HOSPITAL GENERAL DE URUAPAN

CASO CLINICO PEDIATRIA

MIP MANUEL ZAMIR PONCE HERRERA

ANTECEDENTES

6 MESES DE EDAD

ORIGINARIA TINGAMBATO

MEDIO RURAL: Nivel socioeconmico y cultural bajo

PADRES JOVENES SANOS, Un hermano 18 meses sano.

Producto de la gesta II, peso 3200gr al nacer.

Alimentacion leche materna solo 2 meses, Luego Nan 1, Formula sin lactosa,
Posteriormente formula de soya. Actualmente ablactacin en progreso.

Esquema de inmunizaciones incompleto; No cuenta con vacunas de los 2, 4, 6

meses.

Desarrollo psicomotriz no descrito.

Cuadros de vas respiratorios frecuentes

ALERGICA A PENICILINA.

Un mes previo internado en pediatra 4 das, por presentar cuadro de

gastroenteritis, dermatitis de paal y crisis convulsivas.

PADECIMIENTO ACTUAL

INGRESO: 3-MARZO-2015 12:50

Inicia padecimiento 10 horas previas, con presencia de vomito en 5 ocaciones,

evacuaciones liquidas abundantes en 8 ocaciones amarillentas, fiebre continua, se nota
debilidad, ojos hundidos, fontanela hundida, y somnolencia.
Signos vitales a su ingreso: Frecuencia cardiaca 182x Frecuencia respiratoria 68x
Temperatura de 39.7 grados centigrados. Glucosa 148mg/dl
EXPLORACION FISICA: Paciente masculino conciente, orientado, tranquilo, cooperador, con
pupilas simtricas normales, cuello normal, torax con ruidos respiratorios normales, con
ruidos cardiacos intensos, rtmicos, andomen blando depresible, no doloroso, peristalsis
presente normal, extremidades normales. Muy deshidratada, con fontanela anterior
hundida.
IDX. 1.- Estado choque hipovolmico
2.- Desequilibrio hidroelectroltico
3. Gastroenteritis aguda

HOSPITALIZACION URGENCIAS

INDICACIONES

1.- AYUNO
2.- Sol. Hartman 250cc en carga / sol Hartman 200cc para 2 horas / sol. Mixta
250cc para 2 horas
3.- MEDICAMENTOS

Ranitidina 6mgs IV cada 12 horas

Ceftriaxona 125mg IV cada 12 horas

Metamizol 60mg IV cada 8 horas

4.- MEDIDAS GENERALES

Vigilar dolor
Control trmico por medios fsicos
Vigilar cefalea
Vigilar deterioro nurologico

16:45 EVOLUCION VESPERTINA

Primeras horas de estancia con deshitracion secundario a gastroenteritis, Desde

su ingreso sin vomito, solo en una evacuacin liquida abundante. Conciente,
integra, irritable, aun con fontanela anterior hundida, globos oculares y pupilas
bien, narinas permeables, cavidad oral con mucosa humeda, cardiopulmonar con
ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad, y normal frecuencia, campos
pulmonares bien ventilados, abdomen normal, con peristalsis presente
aumentada, miembros inferiores integros.
Frecuencia cardiaca 140x Temperatura 37.9
paraclnicos,

Frecuencia respiratoria 28x, Sin

INDICACIONES AGREGADAS

Se inicia plan B. Suero oral 87ml para cada 30ml. Posteior a primera hora
alternar con Arrocena

Sol. Glucosada 5% 250ml para 12 horas

CONTINUA EN URGENCIAS

18:30. Presento vomito en 2 ocaciones, 1 evacuacin diarreica y fiebre.

Indicaciones: Ayuno
Manejo por venoclisis. Sol. Hartman 170ml para 30min. Continuar con 170ml para 1 hora.
Suspender plan B continuar con antibitico y antipirticos. IC con pediatra.
19:12 LABORATORIOS. Hemoglobina 10.4
Hematocrito 31.8
Leucocitos 12 500
Neutrofilos 35%
Linfocitos 65%
Plaquetas 922 000
Na 139
K 5.2
Cl 110
Glucosa 151
Urea 66
Creatinina 1.28

20:00hrs

Deshidratacion severa, gastroenteritis aguda, pb insuficiencia renal aguda. Perisiste

con evacuaciones liquidas. Persistencia de vmito.
SV. FC 195, Frecuencia respiratoria 30

Temperatura 38.5

Malas condiciones generales, Fiebre, hipoactivo, hiporreactivo, palidez de

tegumentos, fontanela hundida, mucosa oral y lengua seca. Lienso hmedo, campos
pulmonares ventilados, ruidos cardiacos taquicardiacos, abdomen distendido,
extremidades superiores con pulsos filiformes, llenado capilar 3 segundos. Uresis
kilo hora 0.96ml/kg/hora. Persiste con datos clnicos de deshidratacin severa.
INDICACIONES.
Ayuno

Se aporta otra carga de 40ml/kg/hora

Sol salina 260ml para 30 minutos.

Soluciones para 8 horas .

Sol. Glucosada al 5% 260ml sol. Salina al 0.9% 130ml

4 de Marzo 2015. 1:30. PISO PEDIATRIA

SV. temperatura 36C FC 150x

FR 32x

PESO 10 Kg.
Hipoactivo, hiporeactivo, palidez tegumentaria, regular hidratacin, ojos
hundidos, abdomen globoso, blando, timpnico peristalsis aumentada.

Soluciones para 8 horas , Sol. Mixta 400ml

Kcl 10 mEq.

Paracetamol.

Suspender ceftriaxona.

10:30 horas. Signos vitales normales, Uresis 1.2ml /KG/ Hora gasto fecal no cuatificado.
Fontanela hundida + mucosa oral hmedo, hiperemia farngea, campos pulmonares con rudeza
respiratoria y estertores gruesos transmitidos. Llenado capilar 3 segundos.
Peso 7300 corroborado. Reajuste de soluciones y se inicia formula sin lactosa, harina de arroz,
Soluciones a 180ml/kg
Difenhidranmina por exantema papular pruriginoso, paracetamol y nebulizaciones por cuadro
bronquial agregado
Coproparasistoscopico. pH 7, Moco abundante, Sangre positivo, Leucocitos incontables, restos
alimentarios. Se agrega nuevamente Ceftriaxona 350mg IV cada 12 horas mejora notaria.

5 de marzo 2015. 10:15 horas.

Menor problema bronquial. Mas tranquilo y reactivo. Se incrementa

alimentacin y se mantiene formula sin lactora.

Se encuentra afebril, resolucin de

exantema, sin vomito, come mejor, aun cuadro enteral activo.

Soluciones aun a 180ml/kg

21:45 Malas caractersticas abdominales, cuadro enteral activo, se decide ayuno
transitorio. Mismas indicaciones

6 de Marzo 2015. ALTA POR MEJORIA.

ANALISIS.

FACTORES DE RIESGO

Nivel sociocultural bajo.

Alimentacin seno materno 2 meses.

Formula Nan 1, Sin lactosa
Formula de soya.

INMUNIZACIONES INCOMPLETAS . 2,4,6 MESES

En nios menores de 2 aos, la OMS define la diarrea como la produccin de

3 o ms deposiciones lquidas o semilquidas en 12 horas, o de al menos una
con sangre, muco o pus.

DIARREA COLERIFORME
Cursa con heces lquidas, en general
abundantes, sin sangre, mucus o pus.
No se acompaa en general de fiebre, y
los agentes causales que se localizan en el
intestino delgado no provocan accin
patgena ni reaccin inflamatoria
morfolgicamente ostensible.
Generalmente no se observan leucocitos en
las materias fecales.
Los agentes causales en el nio son
habitualmente E. coli enteropatgeno o
enterotoxignico, Rotavirus,
Cryptosporidium u otros microorganismos.

DIARREA DISENTERIFORME
Se presenta con materias lquidas o
semilquidas
Acompaadas de emisin de sangre,
mucus o pus
Presencia de leucocitos en la observacin
microscpica.
Se puede asociar con fiebre, alteraciones
morfolgicas e inflamatorias a nivel del
colon, y extensin extraentrica de
entidad y frecuencia variables.
Los microorganismos responsables en nios
generalmente son Shigella, Campylobacter,
Salmonella, E. coli enteroinvasor, Yersinia
enterocolitica o parsitos de diverso tipo.

En las diarreas infantiles agudas o

persistentes, de modo similar que
en pases desarrollados, predomina
actualmente Rotavirus. El agente
patgeno bacteriano ms
frecuentemente identificado es E.
coli patgeno entrico, en especial
de los grupos enteropatgenos
O111, O119 y O55

CHOQUE HIPOVOLEMICO POR DIARREA

AGUDA

DEFINICION: Estado de hipoperfusin generalizada, grave que termina en el

suministro de sangre insuficiente para proporcionar oxigenacin y nutricin
celular adecuadas debido a perdida de liquidos por diarrea.

PATOGENIA

La diarrea, al disminuir la ingesta e incrementar la perdida de liquidos, lo cual

repercute rpidamente en el volumen de liquido extracelular del nio, lo que
conduce a Deshidratacion, con mayor rapidez que en el paciente adulto.

La mayor sensibilidad en el nio radica en caractersticas fisioloficas del

espacio transcelular. Este espacio forma parte del liquido extracelular.

En tanto que las perdidas de agua por heces en los lactantes sanos varia entre 510ml/kg de peso en 24 horas, en casos de diarrea puede observarse las mismas
concentraciones cada hora.
La proporcin del equilibrio hdrico en relacin con el volumen de liquido
extracelular, comparada con la del adulto ( Factor de Gamble)

ADULTO 70KG
20% = 14 KG
13%

Ingresos /
Egresos

Agua
Extracelular
87%

En un adulto de 70kg con 20% de su

agua como extracelular, la cantidad
de agua que ingresa y egresa
diariamente para mantener un
balance es aproximadamente
2litros. Lo que representan la
septma parte de su volumen
extracelular.

LACANTE 7KG
30% = 2.1kg

52%

48%
Agua extraceuluar

Ingresos/Egresos

En un lactante de 7kg de peso, con

volumen extracelular de 30% de su
peso corporal, este equivale a 2.1
litro, considerando que el agua que
ingresa y egresa por dia es
aproximadamente 1 litro,
corresponde casi a la mitad de su
liquido extracelular.

Cuando las perdidas de liquidos sobrepesan la cantidad respuesta de reabsorcin renal,

entran otros mecanismos de primera lnea.
TAQUICARDIA
TAQUIPNEA
Sin embargo cuando estos mecanismos no son suficientes para la redistribucin de oxigeno
para la demanda tisular, entran medidas mas extremas.

Los mecanismos homeostticos reordenan la afluencia de sangre para mantener los

rganos mas nobles bien irrigados. Redistribucion vascular, mediada por espacio
intravascular / relacin con espacion extraceular.

Cuando estos 2 mecanismos no se lleva a cabo, conllevara a edema agudo pulmonar y

muerte inminente del paciente.

Llevando a cabo el sacrificio de circulacin como riones, piel, intestino. Obligando

adems a utilizar vas metablicas anaerobias. Lo que favorece acidosis lctica.

Diagnstico de estado de choque

hipovolmico por diarrea

SIGNOS CLAVE

Estado general: Inconsciente, Hipotnico

Pulso: Dbil o ausente
Llenado capilar: > 5 segundos.
+ Por lo menos 2 signos de deshidratacin

Ojos:

Hundidos: llora sin lgrimas

Boca:

Seca, saliva espesa

Respiracion:

Elasticidad de la piel:

Fontanela

Rapida y profunda
Hundida

El pliegue se deshace con lentitud (>2 segundos)

DATOS DE LABORATORIO

Las concentraciones sricas:

-Aumento de lactato, disminucin de pH, el cO2 y el HCO3.
Medicion de la brecha anionica: Mediante la siguiente formula Na- (Cl + CO2 total)
Normalmente es 5-16mEq. En pacientes con choque hipovolmico se encontrara en
por arriba de 20mEq.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Si el paciente continua taquicardico, oligurico, con palidez de tegumentos,

presin arterial disminuida, a pesar de reposicion suficiente de liquidos.
Podria pensarse en:

Choque sptico
Choque Anafilactico
Problemas neurolgicos.

TRATAMIENTO

El paciente con choque hipovolmico debe tratarse mediante el ABC de

reanimacin en ese orden de prioridad.

1.

Vias respiratorias sin obstruccin

2.

Asistencia de ventilacin y oxigeno

3.

Asistencia de la funcin cardiovascular.

El propsito de administrar al paciente en poco tiempo, cantidad suficiente de

agua y electrolitos es correhir el estado hipovolmico, expandiendo el espacio
intravascular.

 SOLUCIONES

PARA REHIDRATACION IV

La solucin mas recomendada, disponible en Mexico, Es la

ringer lactato o Sol. Hartmann. Las cuales proporcionan
cantidades adecuadas de Sodio y cloro. El lactato se
convierte en bicarbonato ayudando a corregir la acidosis.
PRIMERA HORA
50ML /KG PESO

POSTERIOR
MANEJAR DOSIS
RESPUESTA EN
SOLUCIONES.
Reposicion
electrolitica, si
existe alteracions.

SEGUNDA HORA
25ML /KG PESO
TERCER HORA
25ML /KG PESO

LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

TERAPIA DE DEFICID DE LIQUIDOS

El mtodo mas preciso es evaluar el dficit de liquidos esta basado en el peso

previo a la enfermedad, calculando de la siguiente manera:

Deficit de liquidos (L)= Peso antes de la enfermedad (Kg) Peso durante la enfermedad
% Deshidratacion =

Deficit de liquidos
Peso antes de la enfermedad

X 100%.

Si no esta disponible debe utilizarse la observacin clnica.

BASES DE REHIDRATACION PARENTERAL

Fase 1 de tratamiento

Si el paciente esta hemodinamicamente inestable (Independientemente si se

trata de una deshidratacin hipotnica, hipertnica o isotnica)
a) Deshidratacion sintomtica o estado de shock
1-2 Bolos de 20ml/kg de liquido isotnico o hipertnico (Ringer lactato o sol.
Fisiologica) Los primeros 30 minutos
b) Administracion de coloides, Sangre o plasma a 10ml/kg peso, si no hay
respuesta inicial a bolos de sol. Isotonica.

Para convulsiones por hiponatremia, administrar:

10 a 12ml/kg peso de NaCl 3% durante 60min como estimacin inicial.

Despues calcular la cantidad de NaCl 3% requerido segn miliequivalentes
necesitados.

TERAPIA ORAL DE REHIDRATACION

Indicaciones: Deshidratacion leve a moderada

Contraindicaciones: Shock, Deshidratacion grave, Vomito inestable,

>10ml/kg/hr de perdidas de evacuaciones , coma, adomen agudo, distencin
gstrico aguda.

Si el paciente esta vomitando administrar 5-10ml de liquidos de rehidratacin

(Vida suero oral) cada 5-10 minutos. Gradualmente aumentar deacuerdo a la
tolerancia.

Ocacionalmente es necesaria la rehidratacin parenteral, sin embargo fases

iniciales no debe suspenderse la rehidratacin oral.

TRATAMIENTO ENFERMEDADES ENTERICAS