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Sntomas
Mujer de 72 aos de edad.
Limpiadora de profesin. Actualmente jubilada.
Presenta dolor en rodilla derecha de predominio diurno,
de semanas de evolucin, de carcter progresivo, que
limita sus actividades diarias habituales.
No recuerda cadas o traumatismos previos.
El dolor es similar al que ha padecido en otras
ocasiones, pero cada vez es ms duradero e intenso y le
parece que se le est deformando la rodilla.
No presenta fiebre ni alteracin del estado general.
Anamnesis
Antecedentes familiares
Madre con Espondiloartrosis , rizartrosis, osteoporosis y
obesidad.
Padre con gonartrosis e hipertensin arterial, sin otros
datos de inters.
Antecedentes personales
Hernia de hiato con esofagitis confirmada hace 2 aos
por endoscopia digestiva alta (EDA).
Hipertrigliceridemia e Hipercolesterolemia.
Lumbalgia de repeticin. Cervicalgia de repeticin.
No constan en su historial antecedentes y/o diagnsticos
de enfermedad sistmica u osteoarticular previos y
especficamente de enfermedad inflamatoria articular.
Anamnesis
Se trata de un dolor que:
Apareci de forma progresiva hace dos o
tres semanas.
Empeora con la deambulacin y mejora con
el reposo, siendo de predominio diurno.
No interrumpe el reposo nocturno.
Por las maanas tarda como unos 15
minutos en perder la rigidez y comenzar a
funcionar con las piernas.
El dolor le empeora con el ejercicio fsico,
sobre todo cuando sube y baja escaleras y
cuando se levanta tras estar sentada largo
tiempo.
Se ha notado la rodilla como hinchada, sin
calor y cuando se mueve nota chasquidos.
Caso clnico
Cul sera nuestra actitud inicial ?
a) Pautar tratamiento sintomtico
b) Solicitar estudio complementario (Rx)
c) Investigar caractersticas del dolor
d) Derivar a atencin especializada
e) Solicitar estudio complementario (analitica)
Exploracin fsica
Inspeccin
Genu valgo bilateral,
Impresiona de aumento de volumen de la rodilla derecha,
con deformidad asimtrica, sin eritema ni cambios de
coloracin. No lesiones cutneas.
Palpacin
Dolor difuso a la palpacin en rodilla derecha, ms
selectivo en compartimento femoro-patelar interno e
interlnea articular.
Signo del rebote rotuliano (+)
Movilidad
Limitacin de la motilidad activa y pasiva con limitacin de
la flexin mxima a 85 y de la extensin mxima a 10
Maniobras meniscales, cajn anterior, posterior, varo y
valgo forzados sin hallazgos.
Cojera de la marcha al cargar sobre la rodilla derecha
EXPLORACIN FSICA
EXPLORACIN FSICA
1
INFLAMATORIO
MEJORA CON LA DEAMBULACIN
EMPEORA CON EL REPOSO
DE INICIO INSIDIOSO
NOCTURNO
AFECTACIN DEL ESTADO
GENERAL
Caso clnico
Qu patologa sugieren la
anamnesis y la exploracin
fsica?
ARTROSIS
SECUNDARIA
Enf metablicas
Enf endocrinas
Artropatas microcristalinas
Enf articulares inflamatorias
inmunes
Enf seas
Disfuncin articular interna
Traumatismos y fracturas
articulares
Osteocondrosis
Varios
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Tendinitis
Bursitis
Meniscopata
Alt. ligamentos
Artritis
Artrosis
Caso clnico
Qu pruebas complementarias
estaran indicadas inicialmente?
a) Ecografa
b) Rx simple de rodilla en dos proyecciones
c) Resonancia magntica nuclear (RMN)
d) Artrocentesis
e) TAC
GRAD
O3
NORMAL
Normal
DUDOSA
Dudoso estrechamiento
interlnea
Posible osteofitosis
LEVE
Posible estrechamiento
interlnea
Osteofitosis
MODERA
DA
Estrechamiento interlnea
Osteofitosis moderada
Esclerosis leve
Posible deformidad
extremos seos
Marcado estrechamiento
interlnea
Abundantes osteofitos
GRAD
GRAVE
Esclerosis grave
O4
Deformidad extremos
seos
Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteoarthrosis. Ann Rheum Dis 1957;16:494-502 .
INDICACIONES DE LA SOLICITUD DE
RADIOLOGIA
Traumatismo previo
Bloqueo o limitacin de la movilidad
Derrame articular
Inestabilidad de rodilla
Deformidad importante
Falta de respuesta al tratamiento
Preciruga artroplastia, seguimiento Cx
Prtesis dolorosa
Sospecha de: tumor, osteomielitis
Caso clnico
Qu signos relevantes pueden observarse en
la
radiografa en la RX de la rodilla de la
paciente?
a) Pinzamiento de la interlnea articular
b) Esclerosis subcondral
c) Geodas
d) Osteofitos marginales
e) Todas
3
1
1.
2.
3.
4.
OSTEOFITOS
PINZAMIENTO INTERLNEA
GEODAS
ESCLEROSIS SUBCONDRAL
Caso clnico
Cul es el diagnstico definitivo del
presente caso?
a) Tendinitis de la pata de ganso
b) Osteoartrosis (Gonartrosis)
c) Bursitis prerrotuliana
d) Artritis microcristalina
e) Meniscopata interna
Caso clnico
Cul es el diagnstico definitivo
del presente caso?nuestra
paciente presenta:
Dolor en rodilla
Edad >50 aos
Rigidez matinal <30 minutos
Presencia de Osteofitos
-Derrame articular
Gonartrosis
Criterios de derivacin:
Pueden resumirse en:
Diagnstico antes de los 40 aos
Confirmacin diagnstica
Estudio de artrosis secundarias
Existencia de signos de alarma
Deformidad severa
Limitacin de la flexin < 70. Bloqueo articular
Dolor incapacitante
Insuficiente respuesta teraputica
Valoracin quirrgica
Solicitud de pruebas complementarias no accesibles en
AP
Benito-Ruiz P, Caba P, Gonzlez J. Criterios de derivacin y seguimiento.En: Alonso F, Ballina J, Beltrn E, Benito-Ruiz P, Caba P,
De Miguel E, et al. 1er Curso de actualizacin en el abordaje integral de la Artrosis en Atencin Primaria. Farmalia Comunicacin
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TRATAMIENTO
DE LA
ARTROSIS
INDIVIDUALIZAR
TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
PARACETAMOL
AINES-INHIBIDORES COX-2
OPIOIDES
TRATAMIENTOS TPICOS
CORTICOIDES
INTRAARTICULARES
SYSADOAs
TRATAMIENTO NO
FARMACOLGICO
Autocuidados-Educacin
Ejercicio aerbico (rodilla)
Ejercicio en agua
Ejercicios de fortalecimiento
Balneoterapia (rodilla)
TENS
Reduccin de peso (rodilla)
Termoterapia (rodilla)
Ultrasonido
Lser
Acupuntura (rodilla)
Electroterapia (rodilla)
Proteccin articular
(rodilla
Spa/sauna (rodilla)
Masaje (rodilla)
Radioterapia (rodilla)
Evidencia de
eficacia TTOs en
ARTROSIS
Autocuidado
Educacin/informaci
n
Potenciacin rodilla
Aerbico rodilla
Ejercicio OA cadera
Ejercicio en agua
(0.23,
(0.34,
(0.08,
(0.04,
Reduccin peso
Acupuntura
Magnetoterapia
Paracetamol
AINEs
I-COX-2
AINEs tpicos
Opioides
Corticoides IA
AH IA
GS
CS
Diacereina
0.20
0.35
0.16
0.14
0.29
0.44
0.44
0.78
0.58
0.60
0.58
0.75
0.24
(0.00, 0.39), Ia
(0.15, 0.55), Ia
(-0.08, 0.39), Ia
(0.05, 0.22), Ia
(0.22, 0.35), Ia
(0.33, 0.55) ia
(0.27, 0.62), Ia
(0.59, 0.98), Ia
(0.34, 0.75), Ia
(0.37, 0.83), Ia
(0.30, 0.87), Ia
(0.50, 1.01), Ia
(0.08, 0.39), Ib
0.42),
0.70),
0.68),
0.35),
Ia
Ia
Ia
Ia
Lavado articular
osteotoma
PUC
PT
Caso clnico
De
todos
los
tratamientos
farmacolgicos disponibles cul sera el
de eleccin en este caso?
1. Paracetamol con
tramadol
2. Diclofenaco
3. Paracetamol
4. Capsaicina tpica
5. Corticoides
intraarticulares
Ia
(IV en
cadera)
PARACETAMOL
Nivel de
evidencia
Ia (Coxibs)
AINEs
Nivel de
evidencia
Metaanlisis
Respuesta clnica WOMAC
Variables
Paracetamol vs placebo
WOMAC
Dolor
AINES vs placebo
WOMAC
Dolor
AINES vs paracetamol
WOMAC
Dolor
Rigidez
Funcin
*p<0.05; **p<0.01
AINEs
TOXICIDAD GASTROINTESTINAL
Es el efecto secundario ms frecuente
Su uso obliga al clculo del riesgo gastrointestinal
Menor incidencia con COXIBs. Son tanto ms eficientes
cuanto mayor es el riesgo gastrointestinal.
Si el riesgo gastrointestinal es alto se aconseja el uso de
COXIBs con/sin IBP
Si el riesgo gastrointestinal es medio podemos optar por una
doble alternativa:
COXIB (+ IBP si AAS)
AINE tradicional + IBP
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AINEs
TOXICIDAD GASTROINTESTINAL
La evidencia disponible muestra que la incidencia de efectos
secundarios en tracto digestivo inferior asociado al uso de
AINEs es cada vez mayor
El uso de IBP no protege el tracto digestivo inferior
Los COXIBs disminuyen el riesgo de complicaciones en tracto
digestivo inferior
Laine L, Curtis SP, Cryer B, Kaur A, Cannon CP. MEDAL Steering committee. Assesment of upper gastrointestinal safety of etoricoxib and
diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-therm
(MEDAL) programme: a randomised comparison. Lancet 2007; 369(9560): 465-73
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RIESGO GASTROINTESTINAL
DE AINEs
RIESGO
ALTO
Antecedentes de lcera
complicada, sobre todo si es
reciente
RIESGO
MEDIO
Antecedentes de lcera no
complicada
Utilizacin de dosis elevadas de
AINEs
Edad < 65 aos
Uso concomitante con:
AAS
Corticoides orales
Anticoagulantes orales
RIESGO GASTROINTESTINAL
ASOCIADO AL CONSUMO DE
AINES
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RIESGO
CARDIOVASCUL
AR
MEDIO
AINE t
(Naproxe
no) +
IBP si
AAS
BAJO
AINEt
BAJO
COXIB
AINEt +
IBP
COXIB
+ IBP
MEDIO
ALTO
RIESGO GASTROINTESTINAL
Lanas A, Hunt R. Prevention of antiinflammatory drug-induced gastrointestinal damage: benefits and risks of therapeutic
strategies. Annals of Medicine 2006; 38(6): 415-28.
AINEs
TOXICIDAD
CARDIOVASCULAR
Los AINEs tradicionales no estn exentos de riesgo
cardiovascular
El AINE con mejor perfil cardiovascular es NAPROXENO
Si el riesgo cardiovascular es alto, debemos evitar los AINEs
(SCORE > 10%)
Los eventos cardiovasculares trombticos de etoricoxib son
similares a diclofenaco
Otros eventos: descompensacin de HTA ya conocida.
Insuficiencia cardiaca, edemas ms evidente con COXIBs
El uso de AINEs se asocia igualmente a un aumento del
riesgo
de B,accidentes
cerebrovasculares
Laine
L, Curtis SP, Cryer
Kaur A, Cannon CP. MEDAL
Steering committee. Assesment of upper gastrointestinal safety of etoricoxib and diclofenac in
patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-therm (MEDAL) programme: a
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Caso clnico
En un paciente con artrosis que no ha
mejorado
tras
tratamiento
con
paracetamol y que presenta un RGI alto
y RCV medio estara indicada la
siguiente pauta de tratamiento?
1.
2.
3.
4.
5.
Ia
(ambos)
En rodilla
Nivel de
evidencia
TRATAMIENTOS TPICOS
AINES TPICOS
Eficaces en articulaciones accesibles
No existe evidencia de eficacia en estudios de ms de 4
semanas
Menos efectos secundarios que tratamiento oral
CAPSAICINA
Eficaz en articulaciones accesibles
Efectos secundarios locales: rubefaccin, calor
Zhang W et
al. OARSI
recommendations
for the management
of hip and knee
osteoarthritis.
III: changes
in evidence
following
systematic
Utilizar
al menos
durante
15
das,Part4-6
veces
por
da
cumulative update of research published through January 2009. Osteoarthritis and cartilage 2010: 18(4); 476-499
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Ia
CORTICOIDES
INTRAARTICULARES
En rodilla
Nivel de
evidencia
Ia
OPIOIDES
Nivel de
evidencia
OPIOIDES
Los efectos secundarios son muy frecuentes, hasta el 80% de
los pacientes, presentan al menos alguno. El ndice de
abandono del tratamiento es alto por este motivo
Los efectos secundarios ms frecuentes son a nivel
gastrointestinal: estreimiento y vmitos. Otros son mareo,
sedacin, dficit cognitivo
Los efectos secundarios ms graves son menos frecuentes,
incluyendo la adiccin (< 1%)
En ancianos, tener especial atencin al riesgo de cadas
La retirada debe ser gradual para evitar sntomas de
abstinencia. Un 10% cada semana puede ser vlido
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Caso clnico
El tratamiento con paracetamol y con
AINEs no ha sido eficaz. La EVA es de 7
y no hay derrame articular. Qu
tratamiento piensa que puede ser
indicado en este momento?
1.
2.
3.
4.
(Ib
Diacereina)
SYSADOAs
Nivel de
evidencia
BMJ 2010;341:c4675
SYSADOAs
La eficacia de la asociacin de sulfato de glucosamina y
condroitin sulfato es controvertida en el control del dolor de
rodilla moderado-severo.
No existe evidencia cientfica clara en cuanto a la
regeneracin del cartlago articular ni en los cambios en el
estrechamiento del espacio articular. Se precisan ms
estudios.
No recomendacin en la artrosis de cadera
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TRATAMIENTO NO
FARMACOLGICO
RODILLA
CADERA
ALTA
Ejercicio aerbico
Ejercicio en agua
Prdida de peso
Ejercicio aerbico
Ejercicio en agua
Prdida de peso
MODERADA
Programa de
autocuidados
Terapia manual +
ejercicio
Plantillas en casos
Cintas patelares
Termoterapia
Tai Chi
Acupuntura
TENS
Ayudas para la marcha
Intevenciones
psicosociales
Programa de
autocuidados
Terapia manual +
ejercicio
Termoterapia
Ayudas para la marcha
Intervenciones
psicosociales
MUECA
Tcnicas de
proteccin articular
Termoterapia
Frulas (artrosis
trapeciometacarpiana
)
Hochberg MC et al. American College of rheumatology 2012 recomendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in
osteoarthritis of the hand, hip and knee. Arthritis Care & Research2012:
64(4):
NO
Tai
Chi465-74
RECOMENDADA
Terapia manual
Terapia manual
TRATAMIENTO NO
FARMACOLGICO
Ia
Autocuidados-Educacin
Ejercicio aerbico (rodilla)
Ejercicio en agua
Ejercicios de fortalecimiento
Balneoterapia (rodilla)
TENS
Reduccin de peso (rodilla)
Termoterapia (rodilla)
Ultrasonido
Lser
Acupuntura (rodilla)
Electroterapia (rodilla)
Proteccin articular (rodilla)
Ib
Spa/sauna (rodilla)
Masaje (rodilla)
Zhang W et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee
osteoarthritis. Part III: changes in evidence following systematic cumulative update
of research published through January 2009. Osteoarthritis and cartilage 2010:
18(4); 476-499
CONCLUSIONES
1. El diagnstico de la artrosis de rodilla es fundamentalmente
clnico (sensibilidad 92% y especificidad 75%), apoyado en la
realizacin de un estudio radiolgico simple que aumenta la
especificidad al 91%.
2. La radiografa resulta til tanto para el diagnstico como para
el seguimiento de los pacientes con artrosis de rodilla; ayuda
a clasificar el dao estructural y medir la progresin de la
enfermedad en funcin de los hallazgos. La escala ms
utilizada en la valoracin del dao estructural es la de
Kellgren y Lawrence.
3. No existen pruebas especificas de laboratorio para
diagnosticar la artrosis, pero resultan tiles para realizar el
diagnstico diferencial con otras causas de dolor de rodilla.
4. El tratamiento de la artrosis debe ser individualizado y aplicar
conjuntamente medidas farmacolgicas y no farmacolgicas.
5. El paracetamol debe ser considerado como la opcin inicial
de tratamiento en la artrosis de rodilla
CONCLUSIONES
6. Los AINEs, incluidos los COXIBs, son ms eficaces que el
paracetamol y deben ser considerados de primera eleccin
en el dolor moderado-severo. Su manejo obliga al clculo
del riesgo gastrointestinal y cardiovascular.
7. Los COXIBS, son tanto ms eficientes cuanto mayor es el
riesgo gastrointestinal.
8. Los Opioides son los analgsicos ms potentes de que
disponemos, pero su alta tasa de efectos secundarios hace
que tengamos que tener especial cuidado con su uso,
especialmente en ancianos.
9. Los SYSADOAs tienen un nivel de evidencia Ia en el control
del dolor y en la mejora de la funcin fsica. El uso
combinado de condroitin sulfato y sulfato de glucosamina
es controvertido. Se precisan ms estudios que demuestren
el efecto regenerador del cartlago articular.
10. En el tratamiento no farmacolgico destacan la educacin,
la realizacin de ejercicios, la prdida de peso y las medidas
de proteccin articular adems del TENS y la termoterapia.
Bibliografa
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