UNIVERSIDADE ESTADUAL DE SANTA CRUZ UESC

DEPARTAMENTO DE CINCIAS DA SADE DCSAU

COLEGIADO DE MEDICINA

CASO CIRRGICO

Amanda Bahia: interna do 5 ano de

medicina
Itabuna-BA
Maro/2014

Identificao do
Paciente

Identificao: H. F. S, sexo masculino,

21 anos, faioderma, solteiro, 2 grau
incompleto,
natural
de
Irec-BA,
residente em Itabuna- BA, procedente
de sua residncia.

Queixa Principal

Dor forte no abdome h 3

meses

Histria da Molstia
Atual

Paciente relata episdios de dor abdominal intensa h 3 meses,

tipo clica, localizada em todo o abdome inferior, sem fatores
desencadeantes ou relao com a alimentao, que melhorava
com o uso de Buscopam. Conta que no mesmo perodo, observou
mudana do hbito intestinal, passando de evacuaes dirias a
evacuao de 4 em 4 dias com eliminao de fezes endurecidas.
Refere ainda vmitos e febre durante os episdios.

Nega perda de peso, diarreia, hematoquezia, melena.

Histria da Molstia
Atual

Paciente foi atendido em diversos servios de

emergncia por conta da dor abdominal.
A investigao diagnstica se iniciou nvel
ambulatorial.
Durante a investigao foi medicado com
laxativo, evoluindo com piora da dor abdominal,
grande esforo evacuatrio e enterorragia.

ISDA

Paciente negou
quaisquer sintomas
inqueridos

Antecedentes

FISIOLGICOS

PATOLGICOS

Nasceu

termo,
sem intercorrncias

Plipo retal aos 5

anos e plipo em
regio oral aos 11
anos.
Realizadas
polipectomias.

Desenvolvimento
neuropsicomotor
adequado

Carto
completo

vacinal

Varicela e parotidite
na infncia
Nega alergias
Nega outros
antecedentes

FAMILIARES
Me teve cncer de
colo de tero,
colecistite e
acidente vascular
cerebral no psoperatrio da
colecistectomia.
Pai etilista
Me e av
hipertensas
3 irmos hgidos
Desconhece outras
patologias na
famlia.

Hbitos de vida

Refere etilismo social, abstmio desde o incio

dos sintomas. Nega tabagismo. Realiza
atividade fsica regular. Atualmente realizando
dieta laxante. Consome gua filtrada e realiza
tratamento adequado dos alimentos.
Mora com os irmos em uma residncia com
boas condies. Renda de dois salrios
mnimos.
Histria de banhos de rio e moradia em casa
de taipa.

Lista de problemas

Dor abdominal
Constipao

Vmitos

Febre

Histria de
plipos
Fatores de risco
para chagas e
esquistossomose

Hipteses diagnsticas

Parasitose
intestinal

Sndrome
do intestino
irritvel

Doena de
Crohn

Neoplasia
intestinal
Doena
diverticular

Bridas

Megaclon
chagsico

Exame fsico

Somatoscopia: paciente em REG, encontrado no

leito, em decbito dorsal, fcies atpica, hidratado,
aciantico, anictrico, corado, eupneico, afebril,
verbalizando, lcido e orientado. Sinais vitais: PA110x70/ P:64/ FR: 16
Cabea e pescoo: crnio com forma preservada,
couro cabeludo sem leses; mobilidade do pescoo
preservada, no foram palpados linfonodos.
Respiratrio:
trax
simtrico,
respirao
predominantemente torcica, sem tiragens, som
claropulmonar

percusso,
expansibilidade
preservada, MV bem distribudos, sem rudos
adventcios.

Exame Fsico

Cardiovascular: ictus no visualizado, porm palpado

em 5 EIC, na linha hemiclavicular, medindo uma polpa
digital e meia, bulhas rtmicas, normofonticas, em
dois tempos, sem sopros.
Abdome: plano, simtrico, sem tumoraes visveis,
RHA positivos, som timpnico na maior parte do
abdome, macio na regio mesogstrica, hepatimetria
normal, espao de Traube livre, massa palpvel em
mesogstrico, mvel, endurecida, indolor, medindo
aproximadamente 5 cm.
Extremidades:
movimentando-se
bem
ativa
e
passivamente, bem perfundidas, articulaes sem
sinais flogsticos.

Lista de problemas

Dor
abdominal
Constipa
Vmitos
o

Febre

Histria
de plipos

FR para chagas e
esquistossomose

Massa palpvel
em mesogstrio

Hipteses diagnsticas

Parasitose
intestinal

Sndrome
do intestino
irritvel

Doena de
Crohn

Neoplasia
intestinal
Doena
diverticular

Bridas

Megaclon
chagsico

Investigao
diagnstica

Exames laboratoriais

Radiografia de abdome,
colonoscopia

Exames
complementares
realizados

Laboratoriais

Imagem

Hb: 15/ Ht: 43

Leucograma: 5500 (2% de
bastes)
Plaquetas: 216000
Sumrio sem alteraes
Parasitolgico negativo.
CEA: 7,6

Ultrassonografia de abdome total

Colonoscopia
Bipsia
Tomografia do abdome

Condutas

Admisso no Hospital Calixto dia 08 de maro de 2014 para abordagem

cirrgica .
Pr-operatrio

Evoluo da
dieta
Preparo do
clon
Medicaes
sintomtica
s

Resultados de
exames

Tomografia
do abdome
Bipsia

Cirurgia
Colectomia
total

Linfadenectom
ia

Evoluo

Ps-operatrio

Apetite
Diurese
Eliminao de flatos e dejees
Deambulao
Sintomas referidos
Exame fsico
Exames laboratoriais

Conduta
Dieta
Antibiticos
Hidratao
Sintomticos

OBRIGADA!!!