PARLISIS DEL TERCER

PAR

Gonzalo Flores
R2 Oftalmologa

ANATOMA

FUNCIONES MOC
Parasimptico:
constriccin pupilar
Motilidad extrnseca del
ojo (Rectos y oblcuo)
Apertura del ojo (Elevador
del prpado)
Acomodacin (enfoque
del cristalino). Msculos
ciliares cortos

MOVIMIENTOS OCULARES

Introduccin
Estrabismos paralticos 4%, de patologas oftlmicas.
Presentacin a cualquier edad.

Introduccin
Parlisis de MOC representa menos del 20%.
Determinarse como forma completa o incompleta.

Etiologa
CAUSAS
Nios

Trauma obsttrico
Indeterminados 23%

Congnita

Trauma obsttrico
Hipoplasia de ncleos
Ausencia de fibras
Hipoplasia muscular
Indeterminados

Adquirida

Trauma
Post vrica
Glioma Astrocitoma
Meduloblastoma

Etiologa
CAUSAS

Adultos

Aneurismas
Vasculopatas
Neoplasias

Etiologa
ETIOLOGA NIOS

ADULTOS

Traumatism 42.5%
o
Vasculares
2.8%

15.4%

Idiopticas

14.4%

26.9%

Tumorales

16.9%

15.2%

Aneurismas 1.3%

16.9%

45%

Etiologa

1000 Parlisis (290 MOC adquirida)

Desconocidas

67

Traumatismos

47

Neoplasias

34

Vasculares

100

Etiologa
Desde el punto de vista filogentico se
distinguen dos causas:
Preretinianas

Post retinianas

Etiologa (Periodo Preretiniano)

Embriognesis: se origina un mal desarrollo del tejido
muscular y produce los sndromes de fibrosis. (RS)

Periodo Fetal: Se produce un bajo impulso del sistema

postural vestibular y toda interrupcin de la contraccin
de un msculo crea una desviacin tnica. Se sigue
igualmente de procesos de fibrosis por contractura y
por falta de uso. En ausencia de fijacin, la parlisis no
es tan manifiesta como en Sd adquirudos, poca
alteracin pupilar

Etiologa (Periodo Postretiniano)

De 0 a 6 meses: Uniones binocular, pueden regresar y
recuperar una simetra optocintica, si la regresin se
realiza antes del sexto mes. Se aproximan cada vez
ms a las de los sndromes paralticos adquiridos.
Mayores de 3 aos. A partir de esta edad lo ms
frecuente es que se manifieste como un estrabismo
paraltico adquirido idntico al del adulto, pero con
posibilidades de regresin ms marcadas.
Desconfiar siempre ante una parlisis denominada
congnita, no hereditaria, sin fenmenos de fibrosis
excesivos y con desviaciones secundarias importantes:
puede tratarse de una patologa adquirida.

Etiologa

Centrales

Fasciculares

Perifrica

Perifrica Basilar

Perifrica Cavernosa

Perifrica Orbitaria

ANEURISMAS
Comunicante posterior, arteria basilar y arteria
cerebelosa, pueden ocasionar una parlisis brusca del
III par.
Cefalea fronto-orbitaria mortalidad 50% en 1 mes
Internacin inmediata, evaluacin neuroquirrgica,
estudios
El tratamiento consiste en excluir el aneurisma de la
circulacin.

HERNIA DEL UNCUS

La presencia de una masa o una hemorragia.
Anisocoria, trastornos de la conciencia, hemiparesia
contralateral
El signo ms precoz es la presencia de dilatacin pupilar
unilateral .
Los tumores o abscesos alojados son infrecuentes.
Una hernia uncal, una vez diagnosticada clnica y
radiolgicamente constituye una urgencia
neuroquirrgica.

HERNIA DEL UNCUS

APOPLEJA PITUITARIA
Es una lesin producida por necrosis, hemorragia o
infarto de la hipfisis, puede ser la manifestacin inicial
de un adenoma hipofisario.

CLNICA

CLNICA
Ptosis palpebral.
Parlisis en elevacin, descenso, aduccin y midriasis.
El globo ocular se desva hacia afuera y hacia abajo por
la accin no inhibida de los msculos recto externo y
oblcuo mayor respectivamente.
Prdida reflejos de luz y acomodacin.

PARLISIS COMPLETAS
Involucra todos los msculos inervados por el III
nervio: RM; RI, OI, RS, elevador del prpado superior.
EF: hipotropia, exotropia, ptosis y midriasis.

PARLISIS INCOMPLETAS
Incluye uno o varios msculos pero no a todos. La
parlisis no siempre abarca a todos los msculos, ms
frecuente el RS y menos frecuente RI y OI, el elevador
del prpado puede o no estar paralizado.

DIAGNSTICO
Eminentemente clnico
Congnita: ausencia de sntomas desde que el sistema
sensorial inmaduro propicia la supresin.
La exploracin motora: ducciones, versiones permite
catalogar el tipo de parlisis y el grado de afectacin.
Covertest.
La Resonancia magntica, TAC y ecografa orbitaria

DIAGNOSTICO
Parlisis completa: Blefaroptosis, exotropa de 35 a 40 dp,
hipotropia discreta, midriasis paraltica y parlisis de la
acomodacin.
Parlisis congnita es raro que la musculatura intrnseca
este afectada, lo contrario que ocurre en las adquiridas.
Gran tendencia a la contractura del RL y del OS.

DIAGNOSTICO
Test de duccin pasiva (conocer el grado de contractura del
RL)
Test de cristal rojo.
Test de fuerzas generadas debe sentirse en la pinza la
ausencia de fuerza del RM y de los verticales.

SINDROME DE
REGENERACION ABERRANTE
Alta incidencia, reinervacion de forma anmala, la
inervacin que debera ir a un msculo va a otro.
Seudosigno de Von Graefe.
Seudosigno de Argyll Robertson.

SINDROME DE
REGENERACION ABERRANTE
Seudosigno de Von Graefe: Blefaroptosis en el ojo afectado
cuando el ojo sano realiza infra abduccion o abduccion, el
parpado comprometido se eleva. El ojo afectado puede o
no acompaar al sano, haciendo infraduccion pero nunca
lo hace de manera completa.

SINDROME DE
REGENERACION ABERRANTE
Seudosigno de Argyll Robertson: La pupila no reacciona
a la luz o a la convergencia pero se contrae a la
tentativa de aduccion del ojo.

DOBLE PARALISIS DE LOS

ELEVADORES
Denominado por 1ra veces por Dunlap en 1952,
causado hipotticamente por parlisis de ambos
elevadores de un ojo, RS y OI, se trata por lo tanto de
una parlisis parcial del III nervio.

DIAGNOSTICO
Casi siempre congnito.
Hipotropia de 30 dp.
Marcada limitacin de la elevacin activa, no sobrepasa
el plano horizontal.
Puede o no estar acompaado de parlisis del elevador
del parpado.
Puede o no haber ambliopa.

DIAGNOSTICO
Test de duccin pasiva: No hay limitacion pasiva de la
elevacion.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Fibrosis congnita del RI.
Sndrome de Parinaud.
Sndrome de Brown.
Miastenia grave.
Fractura del piso de la orbita.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Miastenia gravis: parlisis de la musculatura ocular

intermitente y ptosis palpebral que se incrementan en
el transcurso del da y con la actividad fsica, debilidad
del orbicular de los prpados, reflejos pupilares
conservados, pruebas farmacolgicas positivas (cloruro
de edrofonio).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Oftalmopleja Externa: Progresiva Crnica: parlisis
musculares bilaterales que pueden llevar hasta la
imposibilidad de movilizar el globo ocular en cualquier
direccin y/o ptosis palpebral, pero usualmente sin
diplopia y respuesta pupilar conservada

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Oftalmopleja internuclear: disminucin de la

aduccin del ojo ipsilateral que intenta ese movimiento
combinado con nistagmos horizontal del ojo
contralateral que trata de abducir.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Sndrome de Parinaud/ lesin del cerebro medio dorsal:

afectacin del control de la mirada vertical, con toma
de la elevacin y dificultad en la depresin, retraccin
palpebral, alteraciones en las vergencias con espasmo
de la convergencia, disociacin del reflejo luz acercamiento, inestabilidad de la fijacin.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Sndrome de Duane tipo II o IV: congnito:

exotropa en PPM, tortcolis hacia el lado sano y
limitacin de la aduccin, se acompaa de otras
malformaciones congnitas oculares y sistmicas.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Sndrome de Brown: Diplopa lagrimeo y tortcolis por
anomalas de la vaina tendinosa del OS e incapacidad a
la supraduccion, predominio en mujeres,.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Adultos:
Orbitopata Tiroidea.
Pseudotumor Inflamatorio.
Arterirtis de clulas Gigantes.

TRATAMIENTO
Vara segn factores, intensidad y lesiones secundarias
Objetivo Primario: Conseguir el equilibrio de fuerzas
activas y pasivas en posicin primaria de manera
estable con el menor nmero posible de cirugas.
Objetivo Secundario: Conseguir la mayor amplitud de
los movimientos coordinados de los ojos con el mejor
campo visual.

TRATAMIENTO
Identificar la causa con exmenes complementarios
Considerar urgencia neuro oftalmolgica y
neuroquirrgica.
Observar en variantes sin causa definida como
indeterminada.
Corticoterapia indicada en causas inflamatorias
evidentes post traumticas o infecciosas viral o periodo
de observacin mayor a tres meses sin mejora clnica
de cuadro (2c). (casos controles y reportes de casos).

TRATAMIENTO
Prismacion de Guibor: Prisma de base medial de 20 a 25 dp ante
el ojo sano y se ocluye el afectado, el prisma se mantiene hasta
que se defina que es una parlisis y se opte por la ciruga.
Inyeccin de toxina botulnica.
Oclusin total suprime diplopa. ( no en menores de 8 aos)
Modificar el ngulo del prisma despus del 3 y 6 mes no habr
ms evolucin.

ORTPTICA
Lograr funciones iguales
Movimientos de seguimiento, sacdicos, fijacin
comenzando con bajos niveles de dificultad y
permitiendo la presencia de apoyos cinestesicos
auditivos.
Coordinacin ojo mano, memoria visual, percepcin
perifrica, reconocimiento de formas y tamaos,
espacio visual.

ORTPTICA
Entrenamiento biocular: Se
presentan estmulos que son vistos
por cada ojo por separado. Para
lograr este efecto se utilizar
artificios como separadores ejemplo
gafas anaglifas. Simultneamente se
continua con el entrenamiento
monocular.

ORTPTICA
Entrenamiento binocular Se trabajaran las funciones
de las etapas anteriores primero en situaciones
estticas y con incrementos suaves de las demandas
para luego completarse con entrenamiento brusco o a
saltos y combinado con movimientos oculares y
desplazamientos corporales.

QUIRRGICO
Lo ideal es operar antes de que aparezcan la
contractura del RL y retraccin de los tejidos
perioculares.
Las tcnicas quirrgicas que se realizan son:
Retroceso mximo del RL 15mm, reseccin del RI de 10
a 12mm y tenotoma del OS: Se obtiene ojo fijador en
posicin primaria.
Retroceso del RL 7-8 mm y reseccin del RI de 6 a 7
mm evitando as la proptosis del ojo sano es la tcnica
ideal.

QUIRURGICO (Doble parlisis de los

elevadores)
Transposicin completa del RM y RL al RS.
Ciruga insuficiente: Retroinsertar RS contralateral.