E., Swartz M., Infectious Diseases Illustrated, W.B. Saunders, New York 1982, 9.10

10

Paciente
con
tos disfnica

BRONQUITIS

11

Tos productiva
con estertores gruesos
es de etiologa
viral, alrgica, irritativa,
fumador pasivo,
tuberculosis

AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS

BRONQUITIS
No justifica la administracin
de antibiticos
AAP, Red Book 27th Ed, 2006; 814

BRONQUITIS AGUDA
La tos inespecfica
en nios o adultos por lo dems sanos
rara vez justifica los antibiticos.

Betts R., Chapman S.W., Penn R.L.

Reese & Betts
A Practical Aproach to Infectious Diseases
Lippincott Co., Philadelphia, PA, 2004, 280

BRONQUITIS AGUDA
La mayora tiene origen viral,
se recetan antibiticos con frecuencia
y de forma innecesaria.

Betts R., Chapman S.W., Penn R.L.

Reese & Betts
A Practical Aproach to Infectious Diseases
Lippincott Co., Philadelphia, PA, 2004, 280

BRONQUITIS AGUDA
El uso profilctico de antibiticos en esos pacientes
no previene ni disminuye
la gravedad de las complicaciones
despus de infeccin respiratoria aguda
de etiologa viral.
Betts R., Chapman S.W., Penn R.L.
Reese & Betts
A Practical Aproach to Infectious Diseases
Lippincott Co., Philadelphia, PA, 2004, 280

12

Lactante
con
dificultad respiratoria,
fiebre
y
sibilancias

13

Paciente con
dolor abdominal y fiebre
sin
protocolo diagnstico
completo

38.8C

 AAP

PRIMERO EXCLUIR BIEN:

Apendicitis y otras patologas quirrgicas.

Patologa renal
Hepatitis viral.
Abscesos profundos.
Enfs. inflamatorias no infecciosas.
Otras

14

Diarrea
sin sangre visible
excepto
clera

GASTROENTERITIS
En la mayora de los casos
es de etiologa viral,
autolimitada
-----------Y slo se requiere
apoyo hidroelectroltico

Kumate J., Gutirrez G., Manual de Infectologa, Ed. Mndez Cervantes, XI Ed. Mxico,1985, 41

Braude A. I., Medical Microbiology and Infectious Diseases, Saunders Co., Philadelphia, 1984, 276-275

15

Gastroenteritis
por
Salmonella sp

 LABORATORIO ESPECIALIZADO
ENSENADA, B.C

SALMONELLOSIS

Harrisons: Principles of Internal Medicine: McGraw-Hill Inc. 13th Ed., USA, Vol I 1994, 676

GASTROENTERITIS POR SALMONELLA - TRATAMIENTO

Reese & Betts, A practical Aproach to Infectious Diseases, Philadelphia, 2004, 451

16

Diarrea por E. coli 0157:H7

El antibitico puede producir

lisis de la bacteria
la cual libera sus toxinas
las que producirn hemlisis y lesin renal
(sndrome urmico hemoltico)
el cual tiene una elevada mortalidad

Thomas R., Harvey D., Pediatrics and Neonatology in focus, Elsevier, Toronto 2005, 147

Diarrea de larga evolucin (> 7 das)

producida por E. coli enteroagregante
(EAEC)
debe ser tratada con
antibitico no absorbible
que respete la flora intestinal.

17
Paciente con
fiebre con exantema
excepto
prpura meningocccica,
fiebre escarlatina,
fiebre manchada de las
montaas rocallosas
o tifus

38.5C

18

Paciente con
sospecha
de infeccin urinaria
sin
toma de cultivo previo

PIELONEFRITIS
Primera causa de
BACTEREMIA E INFECCION SISTEMICA
POR GRAM NEGATIVOS
ANTIBIOTICOS ORALES TIENEN POCA
POTENCIA PARA PODER PREVENIR INFECCION
SISTEMICA

AMIMOGLUCOSIDOS
Su concentracin ms alta ocurre en el rin
20 a 100 veces mayor que en plasma.

Brody T., Larner J, Minneman K., Human Pharmacology, 3th Ed. Mosby, St. Louis, Missouri, 1998, 690

AAP, Pediatrics, March 2008, Vol. 121, Num. 3; 599

AMIMC, Enfermedades Infecciosas y Microbiologa, Vol. 28 No. 1 Enero-Marzo, Mxico 2008; 13

AMIMC, Enfermedades Infecciosas y Microbiologa, Vol. 28 No. 1 Enero-Marzo, Mxico 2008; 16

AMINOGLUCOSIDOS
NEFROTOXICIDAD

AMIKACINA
9.4%

NETILMICINA
3.7%

Segura E., Temas Act. Inf., 2000; 367

AMINOGLUCOSIDOS
OTOTOXICIDAD

Netilmicina
Amikacina

0%

Toxicidad vestibular

19%

2.4%

Toxicidad coclear

13.9%

Barza M., Antimicr. Ac Chen 80; 17(4): 707-14

Kahlmeter G. J. Antimicrobiol Chemat., 84; 13. Suppl A 9

BACTERIAS

SENSIBILIDAD A ANTIBIOTICOS

Cambia constantemente
dependiendo del lugar y
del momento
Braude A., Microbiologa Clnica; 1982, 401

SENSIBILIDAD DE ENTEROBACTERIAS
400 CULTIVOS: URO 124 COPRO 248 OTROS 28
ENERO 2002, A MARZO 2003

120%
100%
80%

90%

96%

96%
89%

96%

95%
88%

85%

83%

69%

67%

60%

47%

45%
40%
20%
0%
C

AK

CAZ

CTX

CIP

CRO

NET

SXT

GN

CAR

SAM

PEF

BQ. G. FUMAGALLI y Cols.

LABORATORIO ESPECIALIZADO
ENSENADA, B. C.

19
Combinacin de antibiticos en
pacientes ambulatorios

CASOS AMBULATORIOS
QUE REQUIEREN COMBINACIN
DE ANTIBITICOS:
a) Tuberculosis
b) Infeccin por Helicobacter pylori

Con excepcin de la combinacin fija

TMP-SMX

penicilina sdica-procanica-benzatnica
en pacientes ambulatorios
nunca est justificado
el empleo simultneo de
dos o ms antibiticos

Para los padecimientos que se presentan en

pacientes ambulatorios,
la administracin simultnea
de dos antibiticos
no aumenta la eficacia,
pero s se suman
los efectos txicos, el dao a la flora normal
y el costo del tratamiento.

Reg. No. 78979 SSA-IV

Reg. No. 76617 SSA IV

IMAGEBN

CLARITROMICINA CON CLINDAMICINA

PRESENTACION GENERICA

AMPICILINA CON DEXAMETASONA

CUADRO BSICO
SECTOR SALUD
2007

20

Fiebre sin foco

sin
protocolo de estudio

FIEBRE SIN FOCO

(MENOR A 7 DAS DE DURACIN)

1)

La mayora de las veces es

de etiologa viral.

2)

Infeccin urinaria.

3)

Bacteremia oculta.

4)

Otras infecciones.

FIEBRE SIN FOCO

(MAYOR DE 7 DAS DE DURACIN)

CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA

Abscesos.
2) Osteomielitis.
3) Infeccin en una prtesis.
4) Otros.
1)

21

Sospecha
de
neuro-infeccin
antes de
toma de LCR y cultivos

39.9 C

22

Sospecha
de sepsis
antes de
toma de cultivos
incluyendo hemocultivo

39.4C

19 das, 3,300 Kg.

38.3C

23
Fiebre de larga evolucin
(ms de 7 das de duracin y con
todos los estudios apropiados)

sin comprobacin
de agente infeccioso responsable

FIEBRE DE LARGA
EVOLUCION
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)

Enfermedades inflamatorias.
De la colgena.
Neoplasias.
Infecciones poco frecuentes que no
ceden a los antibiticos comunes.
Infeccin mictica.
Fiebre por antibiticos.
Otros.

24
Evitarse la molestia de pensar.
Recetar antibiticos
nada ms
para justificar el cobro de la consulta
y
quitarse al paciente de enfrente .

25
Funcionario
que siendo un especialista,
en los medios de informacin
promueve
el uso incorrecto de antibiticos.

Tercera parte
Tratamiento correcto
con
antibiticos

Fiebre no necesariamente
significa infeccin.
Infeccin no necesariamente
es bacteriana.
Infeccin bacteriana
no necesariamente
requiere antibitico.

La intensidad de la fiebre
no tiene relacin
con la severidad o gravedad del cuadro.
Cuadros virales o autolimitados
se pueden acompaar de fiebre muy elevada
(por ej.: estomatitis herptica).
Infecciones importantes o graves
pueden acompaarse de fiebre de baja intensidad
(por ej.: tuberculosis).

Seleccionar
el
antibitico ms eficaz
de
espectro
ms
especfico

Prescribirlo a la dosis exacta

por el tiempo que sea correcto
sin suprimirlo antes de que se haya
erradicado la infeccin,
ni ms tiempo
del estrictamente necesario.

Conclusiones

La existencia de
bacterias multiresistentes
es debida al

mal uso y abuso

de antibiticos.

No puede haber
uso correcto de antibiticos
cuando las autoridades
permiten su libre venta.

Resolucin WHA51.17

PROHIBICION
DE LA VENTA DE
ANTIBIOTICOS
SIN RECETA
Y EN EL MERCADO
PARALELO

Cada colegio o agrupacin mdica

DEBE EXIGIR
QUE LAS AUTORIDADES hagan cumplir
la disposicin donde se indica
que para la venta de antibiticos
SE REQUIERE RECETA MEDICA.

Se
requieren

Conocimientos
y

Etica