Uso teraputico dos

analgsicos e
outros frmacos no tratamento
da dor

Teresa Schwalbach

Definio de dor
Experincia sensorial e emocional

desagradvel associada a leso tecidular

real ou potencial ou descrita como tal

IASP (International Association Study of Pain)

Tipos de dor (1)

Segundo mecanismo fisiopatolgico:
Dor nociceptiva
Dor neuroptica
Dor psicognea

Tipos de dor (2)

Dor nociceptiva:
Excesso de estimulao dos nociceptores
Somtica

Ex: traumtica, inflamatria, degenerativa

Visceral: infiltrao, compresso ou distenso

de rgos activa nociceptores dor mal
localizada, profunda frequentemente
acompanhada de dor referida

Tipos de dor (3)

Dor neuroptica:

interrupo/leso das vias da dor

compresso de tronco nervoso (ex citica

sequelas por leso nervosa permanente

(leso ps herptica, dor ps amputao membro fantasma)

Psicognea

Tipos de dor
segundo a durao
Durao

Curta

Persistente

Finalidade
biolgica

Sinal de
alarme

Intil, invalidante

Componente
afectiva

Ansiedade

Depresso

Evoluo

Autoreparao

Auto-manuteno

Modelo
teraputico

Clssico

Pluridimensional
(somato-psicosocial)

Objectivo
teraputico

Curativo

Readaptao

Tipos de dor (4)

Quanto intensidade:
ligeira
moderada
Intensa
Instrumentos de avaliao: importncia da
quantificao (escalas da dor)

Avaliao da dor
Qual o tipo de dor (durao)?
Aguda ou crnica

Qual o mecanismo gerador?

Dor nociceptiva
Dor neuroptica
Dor psicognea

Qual a intensidade da dor?

Escalas da dor: numrica, verbal, visual
analgica (EVA), EO
Avalio psicolgica: depresso e ansiedade

Os 3 nveis da OMS
Dor mto intensa e/ou fracasso Tto precedente
Dor >= 7
Nvel III

Nvel II

Morfina
Petidina
Dor moderada
Dor 4 - 6
Tramadol+ Paracetamol
Codena+Paracetamol
Codena+ AAS (AINEs)
Dextropopoxifeno+Paracetamol
Dor ligeira
Dor < 4

Nvel I
AINEs - Paracetamol

Classificao
dos analgsicos

No opiides: Paracetamol e AINE

Opiides:
Fracos (Dextropopoxifeno, Codena,
Tramadol)

Fortes (Morfina, Petidina)

Analgsicos no opiides
Frmaco

Posologia

Durao
Tto

Apresentao

Paracetamo 80mg/Kg/dia
l
4 g /dia

Prolongada

Xarope,Comp,
Sup, Amp

Ibuprofeno

30 mg/kg/dia
1200mg/dia

Temporria

Xarope, Comp

Diclofenac

3 mg/Kg/dia
150 mg/dia

Temporria

Comp,Sup, Amp

AAS

80mg/Kg/d
4 g/dia

Temporria

Comp, Amp

Ketorolac

PO 10mg 3-4x/dia
IM ou IV 10-30mg 34x/d

Temporria

Comp, Amp

Indometaci
na

1,5 - 2,5mg/Kg/dia
25 mg 3x/dia

Temporria

Cps, Sup

Efeitos secundrios
dos AINEs
Digestivos lcera pptica
Respiratrios
Cardiovasculares
Neurolgicos
Renais insuficincia renal
Hepticos
Hematolgicos
Hipersensibilidade

Comparao do Paracetamol e
AINEs em relao aos efeitos
secundrios
Frmaco

GI

SNC

Hept

Renais

Paracetamol

++

Ibuprofeno

++

++

++

Diclofenac

++

++

++

AAS

++

++

Ketorolac

+++++ +
+
++
++

Indometacin
a

+++++ +++
+

+++

++++

Interaces medicamentosas
dos AINEs

Anti-coagulantes
Outros AINEs
Glucocorticides
Ltio
Metotrexato
Digoxina, anti-hipertensivos, diurticos
Agentes com fortes ligaes s protenas
Agentes que causam hipoprotrombinmia
e/ou inbio da agregao plaquetar

Recomendaes para o uso

dos analgsicos no opiides

Usar na dor ligeira e em associao, na

dor moderada e intensa

Usar a dose mxima antes de mudar

para outro nvel

Em associao com opiides doses

necessrias de ambos

Recomendaes para o uso

dos analgsicos no
opiides (2)
AINEs + lcool efeitos GI

Paracetamol + lcool disfuno

heptica

No usar mais que 1 AINE em

simultneo

Reduzir a dose nos idosos

Administrar com alimentos

Opiides - Doses recomendadas

Frmaco

Doses

Notas

Morfina

PO 10-30 mg 4/4h
SC/IM 5-10 mg 4/4h
IV 50-200 mcg/Kg
PO LP 10-30 mg 12/12h

Frmaco de escolha na dor

severa

Petidina

IM 1-1,5 mg/Kg 3-4/4IV 0,5-1

mg/Kg

Risco de convulses
*IMAO hiperpirexia e/ou
convulses

Tramadol

PO 50-100 mg 6/6 h
IM/IV 1-1,5 mg/Kg 6/6h

Fraca ligao aos receptores

opiides+inibio da recaptao
de NA e serotonina

Codena

PO 15-60 mg 6/6 h

Dor moderada; Associar AAS/

outro AINE/ Paracetamol

Dextropopoxife
no

PO 65 mg 4/4h

Menos eficaz que Codena

Mx 390 mg/dia

Naloxona

IV 100 mcg/Kg
0,4 mg

Antagonista
Titular a dose

Principais efeitos adversos dos

opiides
Efeito

Manifestao

Alteraes do humor

Disforia, euforia

Sonolncia

Letargia, apatia, confuso,

dificuldade de concentrao

Estimulao dos
quimiorreceptores da Z. Gatilho

Nusea e vmitos

Depresso respiratria

FR
Obstipao

motilidade GI
Libertao de histamina

Urticria, prurido, exacerbao

asma

Tolerncia

Maiores doses para mesmo

efeito

Dependncia

Snd. abstinncia

Distinguir uso clnico dos

opiides de adico (uso
abusivo)
Uso clnico: alvio da dor
Dtes com dor aguda necessitam doses

importantes de opiides no incio e menores +

tarde
Dtes com dor crnica precisam de doses
progressiva/ + elevadas devido + progresso
da doena que tolerncia

Uso abusivo: uso de opiides com outras

intenses que no tratar dor dependncia

Risco de dependncia com

uso clnico
Muito raro (estudo de 12.000 casos
refere 4 casos de dependncia
induzida pelo tratamento

Tratar doentes dependentes de

narcticos tal como os outros
doentes

Causas comuns de fracasso do

tratamento analgsico (1)

Sobrestimar o efeito analgsico

Substimar as necessidades analgsicas
do dte

Ter preconceito em relao a certos

frmacos (opiides)

Falta de conhecimento da avaliao da

dor e da farmacologia dos analgsicos

Causas comuns de fracasso do

tratamento analgsico (2)
Dte no se queixa por receio de adico
Dte no comunica com quem o trata por
receio de ser rotulado como adicto

Dte no sabe como comunicar ou tem

receio de comunicar com equipa mdica.

Outros frmacos usados

no tratamento da dor
Anestsicos locais: Lidocana e Bupivacana

(bloqueios diagnsticos -infiltrao em zonas

gatilho, bloqueios teraputicos epidural para
lombociatalgia), creme, gel

Ketamina (antagonista dos receptores

NMDA): oral e im (dose analgsica 0,5
mg/Kg), perfuso

Entonox (mistura equimolecular de O2 + N2O

Adjuvantes (1)
Antidepressivos:
Doses baixas a moderadas -

amitriptilina (12,5 - 50 mg/dia),

imipramina

Alterao da resposta psicolgica dor

Actividade analgsica intrnseca
Potenciam analgsicos opiides

Adjuvantes (2)
Anti-epilpticos: carbamazepina,
fenitona, gabapentina

Corticosterides: prednisolona,
dexametasona

Efeito anti-inflamatrio, reduo do

edema

Adjuvantes
Espasmolticos: dor de origem visceral
(clica renal, biliar

Neurolpticos (distrbios do sono,

antiemticos-haloperidol)

Benzodiazepinas (distrbios do sono)

Laxantes (bisacodil, glicerina, lactulose)

Escolha dos grupos

farmacolgicos consoante tipo de
dor
Dor nociceptiva: Paracetamol e AINE e os
opiides (de acordo com escala da OMS)
tem menos efeitos secundrios mas mais
cara

Combinados permite uso de doses de

cada um e incidncia dos efeitos
secundrios

Escolha dos grupos

farmacolgicos consoante tipo
de dor (2)

Dor neuroptica:
Antidepressivos
actuam mais rpido e em doses que no
tratamento da depresso
antigos antidepressivos com efeitos
mixtos serotoninrgicos e
noradrenrgicos so + eficazes e muito +
baratos (amitriptilina)

Escolha dos grupos

farmacolgicos consoante tipo
de dor (3)
Antiepilpticos: carbamazepina (+ usada),
gabapentina

nec. doses mais baixas que para tto

epilepsia

aumentar gradual/ de acordo com resposta

adapatar dose consoante efeitos
secundrios

Concluses
A dor no s desagradvel! Pode ser
prejudicial para o doente!

importante classificar a dor para

estabelecer uma estratgia teraputica

A dor nociceptiva responde aos analgsicos

clssicos (paracetamol, AINes e opiides)

A dor neuroptica responde melhor aos

antidepressivos e antiepilpitcos)

O alvio da dor um direito

humano bsico, sendo moral e
eticamente
inaceitvel
no
combat-la