DEPRESIN EN ADULTOS

MAYORES
UN RETO POR ASUMIR
Dr. Eloy Gonzlez Vera
Geriatra Gerontlogo
Neuropsiclogo
Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo

EPIDEMIOLOGIA
Y PRESENTACIN CLINICA
DE LOS
TRASTORNOS AFECTIVOS
EN ADULTOS MAYORES

INTRODUCCIN
A principios del presente siglo, la Organizacin Mundial
de la Salud alertaba de los riesgos que podan presentar los
trastornos psiquitricos como causa de discapacidad, y
pona un nfasis especial en los peligros que poda
presentar la depresin y la ansiedad en poblaciones
frgiles, como los ancianos.
Slo una de cada tres personas con depresin recibe un
diagnstico y tratamiento adecuados, y existen indicios
bien fundamentados de que esta proporcin es incluso
menor en el caso de las personas mayores.

INTRODUCCIN 2
En 1996, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
daba la voz de alarma "los problemas mentales sern la
plaga del siglo XXI", modificando los mtodos que, hasta
ahora, haba utilizado para estimar la gravedad de una
enfermedad.
Se introduce as el trmino DALY (Disability-Adjusted
Life Year), vocablo anglosajn que es una forma de medir
la calidad de vida o, lo que es lo mismo, los trastornos
constantes que una enfermedad provoca en el individuo, la
prdida de la salud, el sufrimiento permanente.
La depresin, actualmente es la quinta causa de
discapacidad, PERO ser la segunda en el plazo de 20
aos.

INTRODUCCIN 3
La depresin en el anciano, con sus caractersticas
especiales y su enorme polimorfismo clnico, mostrar su
cruel rostro, cada vez con ms presencia, en las consultas
de Atencin Primaria y Especializada.
Ser una compaera, gravosa y frecuente, de ingreso
hospitalario y de institucionalizacin del anciano, cuando
no su principal causa.
Se mostrar como el paradigma de la atencin geritrica
en cuanto a la importancia de la prevencin, las
diferenciasNen la etiopatogenia, la complejidad
diagnstica y teraputica, y el alto riesgo asociado de
incapacidad, con grave afectacin de la calidad de vida
desde el inicio.

Consecuencias de la depresin en
el anciano.

Aislamiento social. Soledad.

Baja calidad de vida.
Incremento del uso de los servicios de salud.
Deterioro cognitivo.
Riesgo de cronicidad.
Mayor riesgo de evento vascular y de mortalidad.
Riesgo de prdida funcional y de incapacidad.
Alto riesgo de suicidio.

Depresin en el anciano. Factores

de riesgo psicosocial demostrado.
Muerte del cnyuge o ser querido (riesgo:
mayor en el primer ao, mantenido 3 aos).
Enfermedad mdica o quirrgica. Mala
autopercepcin de salud.
Incapacidad y prdida de funcionalidad.
Escaso soporte social.

Frmacos relacionados con la

aparicin de sntomas depresivos.

Diurticos
Corticoides
Neurolpticos
Digital
Anticoagulantes orales
Levodopa
Betabloqueantes
AINE
Carbamacepina
IECA
Indometacina
Fenitona
Antagonistas del calcio
Ibuprofeno
Lovastatina
Metronidazol
Pravastatina

ATENCIN PRIMARIA DE LOS

TRASTORNOS AFECTIVOS.
Prevalencia
25
20,9
20

15,9

15
10

9,6 10

11,4
6,5 7,4

5
0

15

Prevalencia

Dinamarca (1996)
Liverpool (1993)
Brasil (1991)
Canad (1998)
Inglaterra (1990)
U.S.A. (1999)
Chile (1994
E.C.A.

ATENCIN PRIMARIA DE LOS

TRASTORNOS AFECTIVOS.
Prevalencia segn sexo.
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0

46

Canada (1998)
Inglaterra (1993)
Espaa (1998)
Alemania (1998)

19,6
14,1
10

Femenino

10,3

7,3

5,2

Masculino

5,6

ATENCIN PRIMARIA DE LOS

TRASTORNOS AFECTIVOS.
PREVALENCIA SEGN TIPO DE PACIENTE:
Ambulatorios:

1 - 5 % Depresin Mayor,
8 - 27 % Sntomas significativos
10 - 45 % Sntomas leves
Hospitalizados: 12- 40 %
Casas de Reposo:
20 - 50 %

ATENCIN PRIMARIA DE LOS

TRASTORNOS AFECTIVOS.
% de depresin en pacientes con Enfermedades Crnicas
50

60
50

40

40
30

40
30
20

10
0

Cncer

Diabetes

Demencia

Enf. Pulmonar

Sin enf

PREVALENCIA DE DEPRESIN EN
PACIENTES ENFERMOS
SOMTICOS
AVE
Parkinson
Cancer
Infartados
Artritis
Diabetes
SIDA
0

10

20

30

40

50

60

% de pacientes
Cole C et al, 1993 Evans DL et al. Depress Anxiety 1996/1997;4:199-208

Frecuencia y severidad de Sintomas depresivos en

el AM. Concepcin 1999. (Fuentealba, Quiroga )
FRECUENCIA
96 %
Ansiedad Psquica
Ansiedad Somtica
92 %
Animo depresivo
87 %
Fatigabilidad
Quejas corporales
83 %
Hipocondra
Prdida de la libido
79 %
Disminucin de interes en
trabajo y otras actividades
Dificultad en la atencin y
la Concentracin

SEVERIDAD
0.97 Insomnio Precoz y Tardo
0.72 Quejas corporales difusas
y fatigabilidad
0.64 Alteracin de la introspeccin
0.62 Prdida de la libido

MGA-02

Depresin en la Adultez Mayor

Aspectos epidemiolgicos
Depresin

S
E
V
E
R
I
D
A
D

F
R
E
C
U
E
N
C
I
A

comunidad: aprox. 25%

(sint significativos)
depresin mayor: 1-5%
(comunidad)
10% - 20%
de los
Adultos mayores
Ptan 1 episod depresivo

despus de los 65 aos

C. Hospit: prev de 25%

R. Geriat: prev de 45%
I. Mental: prev de 60%
Sx. Depresivos:
Dx y tto = RETO

Depresin en el anciano. Factores

de riesgo biolgico.
Sexo: ms frecuente en mujeres, despus se iguala la
proporcin y a partir de los 80 aos, ms frecuente en
varn.
Envejecimiento cerebral: es frecuente la hipofuncin de
tres sistemas de neurotrasmisin, implicados en la gnesis
de la depresin:
1. Sistema noradrenrgico
2. Sistema serotoninrgico
3. Sistema dopaminrgico
Genticos: suelen existir antecedentes familiares; menos
evidentes en las depresiones de aparicin muy tarda.
Lesiones vasculares en sustancia blanca cerebral:
fundamentalmente a nivel de corteza prefrontal
dorsolateral.

CONCEPTOS GENERALES
La depresin es cuadro clnico psiquitrico no demencial ms
frecuente en los ancianos.
Es una condicin mdica tratable
A menudo subdiagnsticada y subtratada
No constituye una parte normal de la vivencia de ser anciano.
Tiene caractersticas diferentes a depresin en otras edades
Es discapacitante
Puede ser fatal
(Small, 1991)

Caractersticas especiales de la
depresin en el anciano.

Acentuacin patolgica de rasgos premrbidos.

Escasa expresividad de la tristeza.
Tendencia al retraimiento y aislamiento.
Dificultad para reconocer los sntomas depresivos.
Deterioro cognitivo frecuentemente asociado.
Expresin en forma de quejas somticas. Hipocondra.
Mayor frecuencia de sntomas psicticos. Delirio.
Trastornos conductuales posibles. Irritabilidad.
Presencia de comorbilidad. Polipatologa.
Enfermedad cerebrovascular frecuente.
Presencia de polifarmacia.

MGA-02

DEPRESION

Tipos de depresion
duelo

T. Ajuste

distimia

2rio a t. Organicos:
demencia

Depresion
mayor

T. bipolar

ACV
Parkinson
tumores
otros

2rio a otros
t. Psiquiatricos:
t. Personalidad
t. Psicoticos
t. Dep a sustancias
otros

DIFICULTADES DE SCREENING
Condiciones mdicas comrbidas
Polifarmacia
Deterioro Cognitivo
Prdidas Personales

Trastorno adaptativo
Los criterios DSM-IV para el diagnstico de trastorno
adaptativo son los siguientes:
1. Sntomas emocionales o conductuales en respuesta a un
estrs identificable que aparecen dentro de los 3 meses
siguientes a este estrs.
2. Sntomas que producen malestar mayor de lo esperable en
respuesta al factor estresante y deterioro de la actividad
laboral o social.
3. La alteracin no es un trastorno especfico ni es una
exacerbacin de un trastorno preexistente.
4. Los sntomas no responden a un duelo.
5. Una vez desaparecido el estrs o sus consecuencias, los
sntomas no persisten ms de 6 meses.

Tcnicas para mejorar la comunicacin

con el anciano deprimido.
1. Abordar al paciente con respeto (por ejemplo,
hablarle de usted, recibirle de pie, etc.).
2. Permanecer prximo al paciente.
3. Hablar claro y despacio.
4. Preguntar activa y sistemticamente por los
problemas y sntomas que puedan aparecer.
5. No apresurarse.
6. Prestar atencin a la comunicacin no verbal.

Comparacin de los criterios DSM-IV-TR de trastorno depresivo

mayor y manifestaciones clnicas frecuentes en la depresin del
anciano.
DSM-IV
Cinco o ms de los sntomas siguientes deben
estar presentes la mayor parte del da durante al
menos dos semanas y representan un cambio del
funcionamiento previo:
nimo depresivo.
Prdida del inters o de la capacidad para el
placer.
Prdida o aumento de peso.
Insomnio o hipersomnia.
Agitacin o enlentecimiento psicomotores.
Fatiga o prdida de energa.
Sentimientos de inutilidad o de culpa.
Disminucin de la capacidad para pensar o
concentrarse, o indecisin..
Pensamientos recurrentes de muerte o
suicidio, planes o tentativas de suicidio.

PRESENTACIN FRECUENTE EN ANCIANOS

Los sntomas siguientes pueden aparecer con mayor

frecuencia en ancianos, llegando a dominar el
cuadro clnico:

Irritabilidad con aumento de discusiones.

Sntomas somticos, por ejemplo, dolor.
Deterioro cognitivo.
Disminucin de la iniciativa y capacidad de
resolucin de problemas.
Deterioro del del cuidado personal.
Abuso de alcohol u otras sustancias.
Culpa excesiva.
Sntomas psicticos (ideas delirantes,
alucinaciones).
Obsesiones y compulsiones u otros sntomas
neurticos.
Trastornos del comportamiento.
Agitacin o retardo psicomotor.
Ansiedad, preocupaciones excesivas.
Acentuacin de rasgos anmalos de
personalidad.

DEPRESIN:
Cmo hacer tamizaje ?
Instrumento ideal:
Eficaz, corto, fcil de aplicar, sin efectos
adversos, barato.

Instrumentos existentes:

Cuestionario de Hamilton (24 preg, 0-4 pt c/u)

Escala Beck (21 preg); Escala Zung, CES-D
Escala de Depresin Geritrica (30-15)
Pregunta nica Yale (Chile- MINSAL)

ESCALA DE DEPRESION
GERIATRICA (GDS-30)
1982 Brink y Yesavage
Reunin de expertos: 100 posibles preguntas tiles para Dx.
depresin.
Prueban las 100 preg. (si/no) en sanos y depresin severa.
Correlacionan respuesta item depresin.
Seleccionan las 30 preg. con > r correlacin
Luego, se aplica GDS-30 a un nuevo grupo : normal, depresin
leve y depresin severa.
Resultados igual a Hamilton y mayor que Zung.
Sens. 84% Espec. 95 % ( puntaje > 11).
Util en estudios epidemiolgicos

ESCALA DE DEPRESIN
GERIATRICA- 15
1986 Sheikh y Yesavage
Similar metodologa
Seleccionan las 15 mejor correlaciones
Conserva eficacia de original
Sens y Espec igual a GDS - 30
Elimina items de sntomas fsicos que podran inducir a error en
pacienes hospitalizados
Puntaje de corte > 5
til en clnica ambulatoria y hospital

ESCALA DE DEPRESIN
GERITRICA
1. Se siente bsicamente satisfecho con su vida?
SI- NO
2. Se aburre con frecuencia?
SI- NO
3. Se siente intil frecuentemente?
SI- NO
4. Prefiere quedarse en casa en vez de salir y hacer cosas nuevas? SI- NO
5. Se siente frecuentemente desvalido o que no vale nada?
SI- NO
6. Siente que su vida est vaca?
SI- NO
7. Est de buen nimo la mayor parte del tiempo?
SI- NO
8. Tiene miedo de que algo malo le vaya a pasar?
SI- NO
9. Se siente feliz la mayor parte del tiempo?
SI- NO
10. Ha abandonado muchos de sus intereses o actividades previas? SI- NO
11. Siente que tiene ms problemas de memoria que la mayora? SI- NO
12. Piensa que es maravilloso estar vivo ahora?
SI- NO
13. Se siente lleno de energa?
SI- NO
14. Siente que su situacin es desesperada?
SI- NO
15. Piensa que la mayora de la gente est mejor que usted?
SI- NO

Factores de riesgo de suicidio

identificados en ancianos.

Sntomas depresivos: altos niveles de desesperanza.

Dficit visual.
Peor autopercepcin de su estado de salud.
Mala calidad de sueo.
Limitacin funcional.
Soledad y carencia de apoyo social.
Sexo varn, raza blanca. Viudedad.
Enfermedades neurolgicas incapacitantes.
Enfermedades oncolgicas.
Intentos de suicidio previos.

MGA-02

DEPRESION. CRITERIOS DE DERIVACION

Multiples Dx psiq.
Depresion y Demencia
C/conflictiva conyugal
C/ t. Severo personalidad
Refractaria
Depresion doble
Dep mayor cronificada
Con psicosis
Ideacion - Intento suicida

Farmacoterapia de Trastornos
depresivos en A.M.

Neurotransmisores y
Sntomas Clnicos en Depresin
Noradrenali
na
Apata,
Apata,
Falta
Falta de
Inters
Inters

Ansiedad
Ansiedad

Serotonin
Serotonin
a

Tensin,
Tensin,
Irritabilidad
Irritabilidad

Estado
Estado de
de
Animo,
Animo,
Pensamientos
Pensamientos

Falta
Falta de
de
Energa
Energa

Apetito,
Apetito,
Libido
Libido

Anhedonia
Anhedonia
Dopamin
Dopamin
a
a

Pronstico
Nihilismo

Optimismo prudente

Estudios 4 aos de evolucin:

Clara mejora = 75%
Similar para sexo y edad
Negativo : > intensidad de sntomas, mayor alteracin
cognitiva y enf. somtica concomitante
(Kivell y cols, 1994)

Recuperacin 90%
Recada
29%

(Abou-Sale, 1998)

Factores de mal pronstico

Presencia de deterioro cognitivo

Mayor numero de enfermedades somticas
Falta de red de apoyo social
Cuadro ms grave
Mayor incapacidad funcional
Peor ajuste personalidad premrbida
Comienzo ms tardo
Brodaty y cols1995/ Krishnan, 1996

Tratamiento de los trastornos

depresivos en A.M.

Psicoteraputico
Psicoteraputico
Ambiental.
Ambiental.
Somtico.
Somtico.

Teraputica farmacolgica
depresin en A.M.
Eleccin de antidepresivo involucra considerar
relacin riesgo/beneficio de cada tratamiento, considerando
4 factores claves :

Eficacia
Tolerancia
Seguridad
Potencial de interacciones farmacolgicas

Tratamiento Trastornos Depresivos

en A.M.
1.1.- SOMTICO.
SOMTICO.
Frmacos
Frmacos

Antidepresivos
Antidepresivos Serotoninrgicos
Serotoninrgicos selectivos
selectivos yy no
no
selectivos
selectivos

Antidepresivos
Antidepresivos noradrenrgicos
noradrenrgicos selectivos
selectivos yy no
no
selectivos
selectivos

Antidepresivos
Antidepresivos duales
duales

IMAO
IMAO reversible
reversible

Consideraciones en la eleccin e
indicacin de frmacos
Bajo perfil de efectos colaterales.
Vida media corta
Sin metabolitos activos
Dosificacin nica diaria
Mnima interaccin con frmacos o alcohol

Errores Comunes en la
administracin de A.D en A.M.
Dosificacin inicial excesiva
Ensayo antidepresivo inadecuado
Dosificacin inadecuada
Terapia de mantenimiento demasiado breve en
episodios depresivos

Tratamiento Episodio Depresivo

Mayor en A.M.
Inicio Lento.
Dosis recomendada : 1/3 a !/2 dosis para otras
edades.
Titular hasta lograr respuesta. Esperar 6 a 8
Semanas.
Mantener terapia entre 9 meses a un ao Terapia
de mantencin luego de un segundo episodio.

FARMACOTERAPIA
SEROTONINRGICOS SELECTIVOS.

FLUOXETINA
Con tendencia a acumularse, ya que tiene metabolitos activos de vida
media muy larga, +/- 8 das.
Por ser muy activador puede producir angustia e/o insomnio.
Conclusin
Es el AD. Serotoninrgico que ms efectos colaterales produce.
Debe usarse cuidadosamente. Se recomienda utilizarla en forma de
jarabe, para poder administrar dosis mnimas.

FARMACOTERAPIA
SEROTONINRGICOS SELECTIVOS.

PAROXETINA

Inhibitoria.
Sedante y Ansioltica.
Bien tolerada.
Con efecto analgsico en la Neuropata Diabtica.

Conclusin.
Frmaco que puede usarse sin mayores inconvenientes.
Debe administrarse en la noche.

FARMACOTERAPIA
SEROTONINRGICOS SELECTIVOS.

FLUVOXAMINA
Inhibitorio
De accin hipntica, debe ser administrada por la noche
Vida media corta, +/- 24 horas
Bien tolerada
Sin efecto analgsico en la Neuropata Diabtica
Conclusin.
Antidepresivo que puede uasrse sin mayores
inconvenientes.
Uso nocturno.

FARMACOTERAPIA
SEROTONINRGICOS SELECTIVOS.

CITALOPRN
Antidepresivo tan activador como la fluoxetina, pero mejor tolerado.
Uso matutino.
Vida media de 20 a 40 horas.
Conclusin.
Muy activador, puede producir angustia e/o insomnio.
Con buen efecto en el llanto espasmdico.

FARMACOTERAPIA
ESCITALOPRAM

Escitalopram es un agente antidepresivo, que acta inhibiendo

selectivamente la recaptacin de serotonina en la hendidura
sinptica interneuronal, incrementando la concentracin sinptica
de serotonina
Produce la activacin de las vas serotonrgicas neurales.
Mejora los sntomas asociados a la depresin mayor de una forma
rpida.
Algunos de estos sntomas comienzan a mejorar al cabo de una o dos
semanas de tratamiento.
Reduce la incidencia de recadas en los pacientes recuperados
Ha demostrado que es capaz de mantener los pacientes en remisin
durante periodos de hasta un ao.

Uso de ISRS en A.M.

Depresin en viejos diagnosticados y tratados con ISRS
Tratamiento efectivo en 65-75%
Seguros, eficaces y bien tolerados
Efectos secundarios con lento de dosis
A.M. necesitan menos dosis pero tiempo de recuperacin es
similar
Reynolds Cf Geriatrics 51(10) : 28-34 octubre 1996

FARMACOTERAPIA
SEROTONINRGICOS NO SELECTIVOS.
MIRTAZAPINA
De accin y caractersticas semejantes a la trazodona

VENLAFAXINA

Inhibidor
Puede producir hipomana mana
De vida 1/2 muy corta (5 Hrs.), dosis fraccionadas, 2 a 3 veces al da

Conclusin.

Serotoninrgico, Nor-Adrenrgico, Dopaminrgico.

Puede producir crisis hipertensivas en hipertensos no compensados.
Comparte gran parte de los efectos colaterales de los AD. Serotoninrgicos.

Antidepresivos disponibles en el Per (2008)

Nombre genrico

Nombres comerciales

Amitriptilina

Tryptanol

Anfebutamona/
Bupropion

Wellbutrin

Citalopram

Cipramil,Citopam,Humorap,
Hydertan,Zentius

Clomipramina

Anafranil,Praminex

Duloxetina

Cymbalta

Escitalopram

Bivadin,Lexapro

Fluoxetina

Neupax,Nodep20,Prozac,Sostac

Fluvoxamina

Luvox

Mirtazapina

Ciblex,Mirtapax,Noxibel,Remedrint,
Remeron

Moclobemida

Aurorix

Nortriptilina(+
flufenazina)

Motival

Paroxetina

Paroxet,Paxil,Seroxat,Traviata

Reboxetina

Edronax

Sertralina

Dominium,Eleval,Emergen,
SerlinZoloft

Venlafaxina

Anapresin,EfexorXR,Norpilen,
Noviser

Pautas de dosificacin de los antidepresivos en geriatra

Algunas recomendaciones para uso

de antidepresivos en ancianos.
Pueden requerirse perodos ms largos para el inicio de la accin
antidepresiva (4-6 semanas).
Mantener el tratamiento antidepresivo al menos un ao tras la resolucin
sintomtica.
Evitar antidepresivos con efecto anticolinrgico: por ejemplo, tricclicos.
Se pueden aprovechar las capacidades sedativas de trazodona como
ansioltico e hipntico, especialmente en demencia.
Si hay importante anorexia y prdida de peso: evitar ISRS, en especial
fluoxetina. Recomendable mirtazapina.
Evitar ISRS si hay sintomatologa extrapiramidal.
Los ISRS pueden aumentar la digitalemia.
Fluvoxamina puede aumentar la teofilinemia.
Los ISRS pueden disminuir las necesidades de anticoagulantes orales.
Venlafaxina retard puede mejorar las patologas lgicas.
No hay interacciones significativas entre antidepresivos y frmacos para la
enfermedad de Alzheimer (inhibidores de la ACE o memantina).

Tcnicas de intervencin
psicoteraputica en la edad avanzada.

Psicoterapias individuales.
De inspiracin psicodinmica.
Psicoanlisis.
Psicoterapia psicoanaltica.
Psicoterapia breve o focal.
Psicoterapia de apoyo.
Cognitivas-conductuales.
Reminiscencia.
Interpersonal.
Intervencin psicomotriz.
Ergoterapia y fisioterapia.

Tcnicas de intervencin
psicoteraputica en la edad avanzada.

Terapias grupales.
Tcnicas grupales con inspiracin similar a las terapias individuales.
Terapias familiares.
Sistmicas.
Psicodinmicas.
Terapias institucionales.
Grupos institucionales.
Hospital de da.
Socioterapia.
Centros sociales, recreativos, de da, ocupacionales, aulas y
universidadesde tercera edad, etc.