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de
Pronturio
s
Enfermeira Ceres Costa
Espec. em Auditoria de Servios e Sistemas de Sade
PRONTURIO - HISTRICO
No Brasil, coube ao hospital das clnicas da
PRONTURIO - HISTRICO
Registros datam de 4.500 anos antes de
Cristo.
Um dos documentos mais antigos que
existem um papiro egpcio, atribudo ao
mdico Imhotep (3.000-2.500 a.C.). Mede
cerca de 4,5 m. de comprimento por 3,2 m.
de largura e contm a descrio de 48 casos
cirrgicos.
PRONTURIO - SIGNIFICADO
PRONTURIO - CONCEITO
documento nico, constitudo de um conjunto de
ASPECTO DE ENSINO E
PESQUISA
ASPECTO DE INFORMAO E
FATURAMENTO
DEFESA
PRONTURIO ACESSO,
SADA E CPIA
Solicitao por outras entidades:
Salvo com autorizao expressa do paciente vedado ao mdico
fornecer tais informaes, (Artigo 102 do CEM), salvo por justa
causa, isto , quando diante de um estado extremo de
necessidade. Haver justa causa quando a revelao for o nico
meio de conjurar perigo atual ou iminente e injusto para si e para
outro.
O acesso ao pronturio pelo mdico auditor enquadra-se no
princpio do dever legal, j que ele tem atribuio de perito para
analisar a cobrana dos servios prestados, cabendo opinar pela
regularidade dos procedimentos efetuados e registrados, tendo,
inclusive, o direito de examinar o paciente para confrontar o
descrito no pronturio. Esse acesso deve ocorrer dentro das
dependncias da instituio de assistncia sade responsvel
por sua posse e guarda.
PRONTURIO ACESSO,
SADA E CPIA
Solicitao do pronturio do paciente por autoridades
policiais ou judicirias
Com relao ao pedido de cpia do pronturio por Autoridades Policiais
profissionais de sade;
Os profissionais de sade esto sujeitos ao segredo
profissional em obedincia aos respectivos cdigos de
tica;
O seu contedo reflete a qualidade da assistncia
prestada, visto que o Pronturio do paciente contm
registros importantes da patologia do paciente, devendo
sempre ser examinado no seu local de guarda ou seja
nas dependncias da unidade.
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AUDITORIA DE
PRONTURIOS (AIH)
Escolha da amostragem para anlise:
unidade com at 100 internamentos - 100%
unidade com 101 a 200 internamentos -75%
20%
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PRONTURIO PREENCHIMENTO
Aspectos ticos e legais - Enfermagem
Decreto n 50.387, de 28 de Maro de 1961, que
regulamenta a Lei 2.604/1955. Art. 14., inciso c;
Decreto n 94.406, de 08 de junho de 1987, que
regulamenta a Lei 7.498/1986. Art. 11, inciso II.
Resoluo do Conselho Federal de Enfermagem
272/2002, que dispe sobre a SAE nas
instituies de sade. Art. 3.
PRONTURIO PREENCHIMENTO
Aspectos ticos e legais Mdico
Resoluo CFM n 1.246/1988 no Captulo V.
Resoluo CFM n. 1.605/2000 Como proceder
em relao ao pronturio;
Resoluo CFM n. 1.638/2002 Define a
obrigatoriedade da Comisso de Reviso de
Pronturio;
Resoluo CFM n. 1.639/2002 Dispe sobre o
tempo de guarda e o arquivamento em meio
eletrnico.
PRONTURIO PREENCHIMENTO
O que no deve ser feito no pronturio:
Escrever a lpis;
Escrever a caneta com tinta muito clara;
Usar lquido corretor;
Deixar espaos ou folhas em branco;
Fazer anotaes que no se referem ao paciente;
Conter rasuras ;
Conter manchas;
Repetio de informaes e impressos;
Ambiguidade.
PRONTURIO PREENCHIMENTO
Dados incompletos
Legibilidade Ex. Por falta de clareza,
PRONTURIO PREENCHIMENTO
Todos os documentos do Pronturio do paciente devero
com
letras
legveis,
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ITENS OBRIGATRIOS NO
PRONTURIO DO
PACIENTE
Identificao da paciente;
Anamnese;
Exame fsico;
Hipteses diagnsticas;
Diagnstico(s) definitivo(s);
Tratamento(s) efetuado(s);
Cpia do Espelho da AIH devidamente
ANLISE DO PRONTURIO
Laudo de solicitao da AIH: Confrontar o
Histria
ANLISE DO PRONTURIO
Prescrio
prescritos
diagnstico;
mdica:
devem ser
Os
medicamentos
compatveis com o
ANLISE DO PRONTURIO
Ficha de anestesia: Analisar o tempo de
especiais e rteses e
prteses: Analisar se o realizado est
compatvel com o procedimento autorizado e
comprovao radiolgica.
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o quantitativo de pronturios
apresentados para auditoria confere com a
quantidade de AIH do processamento
analisado;
vedado ao auditor
Auditar qualquer procedimento
DISPOSIO GERAL
Todo Pronturio dever ser arquivado no mnimo
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REFERNCIAS
BRASIL. Ministrio da Sade. Departamento Nacional de
REFERNCIAS