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Antonio Mutti

Tutte le sostanze sono tossiche


Solo la dose
determina se una
sostanza tossica
oppure no.

Aureolo Filippo Teofrasto Bombasto


von Hohenheim, noto come

Paracelso (1493-1541)
Antonio
Mutti

Risposte, %

La relazione dose-risposta:
paradigma
fondamentale
della tossicologia
100

80
60
40
20
0

Esposizione/Dose, U.A.
Antonio
Mutti

Principi basilari della Tossicologia


Trait Des Poisons ou Toxicologie Generale, Paris, 1814:

1. Studio degli effetti


tossici attraverso
lesame autoptico dei
diversi organi e tessuti.
2. Estrapolabilit alluomo
dei dati sperimentali
ottenuti nellanimale da
esperimento
Matthieu Joseph
Bonaventura Orfila
(1787-1853)
Antonio
Mutti

Risposte, %

Diversi organi e diverse specie


presentano diverse curve doserisposta
100

80
60
40
20
0

Esposizione/Dose, U.A.
Antonio
Mutti

Rischio chimico:
le dimensioni del problema
# prodotti conosciuti a base di sostanze
chimiche:
>11.000.000
# sostanze tossiche censite in banche
dati (Toxline, ECDIN, ecc.):
>100.000
# sostanze chimiche esistenti nel
1981 (tossicit poco conosciuta):
~30.000
# sostanze abbastanza conosciute da
essere regolamentate:
~ 700
Antonio
Mutti

Rischio da agenti cancerogeni:


alcuni numeri dalla Lista delle
valutazioni
IARC
# sostanze e processi
valutati dalla IARC:

900

# sostanze, miscele e processi classificati come


cancerogeni umani (Gruppo 1):
95
# sostanze e processi classificati come probabili
cancerogeni umani (Gruppo 2a):
66
# sostanze e processi classificati come possibili
cancerogeni per luomo (Gruppo 2b):
241
# agenti, miscele e processi non classificabili rispetto
alla cancerogenicit per luomo (Gruppo 3):
497
# sostanze, miscele e circostanze probabilmente non
cancerogene per luomo (Gruppo 4):
1 Antonio
Mutti

Come affrontare il problema?


ia
n
o
m
si
Saggezza
r
a
P

Partecipazione
Emotiva

Cautela

Im

ar
zi

a
ic

Et

r
P

m
g
a

at

o
m
is

al
it

Razionalit

Prudenza

Antonio
Mutti

Diversi approcci alla gestione


del
rischio chimico

1. Percezione del rischio


2. Principio di precauzione
3. Stima formale del rischio
4. Evidence Based
Prevention
Antonio
Mutti

Evidence-based prevention:
approccio scientifico o slogan
vuoto?

Domanda: Cosa succede in


seguito ad interventi preventivi
efficaci?
Risposta corretta: NULLA
ovvero, se presenti, scompaiono
intossicazioni e malattie
(Prevention-based Evidence).
Antonio
Mutti

Errori statistici nellanalisi dei


dati e nella stima del rischio
I tipo:

agente innocuo identificato


come rischioso
(in genere <0.05);

II tipo:

agente rischioso identificato


come innocuo (in genere

<0.2)

III tipo (non previsto nei testi di


statistica):
risposta corretta
ad una
domanda
*Schwartz S, Carpenter KM. 1999
sbagliata*
Am. J. Public Health 89:117580
Antonio
Mutti

Gestione del rischio: come bilanciare la


pressione di interessi contrapposti?
Paralisi
attravers
o

lanalisi

Governo della
prevenzione

EBP
(PBE)
Monitoraggio del rischio

Stima del rischio


Principio di precauzione
Percezione del rischio
Antonio
Mutti

Entit dellimpegno

Diversi approcci alla gestione del rischio chimic

Stima del
rischio

Monitoraggio
precauzionale
Coinvolgimento
parti in causa

Interventi
evidencebased
Interventi
precauzionali

Ricerca di
conferma

Percezione
del rischio
Ricerca
iniziale

Tempo/Grado di certezza
Da P. Grandjean: IMPLICATIONS OF THE PRECAUTIONARY
PRINCIPLE FOR PRIMARY PREVENTION AND RESEARCH
Annu. Rev. Public Health 2004. 25:199223

Antonio
Mutti

Different levels of
proof may be needed
for different
purposes, depending
on the severity of the
problem.
Da P. Grandjean: IMPLICATIONS OF THE PRECAUTIONARY PRINCIPLE FOR
PRIMARY PREVENTION AND RESEARCH Annu. Rev. Public Health 2004. 25:199223

Antonio
Mutti

Accertamento del rischio e


Principio di precauzione
Secondo gli orientamenti oggi
prevalenti in sede comunitaria,
occorre procedere allaccertamento
del rischio (risk assessment) nei
luoghi di lavoro, mentre buona
norma applicare il Principio di
Precauzione (precautionary
principle) in tossicologia ambientale.

Antonio
Mutti

Determinanti del
rischio Rischio come
Tossicit
della sostanza

Probabilit
Possibilit
(IUPAC, WHO)

Rischio
Livelli di
esposizione

Numero e
suscettibilit
degli esposti

Da: IUPAC, International Union of


Pure & Applied Chemistry:
Glossary for Chemists of Terms
used in Toxicology, Pure & Applied
Chemistry 1993,
65: 20032122)

Antonio
Mutti

MODELLO GENERALE
(National Academy of Science, USA, 1983)
1

STIMA DEL RISCHIO

Identificazione degli agenti di


rischio
(Lagente pu essere causa di
un danno alla salute?)

Definizione della relazione


dose - risposta
(Qual la relazione tra quantit
dellagente e risposta
biologica?)
Valutazione dellesposizione
(Quali esposizioni sono
dimostrate, preventivabili o
prevedibili?)

GESTIONE DEL RISCHIO


Valutazione delle conseguenze
economiche, sociali, politiche e
sulla salute pubblica
(Valutazione del rischio)

Caratterizzazione del
rischio
(Quali sono la probabilit
e la gravit del danno per
la salute?)

Sviluppo di opzioni

Norme Valori limite

Antonio
Mutti

Domande preliminari prima di


definire priorit e modalit di
intervento

Qual lentit del danno alla

salute che consideriamo


tollerabile?
Qual la proporzione di individui

colpiti che consideriamo


accettabile?
Qual il grado di certezza della

validit delle prove che


consideriamo necessaria primaAntonio
di
Mutti

Antonio
Mutti

Effetti attesi
Malattia

Classi di
esposizione
Esposizione
professionale a dosi:

Moderate
Effetti
irreversibili VdR
Effetti critici

Elevate

TLV = Threshold
Limit Value

Effetti subcritici
Adattamento
0.5

1.0

Livelli di esposizione rispetto al TLV


Antonio
Mutti

Relazioni dose risposta:


il problema della soglia

Risposta, %

100
80

Prevalenza
spontanea

60

Effetto 1
(Cancro)

40

Effetto 2

20
0

Effetto 3

Dose, U.A.
Antonio
Mutti

Exposure Assessment
Quantificazione o misura dellesposizione
Esposizione

Interpretazione
a livello di gruppo

Monitoraggi
o
biologico

OEL

BEI

Dose

Monitoraggi
o
ambientale

BLV

Risposta

Interpretazione
a livello individuale
Antonio
Mutti

Utilit relativa del monitoraggio


ambientale o biologico

Acuti o cronici
Locali o sistemici
Precoci o tardivi
Reversibili o irreversibili
Con soglia o stocastici

Antonio
Mutti

Monitoraggio ambientale
Misura periodica della concentrazione di
inquinanti aerodispersi, per confrontare le
misure ottenute con appropriati standard
igienici

misura oggettiva e standardizzabile


facilmente interpretabile
pu non riflettere la dose assorbita:
altre vie di assorbimento
effetto del carico di lavoro;
variabilit interindividuale nel
metabolismo.

tende a semplificare fenomeni complessi


miscele
suscettibilit individuale

Antonio
Mutti

Monitoraggio biologico
Misura periodica della concentrazione di un
inquinante o di suoi metaboliti in matrici
biologiche accessibili, per confrontare le
misure ottenute con appropriati valori di
riferimento

misura integrata della dose


assorbita:
per vie diverse dalla via respiratoria
a causa di esposizioni extraprofessionali

la misura della dose sistemica


non utile per prevenire effetti acuti;
Antonio
Mutti

Vantaggi e limiti del


monitoraggio biologico (MB)
La dose in rapporto pi diretto con gli
effetti sulla salute la stima del rischio
mediante MB pi accurata rispetto a quella
basata sul monitoraggio ambientale;
Il dato biologico potenzialmente meno
influenzato da fattori interferenti (maschere,
imbrattamento campionatori)
Per una corretta interpretazione dei dati di MB
sono necessarie approfondite conoscenze
tossicologiche (cinetica, dinamica, relazioni
dose-effetto/risposta;
Il MB utile solo per effetti sistemici, anche
se si stanno aprendo nuove prospettive relative
alle sostanze con effetti tossici polmonari. Antonio
Mutti

Aspetti critici nella scelta


degli indicatori
conoscenza del meccanismo
dazione
conoscenza della
tossicocinetica
conoscenza delle relazioni
temporali tra esposizione ed
effetto che si intende
prevenire
Antonio
Mutti

Cinetica e significato degli


indicatori di dose
t/2
breve
intermedio
lungo

significato
assorbimento
durante
lesposizione
esposizione nei
giorni precedenti
dose accumulata nei
mesi/anni precedenti
Antonio
Mutti

Il monitoraggio
biologico pu essere
finalizzato a:
Definire lesposizione, per
ridurre gli errori di
classificazione in epidemiologia;
Valutare la dose al bersaglio
(organo, cellula o molecola);
Valutare le relazioni doseeffetto e dose-risposta.

Antonio
Mutti

Validit degli Indicatori


Biologici

Validit
intrinseca

Pertinenza,
Stabilit,
Sensibilit,
Specificit,
Accuratezza,
Precisione

Validit esterna
Meccanismo
dazione
Vantaggi rispetto
ad altri metodi
Controllo dei
fattori
interferenti
Valore diagnostico
e
prognostico
Antonio
Mutti

Variabilit interindividuale:
dettaglio fastidioso o fattore
determinante?
Da ridurre :
differenze legate al campionamento
fattori pre-analitici
fattori analitici

Da spiegare:
differenze nellassorbimento
differenze nella biotrasformazione
differenze nelle capacit di eliminazione

Exposure Assessment
Quantificazione o misura dellesposizione
Esposizione

Interpretazione
a livello di gruppo

Monitoraggi
o
biologico

OEL

BEI

Dose

Monitoraggi
o
ambientale

BLV

Risposta

Interpretazione
a livello individuale
Antonio
Mutti

Monitoraggio biologico e limiti biolog


- Il problema della variabilit
interindividuale
- Il problema dellinterferenza del
carico di lavoro
- Il problema dellinterferenza di
altri composti in miscela
- ipotizzabile un BLVmiscela?
Antonio
Mutti

Livello del biomarker

[Biomarker] vs. [Esposizione]


Media vs. Limite inferiore dellIC 95
%
Valore medio

BEIx
BEIY

Limite inferiore
dellIC 95 %

OEL

X
Livello di esposizione

Antonio
Mutti

[Biomarker] vs. [Esposizione]


2. Effetto del carico di lavoro*
biomarker di A

Carico di
lavoro

moderato

BEIA

leggero

BEIX
riposo

BEIY

OEL

X
Esposizione ad A

*Effetti simili sono causati dal consumo di


alcol o lipidi, dal sesso, etc.
Antonio
Mutti

biomarker per A

[Biomarker] vs. [Esposizione]


3. OEL e BEI per miscele
A soltanto

BEIA
BEIx

In miscela

OEL
Esposizione ad A

Antonio
Mutti

Limiti di esposizione a
miscele
Indice di esposizione a miscele =

C1
C2
C3
Cn

...
TLV1 TLV2 TLV3
TLVn
> 1 supera il TLVmix

Il concetto applicabile ai
limiti biologici di
esposizione?
Antonio
Mutti

Esempio di una miscela


di 5 composti

X
E

Benzene
Toluene
Etilbenzene
Xilene
Diclorometano

da: Haddad et al. TAP 167(3):199-209, 2000


Antonio
Mutti

Concentrazione venosa (mg/L)

Diclorometano

Puro

5
4
3

Miscela

2
1
0
2

Toluene

1.8
1.6
1.4
1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
0

Tempo (ore)

Benzene

1.8
1.6
1.4
1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
0

3.5

Concentrazione venosa (mg/L)

Concentrazione venosa(mg/L)

Concentrazione venosa (mg/L)

Concentrazione venosa (mg/L)

Diclorometano 100 ppm + Benzene 50 ppm + Toluene


50 ppm + Etilbenzene 50 ppm + m-Xilene 50 ppm

Etilbenzene

3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
0

Tempo (ore)

2
3.5

m-Xilene

3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
0

Tempo (ore)

Da: Haddad et al. TAP 167(3):199-209, 2000

Antonio
Mutti

Perch utilizzare indicatori


biologici?
Per aumentare la sensibilit nella
valutazione dellesposizione e degli effetti
Per ottenere una misura surrogata di
fenomeni non misurabili in quanto
il tessuto inaccessibile
la misura tecnicamente difficile
la misura distruttiva
la misura troppo costosa

Per comprendere un processo che conduce


ad effetti che si vogliono prevenire.

Antonio
Mutti

Epidemiologia molecolare, ovvero:


modello multifattoriale
semplificato
Indicatori di esposizione

Esposizion
e

Dose

Dose al
bersagli
o

Indicatori di effetto

Alterata
funzione/
struttura

Malattia

Indicatori di suscettibilit

Antonio
Mutti

Classificazione degli
indicatori biologici:
dose

sostanza chimica o metabolita o prodotto


di interazione con una molecola bersaglio,
misurato in un compartimento accessibile.

effetto

alterazione biochimica o funzionale


misurabile, che in funzione della sua entit
pu indicare un potenziale rischio per la
salute o una malattia.

suscettibilit

condizione congenita o acquisita che


predispone agli effetti indesiderati degli
Antonio
Mutti

Biomarkers di
Dose, Effetto e
Suscettibilit

Markers
Polimorfismi
Immunogenetici
Polimorfismi
di Enzimi della
Metabolici riparazione del DNA (es., HLA Ag)
Esposizione

Dose
intern
a

Sostanze tal
quali o
metaboliti
ematici, urinari,
ecc.
Addotti alle
proteine (es.,
Hb)

Dose al
bersaglio

Addotti
al DNA:
in situ
in GB
in
urina

Effetto
biologico
precoce
Mutazioni in
oncogeni o
geni
soppressori
Citogenetica
(CA, SCE, MN,
FISH)
Proteinuria
Ormoni, ecc.

Alterata
struttura
funzione

Malattia

Spettri
mutazionali
nei tumori
Antigeni
tumorespecifici
circolanti, ecc.

Antonio
Mutti

Sostanze tal quali


I solventi organici possono essere misurati
nellaria alveolare e nel sangue.

Laria alveolare pu essere campionata in


modo non invasivo ed analizzata in
gascromatografia

Il prelievo dellaria alveolare non


facilmente standardizzabile:

lemivita molto breve (minuti) ed il tempo di


prelievo quindi critico;
non ancora disponibile una tecnica di
riferimento (promettente il BioVoc).

Lanalisi nel sangue ha tutti gli svantaggi


dellaria alveolare senza gli svantaggi

Antonio
Mutti

Sostanze tal quali


(segue)
I solventi organici possono essere misurati
nelle urine.
I solventi tal quali disciolti nelle urine
possono essere analizzati in
gascromatografia con tecniche oggi
affidabili
Il significato delle concentrazioni urinarie
dei solventi tal quali non chiarissimo
lequilibrio aria/sangue e sangue/urine si
realizza attraverso barriere a diversa
permeabilit e flusso;
non chiaro il tempo di equilibrio e, quindi, di
integrazione dellesposizione;
le concentrazioni sono molto piccole e possono
Antonio
comportare un notevole errore nellestrapolare
Mutti

Addotti al DNA
Prodotti di legame covalente tra composti
elettrofili e gruppi nucleofili C, N, O, P del
DNA.

integrano:
lesposizione a genotossici
le differenze nella biotrasformazione
le differenze nei meccanismi di
riparazione

possono non riflettere:


la dose vera (per problemi analitici);
la dose al bersaglio;
Antonio
controllo proliferazione e apoptosi Mutti

Biomarkers di
Dose, Effetto e
Suscettibilit

Markers
Polimorfismi
Immunogenetici
Polimorfismi
di Enzimi della
Metabolici riparazione del DNA (es., HLA Ag)
Esposizione

Dose
interna

Sostanze tal
quali o
metaboliti
ematici, urinari,
ecc.
Addotti alle
proteine (es.,
Hb)

Dose al
bersaglio

Addotti
al DNA:
in situ
in GB
in
urina

Effetto
biologico
precoce
Mutazioni in
oncogeni o
geni
soppressori
Cytogenetica
(CA, SCE, MN,
FISH)
Proteinuria
Ormoni, ecc.

Alterata
struttura
funzione

Malattia

Spettri
mutazionali
nei tumori
Antigeni
tumorespecifici
circolanti, ecc.

Antonio
Mutti

Biomarker of susceptibility
an indicator of an
inherited or acquired
limitation of an organisms
ability to respond to the
challenge of exposure to a
specific xenobiotic
substance

Antonio
Mutti

National Research Council 1989

Alcuni polimorfismi genetici


noti Polimorfismi genetici
Funzioni cellulari
Biotrasformazione
Fase 1

Fase 2

Riparazione DNA
Reversione diretta
Excisione di basi
Rotture a doppio
filamento
Proliferazione, apoptosi
Controllo ormonale
Controllo nervoso
Controllo immunitario

ADH 1B, ADH 1C, ALDH2, CYP1A1,


CYP1A2,
CYP1B1, CYP2A6, CYP2C9, CYP2C19,
CYP2D6,
CYP2E1, CYP3A4, SOD2,
COMT, GSTA1, GSTA2 , GSTA4,GSTM1,GSTM3,
GSTT1, GSTT2, EPHX1, MTHFR,MPO, N QO1,
NAT- 1 , NAT- 2 , SULT1A1, TPMT, UGT1A1,
UGT1A7
MGMT
APE1, ERCC1, ERCC2, ERCC4, ERCC5, hOGG1, LIG3,
MPG, PCNA, POLB,
XRCC1, XRCC2, XRCC3, XRCC9
CDKN1A, CDKN1B, EGF, EGFR,-ras,
H MDM2, p53,
VHL
AR, CYP17, CYP19, GRPR, SRD5A2, VDR
DAT, DRD2, DRD4
HLA, citochine e loro recettori, chemochine erecettori
loro

Antonio
Mutti

Biotrasformazione delle sostanze


esogene
Super Idrofobiche

Idrofobiche

Idrofile

Polari

Accumulo nel
Tessuto adiposo
Metabolismo (fase I):
ossidazione, idrolisi
(in genere attivazione)
Metabolismo (fase II)
coniugazione (in genere
detossificazione)
Escrezione
urinariaAntonio
o biliare
Mutti

Biomarkers di suscettibilit
Polimorfismi
metabolici

Esposizione

Dose
interna

Agenti chimici
o metaboliti
nel sangue,
nelle urine,
ecc.

Addotti alle

Proteine,
specie allHb

Polimorfismi di
Enzimi di riparazione del DNA
Doseal
bersaglio

Addotti al
DNA :
in situ
nei GB
nelle urine

Effetti
precoci

Markers immunogenetici (es. HLA)


Alterata
struttura
funzione

Malattia

Mutazioni di
- Spettri mutazionali
oncogenio di
nei tumori (es. p53)
geni soppressori
Test citogenetici
(CA,SCE,MN,
FISH)
Ormoni

- Marcatori tumorali
circolanti

- Citologia esfoliativa

Biomarkers di esposizione Biomarkers di effetto


Antonio
Mutti

Problemi aperti nel Monitoraggio


Biologico: Validit e Validazione

INDICATORI DI DOSE:

Dose al bersaglio, dose biologicamente


efficace, dose cumulativa: cumulo di dosi o
cumulo di effetti?

INDICATORI DI EFFETTO:

Predittivit rispetto alloutcome: indipendente


dallesposizione? (es. AC)

INDICATORI DI SUSCETTIBILITA

Il problema delle interazioni e ruolo dei


markers di suscettibilit individuale
(modificatori di effetto).
Antonio
Mutti

Criteri di validit per un biomarker


(dal punto di vista epidemiologico)
Biomarker

Soglia

Nota

Esposizione
background

coerentemente correlato
Considerati
con lesposizione1
ed interferenti

Effetto
lincidenza

coerentemente correlato
Considerata
con il rischio di malattia2 spontanea

Suscettibilit
esposizione

distingue gruppi a rischio3

A parit di

Postille del tossicologo:


consente di prevedere leffetto o la risposta biologica
2
coerentemente correlato con la dose
3
svolge un ruolo fisiopatologico: se un polimorfismo metabolico,
incide sulla biotrasformazione del substrato; se un polimorfismo
recettoriale modifica la trasduzione del segnale; se un oncogene
condiziona la conversione neoplastica, ecc.
1

Antonio
Mutti

I Biomarcatori possono assumere diverso


significato in funzione delluso e della
validazione

Dose

Dose al

Esposizione
assorbita

bersaglio

Effetto
Biologico
Precoce

Alterata
Struttura
Funzione

Malattia

Tossicocinetica
Tossicodinamica
Patogenesi

Antonio
Mutti

Prospettiva Genetica

Malattia

Antonio
Mutti

Prospettiva Igienistica

Esposizione

Malattia

Antonio
Mutti

Prospettiva Epidemiologica
S
Esposizione

I
Malattia

Antonio
Mutti

Prospettiva Clinica

Alterata
Struttura
o
Funzione

Malatti
a

Patogenesi

Antonio
Mutti

Prospettiva Tossicologica

Esposizione

Dose

Dose
al
Bersaglio

Effetto
Biologic
o
Precoce

Alterata
Struttura
o
Funzione

Tossicocinetica
Tossicodinamica

Antonio
Mutti

Valutazione del
Rischio:

effetti stocastici

Antonio
Mutti

Determinanti del
rischio
Tossicit
della sostanza

Rischio come
Probabilit
Possibilit
(IUPAC, WHO)

Rischio
Livelli di
esposizione

Numero e
suscettibilit
degli esposti

Da: IUPAC, International Union of


Pure & Applied Chemistry:
Glossary for Chemists of Terms
used in Toxicology, Pure & Applied
Chemistry 1993,
65: 20032122)

Antonio
Mutti

N. di casi

Interazioni Geni-Ambiente nella patologia degenerativ

Geni
Solo
x
Geni Ambiente
5

Solo
Ambiente
95

Contributo relativo dellambiente


Antonio
Mutti

Complessit delle interazioni gene-ambien


Gene 6
Gene 5
Gene 4
Gene 3
Gene 2
Gene 1

Disease 6
Disease 5
Disease 4
Disease 3
Disease 2
Fattore
di rischio 1

Diversi geni
Environment 3
possono
Fattore
Environment
2
interagire
ambientale 1
con fattori
ambientali
Malattiacausando
1
una
sola malattia

Ma

Disease 6
Disease 5
Disease 4
Disease 3
Disease 2
Malattia 1

Ciascun gene pu interagire con molti fattori


di rischio ed essere associato con molte
malattie.
Antonio
Mutti

A grain in the balance will determine


which individual shall live and which
Charles Darwin, 1859
shall die
inibizione

assorbimento

induzione

aggressione
escrezione

Pro-ossidante

Anti-ossidante

attivazione
danno

difesa

inattivazione

riparazione

consapevolezza

ignoranza

Antonio
Mutti

Il problema della
sorveglianza
sanitaria.

Antonio
Mutti

Sorveglianza sanitaria e
monitoraggio degli effetti biologici
Sorveglianza
sanitaria
Individui

Chi

Idoneit del lavoratore


Clinica

Monitoraggio
effetti biologici
Perch

Gruppi
Idoneit del lavoro

Metodologia Epidemiologica

Specifici Test impiegati Sensibili

Valori di riferimentoConfronto con Gruppo di controllo


Dicotomiche

Variabili

Continue

Diagnosi di malattie Conclusione Esclusione di


o ipersuscettibilit
malattie
Antonio
Mutti

Limportanza degli aspetti etici dipende


dallo scopo dellattivit e dalluso dei
dati

Attivit

Molto
importanti
Diagnosi

Screening

Sorveglianza

Moderati

Monitoraggio
effetti biologici

Modesti

Analisi, Stima,
Valutazione, Misura,
Determinazione, Quantificazione

Assenti

Aspett
i
etici
Antonio
Mutti

The most important cause


of misuse is
misconception

Antonio
Mutti