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HEMORRAGIA EN EL

SEGUNDO TRIMESTRE

Se denomina hemorragia de la
segunda mitad del
embarazo a la perdida de
sangre por genitales en
embarazos que han superado
las 20 semanas de gestacin.
Rigol O. MD, GINECLOGO OBSTETRA. Ginecologa y Obstetricia 1da Ed. (La Habana)
Editorial Ciencias Medicas(2004) Cap14 138-163pp.

Desprendimiento prematuro de la placenta


Placenta previa
Ruptura Uterina
Otros menos frecuentes como: vasa previa,
rotura del seno marginal de la placenta
Rigol O. MD, GINECLOGO OBSTETRA. Ginecologa y Obstetricia 1da Ed. (La Habana)
Editorial Ciencias Medicas(2004) Cap14 138-163pp.

DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE LA
PLACENTA
Se denomina as a la separacin de la
placenta, parcial o total, normalmente
insertada luego de la semana 20 y antes del
parto.
Sinnimos:Hemorragia accidental inesperada, Hematoma
retroplacentario, Abruptio placentae, Apopleja teroplacentaria,
Accidente de Boudeloque, es ultimo reservado para los casos graves
Rigol O. MD, GINECLOGO OBSTETRA. Ginecologa y Obstetricia 1da Ed. (La Habana)
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EPIDEMIOLOGIA
Frecuencia sera de 1 % aproximadamente
Es la 1era causa muerte fetal intrauterino y el 15% de la
mortalidad perinatal.
Es hasta 3 veces superior en multparas
Al existir un antecedente del DPPNI en la paciente, su
frecuencia se hace hasta 30 veces superior
Vergara . S G. GINECLOGA OBSTETRA Protocolo Desprendimiento Prematuro de Placenta
Normoinserta (D.P.P.N.I) Sub Gerencia Cientfica ESE Clnica Maternidad Rafael Calvo. 20pp

El 50% ocurre en embarazos con sndrome


hipertensivo del embarazo (SHE).
La tasa de mortalidad perinatal es entre un 20 y un
35% dependiendo de:
-De la severidad del cuadro
-De la edad gestacional
-Por la prematuridad y la hipoxia.
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ETIOLOGIA

La gran mayora es multicausal y


plantean la posibilidad de un
mecanismo isqumico a nivel
decidual como factor involucrado,
asociado con patologas variadas.
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Enfermedad Hipertensiva asociada al Embarazo (con la cual se


presentan los casos de DPPNI ms graves -45% de los casos).
Antecedente de DPPNI en embarazos previos
Rotura prematura de membranas (RPM)
Traumatismo abdominal grave

Descompresin uterina brusca (polihidramnios o salida del primer


gemelar)

Leiomiomas uterinos

Consumo de cigarrillos, drogas y alcohol.

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FISIOPATOLOGIA
El inicio del desprendimiento se inicia en una hemorragia
en la decidua basal y la posterior formacin de un
hematoma.
La hemorragia se debe a que hay una alteracin en las
arteriolas de la decidua basal.
El hematoma produce separacin, compresin y por ltimo
degeneracin de la placenta subyacente, esto ltimo debido
a una necrosis isqumica.
Bajo A JM, MD. Melchor M JC , MD. Et al Fundamentos de Obstetricia (SEGO) 1ra Ed. (Madrid)
Grupo ENE Publicidad, S.A (2007) Cap. 56(pp 484-492)

El hematoma puede quedar localizado y por lo tanto


autolimitado.

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Se evidencia esta situacin postparto con el alumbramiento


ya que se puede apreciar un cogulo organizado situado
en una depresin cncava localizada en la cara materna
de la placenta

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El proceso continua con el acumul de sangre que progresa


en bsqueda de zonas de menor resistencia y con ello
disecar toda la placenta por el plano decidual.

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Si contina la progresin puede pasar a travs de las


membranas al lquido amnitico dndole un color cereza o
rojo vinoso, o persistir el proceso de diseccin entre corion
y decidua que se vera hasta el orificio cervical

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La presencia de un cogulo retroplacentario es el hallazgo


principal. Este cogulo oscuro est adherido firmemente junto
con zonas con infartos hemorrgicos agudos en los
cotiledones de alrededor
Para diferenciarlo de los cogulos fisiolgicos del
alumbramiento en que estos ltimos son de color rojizo,
consistencia blanda y no se adhieren.
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La afectacin fetal depende de la superficie


desprendida ya que se produce una ausencia de
intercambio de oxigeno y nutrientes en la zona
desprendida por lo que los desprendimientos de
mas del 50% de la superficie producen una
afectacin fetal muy importante disminuyendo la
supervivencia fetal.

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CLASIFICACIN DE PAGE
Grado 0: Casos asintomticos.
Grado I: metrorragia variable sin otros sntomas.
Grado II: feto vivo con dolor abdominal, hemorragia oculta, afectacin
fetal y menos frecuentemente CID.
La mayora suelen evolucionar a grado III.
Grado III: muerte fetal con sintomatologa aumentada y
un aumento de las complicaciones.

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Asintomtico: No se sospecha un desprendimiento prematuro de placenta. En la


cara materna de la placenta se puede observar una excavacin por el coagulo que se
formo.
Abruptio placentae leve: Pequeo desprendimiento con escasa perdida
sangunea. El dolor es escaso o nulo, las maniobras de Leopold son dificultosas por
las contracciones, debido a la irritabilidad uterina. Los latidos fetales se pueden
escuchar y la madre no tiene alteraciones de los signos vitales.
Abruptio placentae moderado: Desprendimiento placentario de un 25%, los
sntomas puede ser graduales, con sbito dolor abdominal seguido de sangrado
vaginal oscuro acompaado de cogulos. Las contracciones pueden llegar a ser
tetnicas, el dolor es permanente ,los LCF son casi imposibles de escuchar,
generalmente con poco de dos horas comienza el trabajo de parto.
Abruptio placentario severo o accidente de Boudeloque: El desprendimiento
supera los dos tercio de la placenta. De iniciacin repentina y sin signos
premonitorios, el dolor es intolerante, el tero tiene consistencia leosa, el sangrado
externo no suele ser excesivo. El feto muere en casi todos los casos. La madre
presenta todas las sintomatologas de shock y se producen graves trastorno de la
coagulacin con gran consumo de fibringeno que puede llevar hasta el CID.

CLNICA
La triada clnica fundamental
Hemorragia genital (Esta presente en el 80% de los casos)
Dolor abdominal (Est presente en menos del 60% de los casos. Se debe
fundamentalmente a la irritacin miometrial y la extravasacin sangunea)

Hipertona uterina (La dinmica uterina esta presente en la mayor parte de


los casos y se aprecia que no hay una relajacin uterina completa. )

Existe compromiso del estado general, palidez taquicardia, pero las cifras de
presin pueden aparentar normalidad si existe SHE.

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DIAGNSTICO
El diagnostico de DPPNI es clnico y la condicin
se debe sospechar en toda gestante con embarazo
mayor de 20 semanas que presenta sangrado por
genitales o dolor abdominal o ambos, una historia
de trauma o aquellas que presentan trabajo de
parto pre trmino no explicado.

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MTODOS DIAGNSTICOS

La dinmica es irregular con tono,


amplitud y frecuencia aumentados.

ECOGRAFIA

Cuando cesan las contracciones es


por un aumento del desprendimiento.
Las alteraciones fetales se evidencian
por las alteraciones de la frecuencia
cardiaca fetal

MONITORIZACIN
FETAL

Es til en 30-50% de
los casos en la
localizacin de la
placenta.
Los signos que se
presentan son de
hemorragia aguda y la
presencia
de
hematomas.

Hemograma: Hemoglobina
-Hematocrito
Pruebas de coagulacin.
Pruebas de funcin renal

LABORATORIO

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COMPLICACIONES MATERNAS

La Coagulacin Intravascular Diseminada (CID); es una complicacin


grave pero infrecuente (13% de los casos; 30% si hay bito fetal)

Choque hemorrgico

Ruptura o Hipotona uterina ( tero de Couvelaire)

Falla renal

Necrosis isqumica de rganos distales (hepticos, suprarrenales,


hipfisis.)

Vergara . S G. GINECLOGA OBSTETRA Protocolo Desprendimiento Prematuro de Placenta


Normoinserta (D.P.P.N.I) Sub Gerencia Cientfica ESE Clnica Maternidad Rafael Calvo. 20pp

COMPLICACIONES FETALES

Asfixia fetal por hipoxia


Anemia
RCIU
Anomalas del SNC
Muerte fetal.

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TRATAMIENTO
El manejo del DPPNI depende de la presentacin
clnica, edad gestacional y el grado de
compromiso materno-fetal.
El objetivo principal del manejo debe estar
encaminado a prevenir la morbimortalidad
materno perinatal.

Vergara . S G. GINECLOGA OBSTETRA Protocolo Desprendimiento Prematuro de Placenta


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MEDIDAS GENERALES

2 venas de grueso calibre canalizadas con solucin salina y/o lactato de ringer
Monitoria continua de los signos vitales
Flujo de oxigeno continuo de 5 a 7 lts/min
Cesrea inmediata si el feto esta vivo y el parto no es inminente
Monitoria continua de la FCF
Manejo del choque si lo hubiese
Urianalisis, control del gasto urinario continuo
Transfusin sangunea temprana aunque la presin sangunea sea normal y/o
por lo menos tener cuatro unidades de GRE reservadas y disponibles.
Manejo de la Coagulopata de consumo
Extraccin de sangre para determinar hemograma, gasometra, ionograma,
glicemia y creatinina.

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MANEJO MDICO
OXITOCINA I.V: 20 - 40 UI en 500cc SSN 0.9% para pasar en 20-30
minutos.
METILERGONOVINA I.M-IM: 1 ampolla 0.2 mg con el inicio de la
infusin de oxitocina. Repetir la dosis a los 20 minutos.
Metilergonovina ampollas por 0.2mg, ordenar 1 amp. IM cada 4 horas
por 3 dosis.
MISOPROSTOL INTRARECTAL: 4 tabletas de 200 microgramos 1015 minutos despus del inicio de las drogas oxitcicas.

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TERAPIA DE MANTENIMIENTO: Oxitocina 20-40 UI en 500cc


SSN 0.9% a infusin de 10 gotas/minuto.
Los tocolticos especialmente los beta mimticos estn contraindicados
en presencia de sangrado vaginal, debido a que taquicardia como
efecto secundario puede enmascarar el signo clnico de la prdida
sangunea. Tampoco se debe administrar heparina.
Ante la persistencia del sangrado a pesar del manejo medico, ms
inestabilidad hemodinmica de la paciente se practicar histerectoma
de urgencia.

Vergara . S G. GINECLOGA OBSTETRA Protocolo Desprendimiento Prematuro de Placenta


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TRATAMIENTO OBSTTRICO
Tratamiento conservador
Ante un desprendimiento leve con feto pretrmino, con ausencia de
compromiso materno.
Reposo absoluto. Control de constantes intenso. Perfusin intravenosa,
dieta absoluta y control de diuresis.
Cardiotocograma continuo y si no hay alteraciones realizar controles
cada 8-12 horas.
Control ecogrfico del hematoma cada 12-24 horas.
Proceder a la maduracin pulmonar con glucocorticoides segn pauta
estndar.
Ante un empeoramiento fetal o materno se procedern a un
tratamiento activo inmediato. Si el estado permanece estable el control
se ira espaciando.
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Grupo ENE Publicidad, S.A (2007) Cap. 56(pp 478-492)

Tratamiento activo
Ante una gestacin a trmino, desprendimiento moderado o severo,
compromiso fetal o materno se ha de terminar con la gestacin.
Se puede intentar el parto vaginal cuando no haya compromiso vital
para la madre y el cardiotocograma sea satisfactorio ya que no se ha
evidenciado un aumento de la mortalidad fetal.
No se ha de prolongar el trabajo de parto ms de 5 horas. Precaucin
con el uso de oxitocina ya que hay predisposicin a la aparicin de
Hiperdinamia e hipersistolia.
La opcin ms utilizada es la cesrea. Es muy importante el control de
la hemostasia, siendo intenso en el caso de una CID evidenciada
En la mayora de los casos se procede a una cesrea urgente excepto si
las condiciones obsttricas son muy favorables por lo que se puede
proceder a parto vaginal, normalmente instrumentado.
Ante un feto muerto algunos autores remiendan el parto vaginal
excepto ante complicaciones maternas.
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PLACENTA PREVIA

Se define como la insercin


total o parcial de la placenta en
el segmento inferior del tero

Rigol O. MD, GINECLOGO OBSTETRA. Ginecologa y Obstetricia 1da Ed. (La Habana)
Editorial Ciencias Medicas(2004) Cap14 138-163pp.

EPIDEMIOLOGIA
Su frecuencia es de 0,5 a 1 % del total de partos
Cerca de 90 % de los casos con crecimiento del segmento
inferior, llegan al trmino con una localizacin normal de
la placenta, y dan lugar al concepto de migracin
placentaria.
La multiparidad, la edad avanzada de la madre, el
embarazo mltiple y el antecedente de cesrea estn
fuertemente asociados con los casos.
Rigol O. MD, GINECLOGO OBSTETRA. Ginecologa y Obstetricia 1da Ed. (La Habana)
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ETIOPATOGENIA
Factores Ovulares
-Retraso de la capacidad de implantacin
-Fecundacin tarda
Factores Endometriales
-Alteraciones funcionales
-Alteraciones anatmicas
Factores de Riesgo
-Antecedentes de PP
-Multiparidad
-Antecedentes de cesrea, legrados, miomectomias
-Tabaquismo
-Edad materna avanzada

CLASIFICACIN
Tipo I: Placenta lateral o baja:
la placenta se implanta en el
segmento uterino inferior, no
llegando al OCI.

Tipo II: Placenta marginal : la


placenta llega hasta el borde del
OCI, pero no la sobrepasa

Tipo III: Placenta oclusiva


parcial : la placenta cubre
parcialmente el OCI

Tipo IV : Placenta oclusiva


total : la placenta cubre
totalmente al OCI

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Grupo ENE Publicidad, S.A (2007) Cap. 55(pp 478-483)

De cara al parto se podra simplificar en


Oclusiva: no permite el parto vaginal.
(Tipo III-IV)
No oclusiva: permite el intento de parto
vaginal. (Tipo I-II)

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CLASIFICACIN POR
ECOGRAFIA
En funcin de la distancia, medida en centmetros, desde
el borde placentario hasta el orificio cervical interno.
Se sugiere que se clasifiquen como placentas previas
aquellas que guardan una distancia inferior a 2 cm,
medidos por ecografa transvaginal.
Se establece, pues, esa distancia de 2 cm. (20 mm) para
comenzar a clasificar a la placenta como de insercin baja.

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CLINICA
El sntoma fundamental es la hemorragia genital que tiene
las siguientes caractersticas
Sangre roja y brillante, variable en cantidad.
Aparece de forma brusca e indolora y en ausencia de
contracciones uterinas.
Aparece en el segundo o tercer trimestre
Es repetitiva aumentando la intensidad y la frecuencia de
los episodios, tendiendo a la hemostasia espontnea
Todo hemorragia de tercer trimestre es una placenta previa hasta que
no se demuestre lo contrario.
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DIAGNSTICO
Al examen Fsico
El examen de abdomen revela un tero blando e indoloro, no hay
dinmica uterina.
El tacto vaginal esta prohibido ya q puede movilizar cotiledones y
cogulos e incrementar la hemorragia, no obstante si fuera necesario
se efecta, disponiendo de mtodos quirrgicos al alcance inmediato.
Al tacto se evidencia lo que se llama clsicamente como
almohadillado placentario.
La especuloscopia permite evidenciar el origen de la hemorragia y
confirmar o descartar otras causas locales de hemorragia.
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ECOGRAFA
La ecografa transvaginal constituye el diagnostico de
certeza. Su utilizacin no incrementa el riesgo de
hemorragia y tiene mayor sensibilidad que la eco
abdominal.

El hallazgo de una placenta previa antes de las 24 semanas debe interpretarse


con precaucin, ya que lo mas probable es que se produzca el fenmeno de
migracin placentaria, debido a la formacin del segmento inferior que eleva
la placenta.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Desprendimiento prematuro de placenta normo incierta
Hemorragia en crvix y/o vagina
Rotura uterina

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TRATAMIENTO
Debemos valorar:
El estado materno: si la hemorragia es intensa debemos reponer las
perdidas y hacer una cesrea.
El estado del feto: actuaremos igual que en el caso anterior aadiendo
la indicacin de cesrea si aparece algn signo de sufrimiento fetal..
Variedad anatmica de la placenta: en las placentas de tipo oclusivo
(TIPO III-IV) para finalizar la gestacin se optara por una cesrea. En
las placentas no oclusivas (TIPO I-II) puede valorarse la va vaginal
aunque si tras amniorrexis persiste la hemorragia se debera realizar
una va alta.
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Manejo conservador expectante de las pacientes


sintomticas con placenta previa antes del trmino y buen
estado hemodinmico
Indicado

Hemorragia no grave
El estado hemodinmico materno es
estable.
La edad gestacional es inferior a 36
semanas o inmadurez pulmonar fetal.
La paciente no se encuentra en fase
activa del parto.
Feto vivo, sin signos de prdida del
bienestar fetal, ni malformaciones
incompatibles con la vida
No existen otras complicaciones
mdicas u obsttricas del embarazo que
contraindiquen la prolongacin de la
gestacin.

Basado

Estabilizacin hemodinmica
Control del bienestar fetal
Maduracin pulmonar con corticoides
en fetos 34 semanas
Reposo
Evitar los tactos vaginales
Mantener el hematocrito materno > o =
30% y la hemoglobina > o = 10 g/l

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MANEJO HOSPITALARIO

Reposo absoluto
Evitar los tactos vaginales innecesarios.
Control de constantes maternas.
Control de prdidas
Controles analticos
Control peridico del bienestar fetal.
Tratamiento de la amenaza de parto pretrmino si
fuera preciso.
Aceleracin de la maduracin pulmonar con
corticoides si fuera preciso segn las pautas y
protocolos habituales.
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MEDIDAS GENERALES
En
En pacientes
pacientes con
con placenta
placenta previa
previa sintomtica
sintomtica yy tratamiento
tratamiento
conservador
conservador expectante,
expectante, se
se finalizar
finalizar la
la gestacin
gestacin de
de forma
forma
electiva
electiva en
en la
la semana
semana 37.
37.
En
En pacientes
pacientes con
con placenta
placenta previa
previa asintomtica:
asintomtica:
Cesrea
Cesrea electiva
electiva aa las
las 37-38
37-38 semanas
semanas si
si es
es oclusiva.
oclusiva.
Si
Si es
es una
una placenta
placenta no
no oclusiva,
oclusiva, se
se puede
puede esperar
esperar al
al
inicio
inicio del
del parto
parto yy decidir
decidir la
la va
va del
del parto
parto en
en funcin
funcin de
de la
la
evolucin
evolucin del
del caso.
caso.
Antes
Antes del
del parto,
parto, la
la paciente
paciente debe
debe ser
ser informada
informada de
de las
las
diferentes
diferentes alternativas
alternativas (parto
(parto vaginal
vaginal oo cesrea)
cesrea) en
en funcin
funcin
del
del tipo
tipo de
de placenta
placenta previa
previa que
que presente.
presente. Igualmente
Igualmente debe
debe
de
de conocer
conocer la
la posibilidad
posibilidad de
de precisar
precisar una
una transfusin.
transfusin.

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TIPOS DE PARTO
Cesrea
Indicaciones

Placenta previa parcial o total (TIPO III-IV)


Hemorragia intensa
Mal estado materno (shock )
Signos de sufrimiento fetal
Distocias asociadas
En casos de placenta marginal en cara posterior

Parto Vaginal

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ROTURA UTERINA
Es la solucin de continuidad no quirrgica del
tero, que ocurre por encima del cuello y en
gestaciones avanzadas.
Su frecuencia es muy variable, 0.5-1% con un
parto previo a cesrea, 5% en pacientes en las que
fracasa el parto vaginal despus de la cesrea.

Rigol O. MD, GINECLOGO OBSTETRA. Ginecologa y Obstetricia 1da Ed. (La Habana)
Editorial Ciencias Medicas(2004) Cap14 138-163pp.

CLASIFICACIN
1. Segn su causa: traumtica y espontnea.
2. Segn su localizacin: en segmento inferior o cuerpo.
3. Segn su grado: completas e incompletas.
4. Segn el momento: durante el embarazo o el parto.

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FACTORES PREDISPONENTES
1. Ginecolgicos:
Multiparidad.
Embarazo mltiple.
Anomalas y tumores del tero.
Legrados uterinos.
Cicatrices uterinas.
2. Relacionados con la atencin obsttrica:
Seguimiento inadecuado del trabajo de parto, particularmente en pelvis
estrechas.
Macrosoma fetal subvalorada.
Instrumentaciones no adecuadas.
Uso inadecuado de oxitocina.
e) Maniobra de Kristeller.
Rigol O. MD, GINECLOGO OBSTETRA. Ginecologa y Obstetricia 1da Ed. (La Habana)
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CLINICA
Amenaza de rotura uterina o Sndrome de Bandl-Frommel-Pinard

Dolor intenso por el aumento de la intensidad de las contracciones.


Signo de Bandl: elevacin de anillo de Bandl ,fcilmente palpable
,que se ubica cerca del ombligo y cuando llega a l, la rotura es
inminente. Tambin llamado reloj de arena.
Signo de Frommel: tensin de los ligamentos redondos que se palpan
como dos cordones estirados y dolorosos, y que se dirigen hacia las
fosas iliacas.
Dificultad para palpar al feto y escuchar los LCF.
Signo de Pinard: hemorragia vaginal externa escasa y color oscuro
Sntomas generales: taquicardia temblor ,ansiedad, angustia.
Rigol O. MD, GINECLOGO OBSTETRA. Ginecologa y Obstetricia 1da Ed. (La Habana)
Editorial Ciencias Medicas(2004) Cap14 138-163pp.

Rotura uterina consumada

Ceden en las contracciones


Desaparece el dolor
Desparecen los signos de Bandl y Frommel
Hemorragia abundante por va vaginal.
Fcil palpacin del feto por va abdominal y amplia movilidad del
mismo
Ausencia de LCF
Palpacin de un tumor al costado del abdomen, que es el tero vacio
(al TV no se palpa presentacin)
Shock hipovolemico
Si la rotura es incompleta el feto permanece en el tero

Rigol O. MD, GINECLOGO OBSTETRA. Ginecologa y Obstetricia 1da Ed. (La Habana)
Editorial Ciencias Medicas(2004) Cap14 138-163pp.

TRATAMIENTO
Profilctico
1. Buena atencin prenatal y pensar en el riesgo de rotura en pacientes con los
factores que planteamos con anterioridad para remitirlas con tiempo a un
centro con recursos adecuados.
2. Particularmente las pacientes con cesrea anterior deben ser ingresadas antes
del trmino de la gestacin.
3. Buen trabajo obsttrico con diagnstico oportuno de presentaciones viciosas,
pelvis estrechas y realizacin de maniobras e instrumentaciones cuando estn
estrictamente indicadas.
4. Usar oxitcicos con precaucin y correcto seguimiento.
Rigol O. MD, GINECLOGO OBSTETRA. Ginecologa y Obstetricia 1da Ed. (La Habana)
Editorial Ciencias Medicas(2004) Cap14 138-163pp.

Lo mas importante es diagnosticar precozmente la


inminencia de rotura uterina, el mtodo teraputico es la
cesrea inmediata.
Manejo del tero roto: cesrea de urgencia
Reparacin de la lesin
Histerectoma
Si la extensin corporal o segmentaria es extensa
Si hay compromiso vesical o parametral
Si hay hemorragia incoercible
Si hay inestabilidad hemodinmica.

VASA PREVIA
Situacin en la cual los vasos umbilicales transcurren por las membranas
sin la proteccin del cordn umbilical y atravesando por delante del OCI.
Pueden romperse los vasos a nivel del OCI, por la compresin entre el
feto y la pared del canal uterino , provocando una hemorragia en el
momento del parto, con una elevada mortalidad perinatal, mayor de 75%.
Se asocia a una insercin velamentosa del cordn, a una placenta
bilobulada, placenta previa y embarazo gemelar.
Diagnostico
-Eco
-Ultrasonografia doppler color y pulsado
Tratamiento:
-Cesrea electiva a partir de la semanas 35, previa maduracin pulmonar
fetal.
Bajo A JM, MD. Melchor M JC , MD. Et al Fundamentos de Obstetricia (SEGO) 1ra Ed. (Madrid)
Grupo ENE Publicidad, S.A (2007)

ROTURA DEL SENO


MARGINAL DE LA PLACENTA
Es la hemorragia que ocurre por la separacin del borde placentario.
Usualmente es autolimitada y el embarazo prosigue a termino sin
complicaciones.
Los casos que presentan sangrado prolongado se asocian a parto
prematuro, rotura prematura de membranas e infeccin ovular.
Generalmente es un diagnostico de exclusin en el periodo anteparto y
se evidencia por la presencia de cogulos antiguos en el borde
placentario

Bajo A JM, MD. Melchor M JC , MD. Et al Fundamentos de Obstetricia (SEGO) 1ra Ed. (Madrid)
Grupo ENE Publicidad, S.A (2007)

SHOCK HIPOVOLEMICO
DEFINICION:
Conocido por SHOCK HEMORRAGICO es un
sndrome de etiologa multifactorial pero que tiene en
comn la reduccin del volumen sanguneo.
La inadecuada perfusin sangunea ocasiona un:
desequilibrio en la demanda y oferta de oxigeno a los tejidos por aporte
inadecuado que conlleva a:
hipoxia tisular y
disfuncin de rganos vitales

ocasionando que el corazn sea incapaz de bombear


suficiente sangre al cuerpo.
The American College of Surgeons. ATLS

EPIDEMIOLOGIA
La hemorragia de origen obsttrico es la causa ms frecuente de atencin mdica entre
las urgencias obsttricas.
La HPP es la principal causa de mortalidad materna directa a nivel mundial y es la
responsable del 25 al 30% de las muertes maternas.
Se plantea que 90 % de estas muertes son evitables.
Recientemente se ha sealado que 14 000 000 de mujeres en el embarazo y en el parto
presentan hemorragia que ponen en peligro sus vidas, 70 % de estas ocurren en las
primeras 4 horas.
Entre 70 y 75 % de la mortalidad materna por hemorragia se presenta en el posparto.
La relacin directa entre el riesgo de morbilidad y mortalidad materna y la operacin
cesrea est en el rango de 56 78 %.
Se considera 3 veces ms frecuente en mujeres afroamericanas, comparadas con otras
latitudes.
Epidemiology of obstetric critical care. 2008

HPP
La HPP masiva est definida como:
el sangrado > a 1000 ml en las
primeras 24 horas del puerperio.
sangrado >a 150 ml/min (en 20
minutos causara la prdida del
50% del volumen).
un descenso > o = al 10% del
hematocrito.
si el sangrado se asocia a una
inestabilidad
hemodinmica.
(signos de choque)
ACOG Practice Bulletin:Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists 2006

PERDIDAS SANGUINEAS MATERNAS:


Prdidas sanguneas calculadas en las
diferentes formas de parto y procederes
quirrgicos:
Parto normal: 400600 ml.
Parto por cesrea: 7001000 ml.
Cesrea + histerectoma electiva:
1500-2000 ml.
Cesrea

histerectoma

urgencia: 3000 ml.

de

Mecanismo fisiolgico de adaptacin en el embarazo

Una gestante normal tiene un volumen de 6-7 L.


al final del embarazo.

Mecanismos
protectores contra
hemorragia

Lo que corresponde a al 10% de su peso y a 1-2


L. ms que un adulto normal.
Aumento de produccin de factores de la
coagulacin.

En general las hemorragias de 500-1000 ml son toleradas.

Factores de riesgo y causales:


Causas Obsttricas:
Momentos de ocurrencia:
Primera mitad del embarazo
Segunda mitad del embarazo
Intra y post parto

Durante la primera mitad del


embarazo:

Aborto.
Embarazo ectpico

Enfermedad del trofoblasto

Factores de riesgo y causales:


Durante la segunda mitad del
embarazo:
Placenta previa.
DPP.
Rotura uterina.
Durante el intra y post-parto:
Desgarros del canal del parto
Retencin placentaria
Alumbramiento incompleto
Atona uterina

HEMORRAGIA OBSTETRICA
HPP PRIMARIA o
TEMPRANA
(<24H )

HPP SECUNDARIA O
TARDA
(>24h 6 sem. PP)

Atona uterina.
Retencin de restos placentarios.
Anormalidades placentarias.
Traumatismo y/o laceraciones del
tracto genital.
Placentacin patolgica.
Coagulopata de consumo (bito fetal o
deficiencia de factor de coagulacin)

Frecuencia entre el 5 y 10%.


Retencin de productos y/o restos
placentarios.
Subinvolucin uterina.
Infeccin uterina.
Enfermedad trofoblstica.

PLACENTA PREVIA (PP)


Placenta que cubre o esta
prxima al OCI y se encuentra
implantada en el segmento
inferior del tero despus de la
22 SEG.
Se clasifica en 4 tipos:
1.
2.
3.
4.

Diagnosis and management of placenta previa. Can. 2007

PP Completa: cubre todo el OCI.


PP Parcial: cubre parcialmente el
OCI.
PP Marginal: cercana al OCI, pero no
lo cubre.
PP Insercin baja: se extiende en el
segmento uterino a 5cm del OCI.

tasa
de
mortalidad
relacionada de 0,3%.

materna

DPP
Desprendimiento o la separacin total o parcial
del sitio de implantacin de una placenta
normoinserta despus de la semana 22 SEG y
antes del nacimiento del feto.
Se clasifica en 4 grados:
Grado 0: Asintomtico.
Grado I: leve= 48%. Sangrado vaginal leve o ausente
(hemorragia oculta), sensibilidad uterina leve, FC y
PA maternas normales.
Grado II: moderado = 27%. Sangrado vaginal.
Sensibilidad uterina c/dolor a la palpacin. (hipertona
uterina), taquicardia materna.
Grado III: Grave= 24%. Sangrado vaginal
abundante o ausente (hemorragia oculta), tero
hipertnico muy doloroso, choque materno y muerte
fetal.

30% de las hemorragias de la segunda mitad


de la gestacin.

Incompleta
Separacin mnima

Moderada
Hemorragia externa

Completa separacin

Acretismos placentarios
Es la adherencia anormal de la placenta al
miometrio, sin penetrar en l.
Su diagnstico es ecogrfico durante la
gestacin.
Si la placenta no fue expulsada luego de
30 minutos y durante el intento de
remocin manual su diagnstico probable
es acretismo placentario.
considera que la cesrea-histerectoma es
el tratamiento de eleccin en caso de
placenta creta.
Su frecuencia es 1 caso x cada 2.500
Diagnstico
y manejo de(ACOG
la HPP. Rev2002)
Per Ginecol Obstet 2008
nacimientos

ROTURA UTERINA
Solucin de continuidad patolgica de
la pared uterina, situada con mayor
frecuencia en el segmento inferior.
Pueden ser:
Espontneas:
debilidad
miometrial,
cicatrices, adelgazamiento de la pared,
invasin miometrial por enfermedad
trofoblstica.
Pasivas (traumticas): Traumatismo externo
(accidentes, heridas PAF) o interno
(maniobras obsttricas).
Activas (hiperdinamia): En partos dirigidos
(estimulacin con oxitocina inadecuada.

Su frecuencia es de 0.3 y el 1 %.

Atona uterina
Falta de contractilidad del tero.
Pueden perderse entre 25003000
ml de sangre en 5 minutos.
Se clasifica en:

Primaria: se debe a una vasculopata con


proliferacin de clulas de la musculatura lisa
vascular hacia la ntima, obliteracin del vaso
y produccin de cido hialurnico, produce
edema de la pared del rgano alterando la
contractilidad.

Secundaria: presencia de sobredistensin,


donde la longitud de onda de la fibra muscular
es sumamente extensa

3- 5 % de los partos y constituye el 7075 % de las


HPP.

Manifestaciones clnicas

Signos y
sntomas

SNC

Ansiedad, confusin mental,


delirio, inquietud, reduccin del
nivel de conciencia.

Sistema respiratorio

Respiracin corta, disnea,


hiperventilacin.

Sistema cardiovascular

Palpitaciones, taquipnea e
hipotensin.

Piel

Fra y plida

Gastrointestinal

Sed intensa y apetito por sal.

Aparato urinario

Reduccin del dbito urinario,


oliguria o anuria.

Clasificacin de HPP

70%

9%
y/o restos placentarios - cogulos

20%

1%

Guas para la atencin de las principales emergencias obsttricas

CLASIFICACION DEL SHOCK HIPOVOLEMICO


SEGN GRAVEDAD
Perdida de vol
sanguneo % y ml

Grado del
shock

10 15%

CLASE 1

500-1000ml

compensado

16-25%

CLASE
2

(mujer 50-70 Kg)

1001-1500ml

Leve
CLASE 3

26-35%

Moderado

Perfusin

Normal
Palidez,
frialdad
Palidez,
frialdad,
sudoracin

Pulso
(pm)

60-90
<100
91-100
>100

101-120

>120

PA sistlica
(mmHg)

>35%
>2000ml

Severo

Palidez,
frialdad,
sudoracin +
llenado capilar
>3seg

80-90

Normal y/o
ansiedad,
20-30
agitada
ml/h

300045000ml

Agitacin 15-5
ml/h

4500-600ml
+Paquete
Globular

Hipotensin
Ortosttica

>30
ml/h

Cristaloides a
infundir en 1
hora

Normal
y/o Leve

70-79
Hipotensin

Supina

<70
>140

Diuresis
ml/h

>90
Normal

1501-2000ml

CLASE
4

Sensorio
Nivel de
conciencia

Presin
diastlica no
medible

Letargo,
coma

-----

<5ml/h
Anuria

(American College of Surgeons) Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina. N 206 Abril 2011

>6000ml
+Paquete
Globular
(3:1)

Diagnstico
Diagnstico precoz

Diagnstico TARDIO

(signos clnicos)

Taquicardia
Palidez, sudoracin y frialdad
Disminucin de la presin del pulso
Lentificacin capilar
Gradiente distal

(signos clnicos)

Hipotensin arterial<90/60 mmHg


Oligoanuria (<30 ml/h o 0,5 ml/kg/h
Acidosis metablica pH<7,25
Alteraciones del estado de vigilia

LETALIDALD
Hipotermia
Trastorno de la coagulacin
Acidosis metablica

Esquema de abordaje inicial en HPP


Resucitacin:
1. Vas venosas: 2 vv perifricas Percutneas, calibre 16-18
2. O2 al 100%: 10-12 L/m por mscara.
3. Tren delembrurg: Elevacin a 30 grados.
4. Muestras: hemograma, pruebas de coagulacin, Cr y electrolitos.
5. Monitoreo: FC, PA, Oximetra de pulso, EKG.
6. Sonda vesical: monitorizar diuresis.
7. Acceso central: Monitorizacin de la PVC si est indicado.

MANEJO EN HPP
Reemplazo de volumen:
Lquidos: cristaloides (Solucin) de 1 a 2 litros.
Sangre: 6 unidades GR, plasma, plaquetas.

Identificar y detener el sangrado:


1. Evacuacin de restos de la placenta y/o membranas.

2. Sutura de desgarros: de la vagina, crvix y/o perin.


3. Manejo de la atona uterina: Masaje del fondo uterino
Compresin Bimanual del tero.

Suturar desgarros

Masaje bimanual
Las evidencias demuestran una <prdida
sangunea a los 30 y 60 minutos.

Medicamentos:
Oxitocina : 10 UI en bolo y continuar con 20 unidades en 1000 cc de
solucin fisiolgica a razn de 60 gotas/minuto.
Metilergonovina: amp de 0,2 mg 1 ampolla IM o IV, segunda dosis a los
20 minutos y despus 0,2 miligramos c/ 2 a 3 horas hasta un total de 5
dosis.
Misoprostol : tabletas x 200 mg 4 tab. Intrarectales.
CARBETOCINA DESP 15 MIN DE OXI AMP 200 MCG EN BOLO

Taponamiento uterino:
con gasa envaselinada

MANEJOS AVANZADOS (QX)


LAPAROTOMIA:
Ligadura arterial
Histerectoma OBST TX DEFINITIVO
1. UTERINQ
2. UTERO SACRO

. ART HIPOGTRASTRICAS 70% DE REMISION DE SANGRADO


. SUTURA UTERINA DE BLYNCH

GRACIAS

manejo
TIEMPO 0: ACTIVACION DEL CODIGO
ROJO
TIEMPO: 0 A 20 MINUTOS
REANIMACION
DIAGNOSTICO

TIEMPO: 20 A 60 MINUTOS
ESTABILIZACION

TIEMPO: 60 MINUTOS
MANEJO

AVANZADO