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Exploracin del aparato

cardiovascular

Dr. Flix Bustamante Guerra


Mdico Cirujano
Especialista en Medicina Interna
Profesor de la Facultad de Medicina Humana
Asistente del Departamento de Medicina
Hospital Regional de Ica
Ica, mayo del 2014.

Orientaciones Generales
Dejar descubierta la regin que vamos a

explorar, preferentemente desde el ombligo


hacia arriba.
El explorador debe colocarse a la derecha del
examinado
El examen debe realizarse con la persona
acostada, o mejor reclinado en la cama
La exploracin se har por los cuatro
procedimientos clsicos que ya conocemos: la
inspeccin, la palpacin, la percusin y la
auscultacin.

Focos de auscultacin
Foco artico: 2 EIC

para esternal derecho

Foco pulmonar: 2 EIC

para esternal izquierdo

Foco mitral: donde se

palpa el pulso apexiano

Foco tricuspideo: 4 EIC

para esternal izquierdo

Foco artico accesorio:

3 EIC esternal
izquierdo

REAS DE AUSCULTACIN PRECORDIALES

reas o focos
adicionales
El rea esternoclavicular, descansa sobre el esternn y su
unin con ambas costillas, as como parte de los 1ros.
espacios intercostales izquierdo y derecho. Estas
estructuras pueden servir de lneas de demarcacin para
evaluar el arco artico y la arteria pulmonar
El rea ventricular derecha, sobre el ventrculo derecho
que enfrenta el trax anterior, se extiende desde el 3er.
espacio intercostal hasta el extremo distal del esternn. El
borde lateral derecho del rea se encuentra sobre la
aurcula derecha. El ventrculo izquierdo est sobre su
borde lateral izquierdo
El foco de Erb o 2do. foco artico, en el 3er. espacio
intercostal izquierdo se incluye en el rea ventricular
derecha. Es considerado por la mayora como el 5to. foco
principal de auscultacin precordial

INSPECCIN
observe todos los fenmenos visibles:
coloracin de la piel,
arquitectura de la regin,
configuracin externa,

mediante la inspeccin esttica y

dinmica

(latidos positivos en el sentido de


levantamiento, o negativos en el sentido de depresin) en la
regiones precordial, epigstrica y cervical.

Inspeccin dinmica
Permite apreciar el choque de la punta

(levantamiento que experimenta la regin


apexiana, por el empuje hacia delante de la punta
del ventrculo izquierdo durante el comienzo de la
sstole cardiaca)
La inspeccin del choque de la punta permite
fijar:
situacin o localizacin,
forma,
intensidad,
extensin,
frecuencia y ritmo.

Situacin
Nio: IV espacio intercostal izquierdo
Adulto: V espacio intercostal izquierdo
Anciano: VI espacio intercostal izquierdo

Sobre la lnea medioclavicular (LMC)

(foco mitral) o un poco ms adentro,


limitndose a cubrir una extensin
reducida, que abarca aproximadamente
la yema de un dedo, y que no debe ser
mayor de 2-3 cm. de dimetro.

Variaciones en estado
fisiolgico
En los pcnicos, en los obesos y en las

embarazadas, el latido de la punta asciende y


puede observarse por encima del 5to. espacio
intercostal y algo hacia fuera.
En los longilneos y en los delgados, se sita ms
abajo y adentro
En decbito lateral izquierdo (posicin de
Pachn), la punta se desva de 2 a 5 cm hacia la
regin axilar;
Las alteraciones fisiolgicas del choque de la
punta se observan mejor en el individuo sentado

Forma, intensidad y
extensin
La intensidad del choque de la punta

depende:
del grosor de la pared,
del tamao del corazn
y de la fuerza de su contraccin.

Frecuencia y ritmo.
observar la frecuencia del choque de

la punta y si ste es rtmico o no, ya


es un adelanto para precisar estos
aspectos con mayor o menor
profundidad, durante la auscultacin.

Otros latidos ajenos al choque


de la punta:
Latido epigstrico: Se observa en condiciones

normales en individuos delgados.


Despus de la sstole ventricular se produce la
proyeccin hacia delante de la regin epigstrica
Otras veces, el latido epigstrico consiste en una
retraccin sistlica de esa regin, latido
negativo, motivada por la transmisin del latido
cardiaco, lo que puede suceder en el terreno
fisiolgico
sin embargo, tal hallazgo puede ser anormal
(ventrculo derecho hipertrofiado)

PALPACIN
Palpe todo el rea precordial con la palma de la mano:
la punta;
la regin xifoidea y sus cercanas,
la base, a ambos lados del esternn
La palpacin debe realizarse en distintas posiciones:
decbito supino;
sentado;
decbito lateral izquierdo
sentado con ligera inclinacin hacia la izquierda,
decbito ventral.
La palma de la mano es ms sensible a la vibracin. La

punta de los dedos es ms sensible a las pulsaciones,


como el choque de la punta.

PALPACIN

Palpacin precordial

Elementos obtenidos con la


palpacin
Movimientos pulstiles. (Choque de

punta)
Vibraciones valvulares palpables.
(choques valvulares)
Estremecimiento catario. (frmito o
thrill)
Ritmo de galope diastlico.
Roces pericrdicos palpables. (frmito
pericrdico)

CHOQUE DE PUNTA
En los nios y en los jvenes es frecuente percibir

el latido cardiaco en decbito supino; en tanto que


en adultos de ms de 30 aos, lo comn es no
encontrar ningn latido palpable en decbito dorsal

Palparlo en esa posicin cuando el sujeto tiene ms

de 30 aos, debe hacer sospechar alguna


alteracin cardiaca

Su comprobacin es constante en decbito lateral

izquierdo

ESTREMECIMIENTO CATARIO
(FRMITO o THRILL)
Es una sensacin percibida por la mano que

palpa, comparable a la sensacin que se


obtiene al palpar a contrapelo el dorso de un
gato que ronronea.

En sujetos con eretismo cardiaco (jvenes,

simpaticotnicos, hipertiroideos, etc.) y


pared torcica delgada, puede percibirse
una sensacin vibratoria parecida al thrill,
durante la sstole, a la que se denomina
tremor cordis. El tremor carece de
significacin patolgica.

Los estremecimientos catarios


pueden ocurrir durante:
la sstole: thrill sistlico
en plena distole: diastlico
o abarcar los dos tiempos sin interrumpirse:

sistodiastlico.
Su localizacin es variable; pueden radicar:
en la punta,
en la base,
en los vasos del cuello,
en el mesocardio
excepcionalmente, en la regin xifoidea.

El thrill apexiano suele percibirse

mejor en decbito lateral izquierdo


Los basales se exteriorizan ms
fcilmente ordenando al sujeto que
se siente si est
acostado; si est sentado, pedirle que
incline el tronco hacia delante y a la
izquierda.

Percusin
Existen dos zonas
Zona en contacto directo con la pared torcica:

zona de matidez absoluta

Zona separada por tejido pulmonar: zona de

matidez relativa (dada por la aurcula derecha


entre el tercero y el quinto espacios
intercostales) y ms arriba por la porcin inicial
de la aorta ascendente. El borde izquierdo
est formado por el ventrculo izquierdo hacia
abajo y el cono de la arteria pulmonar hacia
arriba

Matidez absoluta

Matidez absoluta
Tiene la forma de un tringulo cuyo

vrtice est a la altura del cuarto


cartlago costal y cuya base se
confunde sin delimitacin con la
matidez heptica.
El borde derecho vertical corresponde
al borde izquierdo del esternn y el
borde izquierdo es oblicuo hacia abajo y
afuera extendindose desde el vrtice
hasta un poco por dentro del choque de
la punta.

Matidez relativa

Matidez relativa. TCNICA DE


LA EXPLORACIN

Determinar el borde superior de la matidez cardiaca, comenzando


a percutir desde la regin infraclavicular hacia la base del trax.

Determinar el borde derecho del rea cardiaca percutiendo en


sentido transversal desde la lnea axilar anterior derecha hacia el
esternn, al nivel de los espacios intercostales tercero, cuarto y
quinto.

Determinar el borde izquierdo percutiendo en sentido transversal y


oblicuo desde la lnea axilar anterior izquierda hacia el esternn, y
tambin en sentido vertical ascendente o descendente.

Ordenar al enfermo que realice varias espiraciones forzadas y


marcar con un lpiz dermogrfico cada lmite hasta configurar
dicha rea.

SEMIOTECNIA

El borde derecho, se coloca el dedo plesmetro


en la direccin del eje longitudinal del trax en
el lmite derecho, que determinamos en la
matidez relativa avanzando en sentido
transversal hacia la izquierda hasta encontrar
matidez absoluta. Esta operacin se realiza a
nivel del cuarto y quinto espacios.
Para determinar el borde izquierdo hacemos
una operacin similar pero en sentido contrario,
siempre partiendo en forma paralela del lmite
izquierdo de la matidez relativa.

AUSCULTACIN
Debe realizarse en:
cuatro focos principales de auscultacin:

tricuspdeo, mitral, pulmonar y artico


focos adicionales del precordio (2do.
foco artico o V foco de auscultacin y
mesocardio)
base del cuello,
rea esternoclavicular,
regin epigstrica

Focos de auscultacin

Mtodo secuencial
sistemtico,
Comenzamos por el foco tricuspdeo,

despus se pasa al foco mitral; a


continuacin, a los focos de la base: al
pulmonar y al artico, y para cerrar el
circuito de los focos, debe pasarse al 2do.
foco artico.
Despus se recorre toda la regin precordial,
base del cuello, regin esternoclavicular,
regin epigstrica.

AUSCULTACIN
SISTEMTICA.
Con la persona en supino, proceda

sistemticamente de un foco al siguiente.


Ausculte cada rea usando el diafragma para
detectar los sonidos ms agudos, como el 1er.
Ruido (R1), el 2do. Ruido (R2) y use la campana
para detectar los sonidos ms graves, como el
3ro. y 4to. Ruidos (R3 y R4).
Ausculte la base del corazn con la persona
sentada inclinada hacia delante
Evale el apex con la persona en decbito
lateral izquierdo.
Escuche durante varios ciclos cardiacos en cada
foco auscultatorio.

I. Determine el ritmo
El ritmo habitualmente ser regular.
Puede variar en nios y adultos jvenes, en

los que se puede apreciar un ritmo irregular


que vara con la respiracin. Arritmia sinusal
respiratoria. No tiene significacin patolgica.
Durante la inspiracin el retorno venoso es
mayor y la frecuencia puede aumentar para
compensar el mayor volumen de sangre,
mientras que en la espiracin la frecuencia
disminuye

Cuando los ruidos son


arrtmicos:
arritmia extrasistlica: Se puede precisar una

cadencia rtmica de base, donde se insertan latidos


prematuros seguidos de una pausa (extrasstoles)

arritmia completa: Si los latidos auscultados son

completamente arrtmicos, sin que se precise una


cadencia de base, que siempre es patolgica y que
se debe habitualmente a una fibrilacin auricular.

Cuando se detecta una arritmia debe completarse el

examen auscultando simultneamente con la


palpacin del pulso radial

Las extrasstoles o latidos prematuros pueden ser

ventriculares, si se originan en este sitio, o


supraventriculares, si se originan por encima del mismo.

La contraccin ventricular de los latidos prematuros

supraventriculares se produce en momentos en que ya


hay suficiente sangre en los ventrculos para ser
expulsadas a la periferia y el latido prematuro llega al
pulso radial, por lo que la extrasstole y su pausa
posterior se detectan simultneamente a la
auscultacin cardiaca y a la palpacin del pulso.

Cuando la extrasstole es de origen ventricular, la

contraccin ventricular prematura se produce cuando el


ventrculo izquierdo no tiene sangre suficiente para
expulsar a las arterias perifricas y la extrasstole se
ausculta, pero no se transmite al pulso radial y la
palpacin de ste nos produce la sensacin de que falta
un latido.

En resumen
las extrasstoles supraventriculares

generalmente se transmiten al pulso,


mientras que las ventriculares no se
transmiten, y se palpa el pulso como
ausencia de un latido.

La arritmia completa por fibrilacin auricular

se corrobora por palpacin simultnea,


porque todos los latidos arrtmicos llegan al
pulso; es decir, se oyen y se palpan
sincrnicamente. Sin embargo hay pulso deficitario:
Frecuencia cardiaca mayor a frecuencia de pulso

Frecuencia cardiaca
Se determina contando los latidos en

un minuto completo, con un reloj que


marque los segundos, mientras se
ausculta.

La frecuencia normal de reposo es 60-

100 latidos/min, pero puede ser


menor en personas en buenas
condiciones fsicas.

II. Identifique los ruidos


cardiacos en cada foco.
El primer ruido cardiaco (R1). Es de tono ligeramente bajo

y tiene una duracin algo mayor (0,14 seg) que el


segundo ruido. Su onomatopeya es dum. Tiene mayor
intensidad en la punta cuando se ausculta con el
diafragma, donde se oye como un sonido nico.

En la prctica R1 representa el cierre de las vlvulas

mitral y tricuspdea y marca el inicio de la sstole


ventricular.

El silencio que media entre el primero y el segundo

ruidos, o pequeo silencio, es un espacio sistlico; de


manera que todo ruido sobreaadido tendr esta
connotacin hemodinmica; es decir, ser sistlico.

Ruidos cardiacos

Cierre de
las valv AV

Relajacin
isovolumetrica

Cierre de las
valv sigmoideas

Apertura de las
valv sigmodeas

Llenado
rpido
Apertura de las
vlv AV

Llenado
lento
Sstole
auricular

Eyeccin
Contracc isovol

SSTOLE

R3
DIASTOLE

R4

Rudos cardiacos

Primer Ruido (R1)


Sincrnico con el pulso carotdeo.
Se escucha despus de la pausa larga.
Se percibe mejor en la regin de la punta.
Se ausculta mejor con membrana

SEGUNDO RUIDO (R2)


Se percibe mejor en focos de base
En jvenes en el foco pulmonar
En adultos y ancianos en el artico
A 2 precede P 2

Segundo ruido (R2)


El segundo ruido cardiaco es de tono ligeramente ms

alto y es ms corto (0,11 seg). Su onomatopeya es lop.


Tiene mayor intensidad en los focos de la base. En
adultos
jvenes
puede
percibirse
normalmente
desdoblado al final de la inspiracin.

El factor determinante del segundo ruido cardiaco es el

cierre simultneo de las vlvulas sigmoideas articas y


pulmonares e inicio de la distole ventricular.

El silencio que media entre este ruido y el primer ruido

del siguiente ciclo cardiaco, representa un espacio


diastlico y todo fenmeno que ocurra en este periodo
ser diastlico.

Obsrvese que en el corazn normal el cierre

de las vlvulas produce ruidos, mientras que


la apertura es silenciosa.
En una persona con ritmo y frecuencia normal,

el primero y segundo ruidos sern


inmediatamente distinguibles, por el intervalo
de tiempo ms corto entre R1 y R2.
Tambin R1 puede orse casi simultneamente

con la palpacin del choque del pulso


carotdeo, lo que puede ayudar a identificar
R1 y R2 en personas con frecuencias cardiacas
elevadas.

Tercer ruido

Tercer ruido (R3)


Se produce poco despus del segundo ruido (0,13 a

0,18 seg).
Se cree tiene origen en las vibraciones de la pared
ventricular que resultan del impacto de la corriente de
sangre que entra durante el llenado ventricular rpido.
Por su poca intensidad y tono bajo no se escucha
comnmente, aunque se registra con cierta frecuencia
en los fonocardiogramas.
Exige una bsqueda meticulosa, para lo cual se utiliza la
campana.
En nios y jvenes se ausculta con cierta frecuencia al
nivel de la punta. Suele desaparecer despus de los 25
aos de edad. Cuando aparece en edades ms tardas
siempre es patolgico y en este caso indica la existencia
de una insuficiencia ventricular; se origina as un ritmo a
tres tiempos preludio de un ritmo de galope.

Tercer ruido cardiaco


Es un sonido de

baja frecuencia,
aparece en el meso
distole, despus de
R2

Se ausculta mejor

en el foco mitral en
espiracin

Significado del 3 ruido


Normal
Nios
Estados
hiperquinticos:
fiebre,
hipertiroidismo
embarazo
ejercicio

Significado del tercer


ruido
Patolgico: cuando

hay aumento de flujo


Aurculo ventricular
Cuando se

acompaa de
taquicardia adopta la
cadencia de galope.
El galope siempre es
patolgico

III. Identifique el
desdoblamiento normal de R1 y
R2.

DESDOBLAMIENTO NORMAL DE R1.

El desdoblamiento normal de R1 puede orse junto al

rea tricuspdea o en el borde esternal inferior


izquierdo y en la medida en que nos acercamos al foco
mitral se precisa menos, de manera que R1 se ausculta
como un ruido nico en la punta. No hay variaciones de
R1 con la respiracin.

DESDOBLAMIENTO NORMAL DE R2
el ventrculo izquierdo se vaca ms rpidamente que el

derecho y la vlvula artica (A) se cierra primero que la


pulmonar (P), alrededor de 0.04 segundos, y da lugar a
un R2 normalmente desdoblado en dos componentes
(A2 y P2) En la espiracin R2 vuelve a orse nico.

Ciclo respiratorio y
ruido
Durante la inspiracin

Aumenta el retorno venoso


al corazn derecho
Aumenta el periodo
expulsivo del VD
Retardo en el componente
pulmonar del 2 ruido (P2)
Disminucin del retorno
venoso al VI
Acortamiento de la fase
expulsiva del VI
Se adelanta el componente
artico del 2 ruido
(A2)

Cuarto ruido cardiaco


Es un sonido de

baja frecuencia
que se ausculta
mejor en decbito
supino o lateral
izquierdo. Ocurre
en el tele distole.

Su presencia es

siempre patolgica

V. Identifique la presencia de
soplos, describa sus
caractersticas.

Son los ruidos que aparecen en relacin con el

ciclo cardaco en la regin precordial o en su


vecindad, con caractersticas acsticas que han
sido comparados al ruido de un fuelle al avivar el
fuego
Los soplos, en su mayora, son producidos por un
flujo turbulento. La aparicin y el grado de la
turbulencia dependen de la velocidad y
viscosidad de la sangre, y del tipo y
configuracin del obstculo que surja en la
corriente sangunea.

CRITERIOS PARA DESCRIBIR LOS


SOPLOS.
Localizacin) sitio en que se oyen con ms

intensidad
intensidad
tono
timbre
momento de la revolucin cardiaca en que se
producen
duracin,
propagacin o irradiacin
modificaciones que experimentan los soplos
bajo la influencia de la respiracin, del esfuerzo
muscular de los cambios de posicin y del
tratamiento.

Soplos cardiacos
Son vibraciones auditivas prolongadas,
de variable intensidad, frecuencia,
calidad
configuracin y duracin

Causas
Los soplos pueden originarse
por:
Aumento de la velocidad
Pasaje por vlvulas

estrechadas.
Pasaje por cavidades o
vasos dilatados.
Derivacin por
conexiones anmalas.
Regurgitacin.
Coincidencia de dos o ms
alteraciones

Anlisis
Tiempo del ciclo cardiaco en el que se produce.
Relacin con los ruidos cardacos y sus intervalos.
reas de mxima auscultacin y propagacin.
Caractersticas acsticas: intensidad, tono y timbre.
Duracin
Configuracin
Comportamiento de los soplos en relacin con cambios de
posicin y maniobras.

1. Tiempo del ciclo cardiaco en


el que se produce
Sstole = Sistlico
Distole = Diastlico
Sstole + Distole = Sistodiastlico (continuo)

LOCALIZACIN
Es el foco o sitio donde es escuchado

con mayor intensidad y de forma


ms ntida, lo que permite deducir el
aparato valvular o la cmara que lo
produce.

INTENSIDAD
12345-

Muy dbil. Malamente audible.


Dbil. Audible slo en el silencio.
Moderado. Claramente audible.
Intenso. Puede asociarse a Thrill.
Muy intenso; thrill palpable. Puede orse con
el estetscopo parcialmente fuera del pecho.
6- Muy intenso, de intensidad mxima. Thrill
palpable, se oye, an sin el estetscopo.

Forma en que un soplo pasa de la


intensidad mnima a la mxima o
viceversa.

a. Increscendo o Creciente.
b. Decrescendo.
c. Increscendo-Decrescendo o romboidal
o en diamante. Cuando el soplo es
creciente hasta alcanzar su intensidad
mxima y despus decrece
progresivamente hasta desaparecer.

TONO
Alto o Agudo.
Bajo o Grave.

TIMBRE
Se asocia a una cualidad conocida de

otro sonido. Ejemplos:


suave o aspirativo
soplante
rasposo o spero
en maquinaria
a chorro de vapor
musical

TIEMPO EN QUE OCURREN


Se refiere al momento de la revolucin

cardiaca en que se producen.

Ocurre en la sstole, en la distole o es


sisto-diastlico?
Los soplos diastlicos siempre son

producidos por lesin orgnica del


aparato valvular. Los soplos sistlicos
pueden ser orgnicos o funcionales.

DURACIN
PANSISTLICO (HOLOSISTLICO) Ocupa toda la

sstole, todo el espacio del pequeo silencio, entre el 1er.


y 2do. ruidos y generalmente enmascara este ltimo..
HOLODIASTLICO. Ocupa toda el espacio del gran
silencio, entre R2 y el R1 del siguiente ciclo.
PROTOSISTLICO y PROTODIASTLICO. Ocurre
temprano en la sstole y la distole, respectivamente.
MESOSISTLICO (DE EYECCIN) Comienza despus de
orse R1, pico en mesosstole y termina antes de orse R2.
MESODIASTLICO. Ocurre en medio de la distole.
TELESISTLICO. Se oye parte del pequeo silencio y el
soplo comienza inmediatamente antes de orse el 2do.
ruido, tardo en la sstole.
TELEDIASTLICO o PRESISTLICO. Ocurre tarde en la
distole, inmediatamente antes del R1 del siguiente ciclo.

PROPAGACIN o
IRRADIACIN.
Determinado el sitio de mayor

intensidad, la irradiacin es el o los


sitios hacia donde el soplo se
propaga, de acuerdo a la direccin
del flujo de la sangre, al producirse
ste.

EJEMPLO DEL REGISTRO ESCRITO DEL


EXAMEN DE UN PRECORDIO NORMAL.
Inspeccin: Latido de la punta visible en el 4to. espacio

intercostal, en la LMC. No se observan deformidades ni otros


movimientos pulstiles.

Palpacin: Choque de la punta palpable en el mismo lugar

visible. No se palpan otros movimientos pulstiles, frmitos o


thrills, ni roces.

Percusin: rea cardiaca percutible dentro de lmites

normales.

Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, regulares, FC:

80/min, de buen tono e intensidad. No se auscultan ruidos


accesorios, soplos ni roces.