HEMORRAGIA

OBSTETRICA

CARLOS I. GONZALEZ ANDRADE

DEFINICION: La hemorragia obsttrica es la prdida sangunea que puede

presentarse durante el periodo grvido o puerperal, superior a 500 ml post-parto o
1000 ml post-cesrea proveniente de genitales internos o externos.
La Organizacin Mundial de la Salud reporta que existen en el mundo 536, 000
muertes maternas al ao, de las cuales 140,000 son originadas por hemorragia
obsttrica,representando el 25% del total de las muertes maternas.
Ms del 50% de estas muertes se presentan en las primeras 24 horas postparto.
Actualmente, se considera hemorragia masiva cuando una paciente requiere la
reposicin de 10 o ms paquetes globulares para su manejo en un trmino de
24 horas.
En Mxico, la hemorragia obsttrica es la segunda causa de muerte materna

FACTORES DE RIESGO.
Obesidad
Miomatosis uterina
Ciruga uterina previa (cesrea, miomectoma)
Anemia/desnutricin
Antecedente de hemorragia en embarazo previo
Edad menor de 16 aos y mayor de 35 aos
Trastornos hipertensivos del embarazo
Sobredistensin uterina (macrosoma, embarazo mltiple, polihidramnios)
Corioamnioitis
Trabajo de parto prolongado
Periodo expulsivo prolongado, parto precipitado
Aplicacin de frceps
Episiotoma medio lateral
Uso de teroinhibidores (sulfato de magnesio)
tero-tnicos (uso excesivo de oxitocina)
Induccin de trabajo de parto con dinoprostona o misoprostol.
50% de las pacientes con hemorragia no presentan factores de riesgo
identificables.

1)HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL

EMBARAZO
2)HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO
3)HEMORRAGIA PUERPERAL

HEMORRAGIA DEL
PRIMERA MITAD DEL
EMBARAZO
SINDROME DE ABORTO
EMBARAZO ECTOPICO
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA

SINDROME DE ABORTO.
Es la expulsin o extraccin del producto de la concepcin antes de las 21
semanas completas de gestacin, el feto habr de pesar menos de 500
gramos.
El aborto y la amenaza de aborto es la causa ms frecuente de hemorragia
del primer trimestre.
La incidencia del aborto espontneo es de 15% del total de los embarazos
clnicamente diagnosticados.
Generalmente se deben a muerte del embrin debido anomalas genticas y
cromosmicas.

 Ms del 80 % de los casos ocurren antes de la 12a semana.

<12 semanas se conoce como aborto precoz. Se denomina aborto tardo si

sucede entre las semanas 12a y 20a.

Factores ovulares: la causa ms frecuente de aborto, siendo las

alteraciones cromosmicas el 50-60 % de ellas.
- Trisoma autosmica: es la anomala ms frecuente
(16,21,22).
- Monosoma X (45,X o sndrome de Turner).
- Triploidas, tetraploidas.

Factores maternos: TORCH, Enfermedades crnicas graves.

Endocrinopata, Desnutricin grave, Tabaco, alcohol, Toxinas ambientales.

 Clasificacin.

Amenaza de aborto: es la presencia de hemorragia genital y/o

contractilidad uterina, sin modificaciones cervicales.

Aborto en evolucin: se caracteriza por la presencia de hemorragia

genital persistente, actividad uterina reconocible clnicamente y
modificaciones cervicales (borramiento y dilatacin) incompatibles con la
continuidad de la gestacin.

Aborto inevitable: variedad que hace imposible la continuacin de la

gestacin, generalmente por la existencia de hemorragia genital intensa o
ruptura de membranas, aun sin modificaciones cervicales o actividad
uterina reconocible.

Aborto incompleto: cuando ha ocurrido la expulsin parcial del producto

de la gestacin y el resto se encuentra an en la cavidad uterina.

 Aborto completo: aquel en el que se corrobora la expulsin total del

producto de la gestacin y que no requiere evacuacin complementaria.
Aborto diferido (antes huevo muerto y retenido): se presenta cuando,
habiendo ocurrido la muerte del producto de la concepcin, no se expulsa
en forma espontnea.
Prdida gestacional recurrente: es la prdida espontnea del embarazo
en dos o ms ocasiones en forma consecutiva o alterna.
Aborto sptico: Cualquiera de las variedades anteriores a las que se
agrega infeccin intrauterina y/o plvica.

DIAGNOSTICO.
Prueba inmunologica de embarazo.
Ecografa : se comprueba si existen viabilidad fetal.

TRATAMIENTO
Amenaza de aborto:
Ningn tratamiento ha mostrado verdadera eficacia.
El nico tratamiento para la amenaza de aborto es el reposo
No se ha demostrado que los progestgenos ni los uteroinhibidores tengan
ninguna utilidad.

Aborto:
Se puede optar por tratamiento con evacuacion quirurgica o farmacologica,
individualizando para cada paciente.
Realizar Aspiracin Manual Endouterina (AMEU) o legrado uterino
instrumental (LUI), 1 y 2 opcion respectivamente.
Para la evacuacin farmacolgica se utilizar misoprostol administrado
por va vaginal. Est indicado en abortos despus de la semana 12 por los
riesgos que representa el legrado.
En el aborto diferido (antes HMR): utilizar 800 mcg misoprostol va vaginal
o 600 mcg va sublingual cada 3 horas (mximo 2 dosis).

Complicaciones del aborto

CID con fracaso renal.
Aborto sptico: Profilaxis antibitico de amplio espectro (aerobios y
anaerobios). La demostracin de Clostridium es indicacin de histerectoma.
Sndrome de Asherman (sinequias uterinas poslegrado).
Perforacin uterina durante el legrado: inestabilidad hemodinamica =
histerectomia.

 Paciente con hemorragia abundante o en estado de choque

1) Verificar va area permeable.
2) Verificar respiracin y circulacin.
3) Canalizar acceso venoso con solucin cristaloide (Hartman, fisiolgica,
mixta), pasar 1000 ml cc en carga rpida.
4) Aplicacin de tero-tnico:
Oxitocina: 20 UI en 500 ml de solucin cristaloide, pasar en goteo rpido;
continuar con solucin cristaloide 1000 ml ms 20 a 40 UI de oxitocina para 4
- 8 horas.
Ergonovina: 0.2 mg I.V diluida (no usar en pacientes con hipertensin
arterial )
Misoprostol: 800 - 1000 mcg. va rectal cada 8 horas.
5) Trasladar a una unidad 2 o 3 nivel, acompaada de personal capacitado en el
manejo de soluciones I.V.

Aborto sptico:
1) Hospitalizar a la paciente independientemente de la edad gestacional.
2) Canalizar acceso venoso con solucin cristaloide.
3) Oxigeno hmedo por puntas nasales.
4) Realizar estudios bsicos
5) USG
6) Iniciar doble esquema de antibitico con:
A) Penicilina sdica cristalina (PSC) 4 millones IV cada 4 horas (en
caso de hipersensibilidad utilice Clindamicina 900 mg. IV cada 8 horas).
B) Gentamicina 80 mg IV cada 8 horas o Amikacina 500 mg IV cada
horas, si no existe hipersensibilidad.

12

 Se podr agregar un tercer antibitico adems de la PSC y gentamicina

como la clindamicina 900 mg IV cada 8 horas o el metronidazol 500 mg IV
cada 8 horas de acuerdo a la respuesta de cada caso en particular o a los
cultivos.
Hidrocortisona 200 a 300 mg IV cada 24 horas.
Realizar Aspiracin Manual Endouterina (AMEU) o legrado uterino
instrumental (LUI), y pasar simultneamente 1000cc de solucin cristaloide
ms 20 UI de oxitocina para 4-6 horas, 400 mcg de misoprostol

Sndrome antifosfolpido.
El tratamiento en la gestante es controvertido, aunque se puede resumir de la
siguiente manera:
Presencia de anticuerpos antifosfolpido sin antecedentes de trombosis o
aborto: no requieren tratamiento.
Presencia de anticuerpos antifosfolpido y abortos precoces: AAS y heparina
Presencia de anticuerpos antifosfolpido con trombosis o muerte fetal: AAS y
heparina (ante tratamientos prologados, se recomienda suplementar con
calcio y vitamina D3 ).

 Incompetencia cervical.
- Se produce dilatacin indolora del cuello uterino (no es provocada por
contracciones como el aborto en curso) durante el segundo trimestre de la
gestacin con prolapso de las membranas, amniorrexis y expulsin de un
feto inmaduro.
- Diagnstico: se realiza mediante la clnica y los antecedentes: historia previa
de dos o ms abortos tardos y dilatacin del OCI de 2-3 cm en la
exploracin.
- Tratamiento: el tratamiento de la incompetencia cervicouterina es el cerclaje
cervical entre las semanas 14-16.
El cerclaje se retira a las 38 semanas.

EMBARAZO ECTOPICO.
Es aquel en donde la implantacin del huevo ocurre fuera de la cavidad
endometrial.
El embarazo ectpico es la primera causa de mortalidad materna en el
primer trimestre de la gestacin.
En el 95-97% de los casos, la implantacin ectpica ocurre en la Trompa de
Falopio.
En el embarazo tubario, la localizacin ms frecuente es la ampular (80%),
stmo 12%, fimbria 5% y el intersticial 2%.
En Mxico se reporta de 4.3 por 1000 embarazos.

 Factores de Riesgo.
- Antecedentes de ciruga tubaria.
- Embarazo ectpico previo.
- Antecedente de enfermedad
transmisin sexual (ITS).

plvica

- Tabaquismo.
- Oclusin tubaria bilateral (OTB).
- Tcnicas de reproduccin asistida.
- Endometriosis.

inflamatoria

infecciones

de

CUADRO CLINICO.
No hay ningn signo ni sntoma patognomnico y la clnica es muy
inespecfica.
1) Dolor abdominal de intensidad variable.
2) Retraso menstrual o amenorrea.
3) Hemorragia transvaginal leve oscura.
4) Dolor a la movilizacin cervical y/o anexial.
5) Palpacin de tumoracin en anexo.
6) Crvix con signos de embarazo.
Puede ser fulminante y entrar en shock en minutos.

DIAGNOSTICO.
La ecografa transvaginal es el primer paso en la exploracin diagnstica.
En los embarazos ectpicos, la HCG crecer ms despacio de lo habitual.
La HCG tambin ayuda en el diagnstico diferencial con procesos como
abdomen agudo o aborto completo.
El diagnstico se confirma con laparoscopia y anatoma patolgica, por lo
que se practicar en caso de duda diagnstica.
La clsica demostracin de decidua y de ausencia de vellosidades coriales
(signo de Arias-Stella) no es patognomnica, pero s altamente
sospechosa.

 En el 10% de los casos, hay resolucin espontnea: aborto tubrico (casi

exclusivamente los ampulares).

TRATAMIENTO.
Actualmente se dispone de tres posibilidades en el tratamiento:
1) conducta expectante
2) tratamiento mdico
3) tratamiento quirrgico.

 Conducta expectante: es
diagnosticado con prontitud.

posible cuando el embarazo ectpico es

Criterios:
- La cifra de B-HCG debe ser decreciente (mejor resultado si es baja: < 1.000
mUI/ml).
- La localizacin del ectpico sea tubrica.
- No hay evidencia de hemorragia intraabdominal o rotura tubrica.
- El dimetro del embarazo ectpico es reducido (< 4 cm).

Se debe realizar el seguimiento con p-HCG y con ecografas seriadas.

El porcentaje de xito en estas condiciones alcanza el 75-80%

 Tratamiento mdico: el tratamiento con metrotexate por va parenteral,

oral e incluso inyeccin directa en el saco gestacional es el ms utilizado.
Criterios:
- Los mismos que para el tratamiento expectante.
El seguimiento tambin se har con determinaciones seriadas de beta-HCG
y ecografa.

Tratamiento
laparoscopia

quirrgico:

- Salpingostoma lineal
Salpingectomia total

que

se
con

realizar
aspiracin

preferentemente
del

contenido

mediante
ovular

- En casos de ruptura y compromiso hemodinamico: laparotomia urgente.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA.
Constituye un grupo de alteraciones de la gestacin, benignas y malignas
caracterizadas por la proliferacin del trofoblasto, degeneracin hidrpica de
las vellosidades coriales y por la produccin de -HGC acompaada o no de
embrin o feto.
La incidencia en Mxico vara de 2.4 por cada 1000 embarazos.
Se incluyen cuatro formas clnico-patolgicas:
1) Mola hidatidiforme (completa o clsica e incompleta o parcial)
2) Mola invasora
3) Coriocarcinoma
4) Tumor trofoblstico del sitio placentario

 Factores de Riesgo.
1) Antecedente de embarazo molar previo
2) Adolescentes y mujeres mayores de 40 ao
3) Desnutricin (baja ingesta de carotenos)
4) Nivel socioeconmico bajo
5) Presencia de embarazo gemelar
6) Raza oriental

CUADRO CLINICO.

- Metrorragia: es el signo ms habitual y el principal motivo de consulta.

La expulsin de vesculas es un signo infrecuente pero, de aparecer, es
patognomnico.
- Nuseas, vmitos e hiperemesis gravdica: se debe al incremento en los
niveles de HCG.
- Preeclampsia: ocurre en el 25% de las pacientes con mola. < semana 20 de
gestacion.
- Hipertiroidismo: se explica por la similitud de la HCG con la TSH.

 DIAGNOSTICO.
Se basa en la clnica, en la exploracin, en la ecografa y en la
determinacin de HCG.
Exploracin:
- tero de tamao mayor a amenorrea: es regular, simtrico y de consistencia
blanda.
- Tumoraciones ovricas: son los quistes tecalutenicos y se deben a la
estimulacin ovrica de la HCG
Ecografa:
- Es la tcnica diagnstica de eleccin. Se observa cavidad ocupada por
multitud de ecos de baja amplitud, que corresponden al tejido trofoblstico
proliferado.
- Es la imagen tpica de "copos de nieve"

TRATAMIENTO.

El tratamiento consta de dos partes: la evacuacin de la mola y el seguimiento

posterior de la enfermedad.

La evacuacion se debe realizar preferentemente por medio de AMEU.

Seguimiento:

- De confirmarse malignidad por patologa, deber remitirse la paciente a

oncologa.
- Vigilar clnicamente presencia de hemorragia o subinvolucin uterina.
- Vigilar la regresin de los niveles de la hormona gonadotropina corinica al
menos durante 1 ao.
- Anticoncepcin con hormonales orales combinados, hasta la normalizacin de
los valores de la -HGC.

 Enfermedad trofoblstica persistente.

- Se caracteriza por la retencin de tejido molar y la elevacin continuada de
los niveles de HCG, pasadas ocho semanas desde la evacuacin.
- Si los mtodos exploratorios son negativos, se presume que la enfermedad
est limitada al tero.
-

El tratamiento consistir en:

Metotrexate: es el quimioterpico de eleccin. Se usa en monoterapia. Se

asocia a cido folnico para disminuir los efectos secundarios.
Interfiere en la embriognesis, por lo que se debe esperar un ao, tras finalizar
el tratamiento, para quedar embarazada.
Legrado: se realizar en el tercer da de la quimioterapia.
Histerectoma: en multparas o en mujeres con paridad satisfecha.

Enfermedad trofoblstica metastsica.

- Es aquella situacin en que la enfermedad sobrepasa los lmites del tero.

- Las metstasis ms frecuentes son en pulmn (75%) y despus en vagina
(50%), cerebro e hgado.
- La enfermedad trofoblstica metastsica se clasifica en:
Mal pronstico: presencia de algn factor de riesgo de entre los siguientes:
- HCG: > 100.000 mU/ml.
- Duracin mayor de cuatro meses.
- Metstasis cerebrales o hepticas.
- Fracaso de quimioterapia previa.
- Edad materna superior a 40 aos.
Buen pronstico: no presenta ningn factor de riesgo.

TRATAMIENTO
Mal Pronostico:
El tratamiento ms eficaz es: quimioterapia combinada.
El rgimen EMA-CO (etopxido, metotrexate, actinomicina, ciclofosfamida
y /vincristina) supervivencia 80%-100%.

Buen pronstico:
Monoterapia con metrotexate. Curaciones del 100%.
Es menos txico que la combinada.

HEMORRAGIAS DE LA
SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO
PLACENTA PREVIA
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
NORMOINSERTA
RUPTURA UTERINA

PLACENTA PREVIA.
Es la complicacin obsttrica que se presenta cuando la implantacin
placentaria se realiza a nivel del segmento uterino y que, en ocasiones,
cubre el orificio cervical interno parcial o totalmente, de tal modo que obstruye
el paso del feto durante el parto.
Incidencia es variable, 1 en 300 embarazos.
La placenta previa es la causa ms frecuente de hemorragias del tercer
trimestre.
Se caracteriza por la aparicin de un sangrado rojo intermitente e indoloro
No hay afectacin fetal ni alteraciones en el tono uterino.

FACTORES DE RIESGO
Cicatrices uterinas previas (cesrea, miomectoma, metroplasta).
Multiparidad
Mujeres mayores de 35 aos
Tabaquismo
Anormalidades en la vascularizacin endometrial

CLASIFICACION.
Insercin baja: El borde placentario se encuentra en el segmento inferior a
menos 2 cm. del orificio cervical interno.
Marginal: El borde placentario alcanza mrgenes del orificio cervical.
Central parcial: La placenta cubre el orificio cervical interno cuando el cuello se
encuentra cerrado, pero cuando hay una dilatacin igual o mayor a 3 cm slo
cubre parcialmente el orificio cervical interno.
Central total: La placenta cubre la totalidad del orificio cervical interno an con
dilatacin avanzada.

CUADRO CLINICO.
Hemorragia: La hemorragia roja, abundante, discontinua, recidivante e
indolora es el sntoma tpico de la placenta previa.
Inicio subito.
Pueden presentarse varios episodios de sangrado durante la segunda mitad
de la gestacin, generalmente entre la semana 28 a 34.
No hay dolor.
El tono uterino: es habitualmente normal

DIAGNOSTICO.
El GOLD STANDARD para el diagnostico es la ultrasonografia.
Ultrasonido abdominal tiene una precisin diagnstica de 95%.
NO DEBE HACERCE TACTO VAGINAL NUNCA.

TRATAMIENTO.
Toda paciente con diagnstico probable de placenta previa deber
hospitalizarse para corroborar diagnstico y manejo especfico.
Reposo absoluto hasta corroborar madurez pulmonar fetal o cuando se
decida la interrupcin del embarazo.

 La placenta previa oclusiva es indicacin de cesrea cuando haya madurez

pulmonar fetal.
Cuando es placenta previa marginal, que no sangre, la actitud a seguir ms
recomendable es dejar evolucionar el parto espontneamente.

Cuando se haga el diagnstico de probable placenta previa por

ultrasonido entre las semanas 20 a 24 de la gestacin, la paciente
deber tener seguimiento ultrasonogrfico y confirmarse el diagnstico
en la semana 28.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA NORMOINSERTA (ABRUPTO
PLACENTARIO)
Es la separacin parcial o total de la placenta normalmente insertada
(DPPNI) en la cavidad uterina, siempre que ocurra despus de las 20
semanas de gestacin y antes del tercer periodo del trabajo de parto.
Su incidencia es de 1 en 200 embarazos.

FACTORES DE RIESGO

1) Trastornos hipertensivos en el embarazo

2) Edad materna mayor de 35 aos
3) Latrognica (uso inadecuado de oxitocina o prostaglandinas)
4) Traumatismo abdominal
5) Miomatosis uterina
6) Antecedente de DPPNI en embarazo previo
7) Corioamnioitis
8) Descompresin brusca del tero
9) Ruptura prematura de membranas (prolongada)
10) Adicciones (tabaco, cocana)

CUADRO CLINICO.
Los datos clnicos varan de acuerdo a la severidad y duracin del
desprendimiento.
Abruptio incipiente:
- La zona desprendida es an menor del 25% del total de la zona de insercin
de la placenta.
- NO afectacion materno/fetal.
Abruptio avanzado:
- Se desprende entre 1/4 y 2/3 de la insercin placentaria.

- Cursa con dolor uterino continuo, de aparicin brusca o gradual, que va

seguido de sangrado genital oscuro.
- El tero presenta hipertona y es claramente doloroso a la palpacin
- Compromiso fetal.
- Coagulopatia, IRA.

Abruptio masivo:
- La separacin es superior a 2/3 de la insercin placentaria.
- El comienzo suele ser brusco, apareciendo dolor muy intenso y continuo.

- Se asocia frecuentemente a tero de Couvelaire (infiltraciones hemorrgicas

en el miometrio).
- Muerte fetal muy elevada.
- Choque hipovolemico de rapida instauracion.

DIAGNOSTICO.

La ecografia es el GOLD STANDARD para observar el

hematoma retroplacentario.

TRATAMIENTO.

En casos de estabilidad hemodinamica de la madre y abrupto

incipiente, se podra dar manejo conservador, con reposo y vigilancia.

Urgencia: Interrupcion del embarazo via cesarea urgente en casos

abrupto avanzado o masivo.
COMPLICACIONES.
Coagulacin intravascular diseminada (10%) : El DPPNI constituye la causa
ms frecuente de trastornos de la coagulacin en el embarazo
Fracaso renal agudo (1-3%).
tero de Couvelaire.
Embolia de lquido amnitico: es excepcionalmente rara.

RUPTURA UTERINA.
Es la presencia de cualquier desgarro del tero.

La causa ms frecuente de la ruptura uterina es la dehiscencia de una

cicatriz de cesrea previa.

No se consideran como tales la perforacin translegrado, la ruptura por

embarazo intersticial o la prolongacin de la incisin en el momento de la
operacin cesrea.

CLASIFICACION.
Espontneas: cuando no se ha realizado ningn procedimiento mdico.
Traumticas: en las que ha intervenido algn factor extrnseco (oxitcicos,
parto plvico, frceps o versin interna).
Completas: abarcan todo el espesor del msculo uterino y el peritoneo
visceral.
Incompletas: no incluyen el peritoneo visceral.
Totales: involucran tanto el segmento como el cuerpo uterino.
Parciales: slo involucran el segmento o el cuerpo del tero.

DIAGNOSTICO.
La identificacin de la ruptura uterina no es siempre fcil, ya que
frecuentemente no aparece el cuadro clnico tpico (dolor intenso y sbito,
hemorragia, choque hipovolmico) o bien se encuentra oculta por la
presencia de analgesia o anestesia.
Sospechar siempre que se presenten algunas de las siguientes circunstancias:
-

Dolor suprapbico sbito e intenso

Hemorragia transvaginal
Palpacin de partes fetales en forma superficial o en zonas altas del abdomen
Detencin en el trabajo de parto
Alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal (frecuentemente ausencia de latido
fetal)
- Anillo de retraccin patolgico de Bandl previo a la ruptura
- Taquicardia e hipotensin arterial no explicables
- Hematuria

TRATAMIENTO.
Estabilizar hemodinamicamente.
El tratamiento es siempre quirrgico: CESAREA DE URGENCIA

HEMORRAGIA
PUERPERAL
ATONIA UTERINA
INVERSION UTERINA
RETENCION PLACENTARIA
ACRETISMO PLACENTARIO

 Es la prdida sangunea posparto mayor de 500 ml o poscesrea

mayor de 1000 ml, o bien que produzca alteraciones hemodinmicas
como: hipotensin, taquicardia, palidez de piel y mucosas

La causa ms frecuente de hemorragia postparto es la atona uterina. Se

trata de cuadros de hemorragia temprana.

ATONIA UTERINA.
Es cuando el miometrio NO se contrae despus del alumbramiento, o que
origina prdida sangunea anormal en el nivel del lecho placentario.

 Los factores predisponentes de la atona uterina incluyen:

sobredistensin uterina (por embarazo mltiple, polihidramnios o
macrosoma fetal), gran multiparidad, uso prolongado de oxitocina, parto
prolongado, manipulacin uterina, tero miomatoso, tero de Couvelaire
(extravasacin de sangre al miometrio), infeccin amnitica, uso de
relajantes uterinos (sulfato de magnesio, agentes anestsicos halogenados),
etc.
El diagnstico es fundamentalmente clnico y se basa en la presencia
de hemorragia genital y la falta de contraccin uterina (globo de
seguridad de Pinard).

TRATAMIENTO.
Administracin de medicamentos tero-tnicos.
Administracin de soluciones parenterales.
Realizar masaje bimanual uterino .
Canalizar otra via venosa

INVERSION UTERINA.
Se define como el prolapso del fondo uterino a travs del crvix y se debe,
en general, a una excesiva traccin del cordn umbilical antes del
alumbramiento completo.
Para que ocurra inversin uterina deben existir dos condiciones: dilatacin
cervical y relajacin uterina.
1 caso por cada 2000 nacimientos.
El
diagnstico
es
evidente:
dolor,
hemorragia
y
masa
vaginal/endocervical blanda rojo-azulada en ausencia del globo
uterino.

TRATAMIENTO.
Mantenimiento
- La administracin de lquidos depender de la prdida sangunea
calculada.
Reposicin uterina
- Consiste en la restitucin manual del tero.
Administrar uterotonicos

RETENCION DE PLACENTA / RESTOS

PLACENTARIOS
Existen dos entidades con un principio comn, pero diferentes en cuanto
a tiempo de aparicin y a magnitud de la hemorragia.
1) RETENCION PLACENTARIA.
) Es cuando no se ha separado la placenta despus de transcurridos 15
minutos de la salida del feto y a pesar del uso de la oxitocina y maniobras
para la expulsin de placenta.
) Constituye una verdadera urgencia obsttrica, ya que el sangrado es
abundante y existe la posibilidad de un acretismo placentario.

DIAGNOSTICO.
Se establece el diagnstico de retencin placentaria si despus de 15
minutos del parto y habiendo efectuado una traccin moderada del cordn
umbilical, no se logra el alumbramiento.

TRATAMIENTO.
Se realizara el alumbramiento de forma manual.

2) RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS.

Es el alumbramiento incompleto que puede presentarse despus de un

parto y con menor frecuencia posterior a la cesrea.
Esta complicacin obsttrica an contina siendo causa importante de
morbilidad y mortalidad materna por hemorragia y sepsis en nuestro
pas, por lo que la nica medida preventiva es la revisin cuidadosa y
sistemtica de la placenta y de las membranas amniticas.

En caso de que la paciente presente sangrado transvaginal fresco con

cogulos o subinvolucin uterina acompaado de olor ftido y fiebre
en las primeras 48 horas posteriores al parto, tambin se podr
sospechar retencin de restos placentarios (ENDOMETRITIS
PUERPERAL).

 La retencin de restos placentarios suele producir hemorragias tardas.

Est predispuesta por alteraciones placentarias (acretismos, placentas
succenturiatas).
Se trata mediante la realizacin de un legrado puerperal.
La endometritis puerperal es un cuadro frecuente que se caracteriza por la
presencia de picos febriles a las 24-48 horas del parto asociados a dolor
abdominal, sobre todo a la exploracin uterina, subinvolucin uterina y
loquios abundantes y fetidos.
El tratamiento es antibitico, con pautas de amplio espectro para cubrir
bacilos gramnegativos, que son los q u e frecuentemente estn implicados
(gentamicina + clindamicina + penicilina).

ACRETISMO PLACENTARIO
Es la insercin anormal de una parte o de toda la placenta, con ausencia
total o parcial de la decidua basal y anormalidad de la caduca verdadera,
con penetracin de las vellosidades coriales a la pared uterina.
Su incidencia es aproximadamente de 1 en 1500 casos
Existen tres tipos de adherencia anormal de la placenta:
- Placenta acreta: es la adherencia de una parte o de la totalidad de la
placenta a la pared uterina sin llegar al miometrio; es la forma ms frecuente
de acretismo placentario representando el 80% de los casos.

 Placenta increta: es una variedad de acretismo en donde las vellosidades

alcanzan el miometrio (15%).
Placenta percreta: es la penetracin anormal de los elementos coriales hasta
la serosa del tero (5%), inclusive con invasin a rganos vecinos, vejiga,
recto, etc.

 Antecedente de placenta previa con cesrea anterior (si se cuenta con 2 o

ms cesreas considere acretismo placentario hasta no demostrar lo
contrario).

DIAGNOSTICO.
Clnica: Alumbramiento incompleto. Imposibilidad de localizar un plano de
despegamiento entre el tero y placenta. Aumento en la prdida de sangre en
el tercer periodo de trabajo de parto.
La ultrosonografia es de utilidad.
El diagnstico definitivo de la variedad de insercin anmala slo se establece
por estudio de anatoma patolgica.

TRATAMIENTO.
Estabibilacion hemodinamica de la paciente con soluciones cristaloides.
La histerectoma total abdominal es el procedimiento de eleccin tan
pronto como se haya establecido el diagnstico.