Caso clnico

Grupo 1
Dr. Julio Chvez R3CG
Dr. Immer Noyola R1CG

Ficha de identificacin

Nombre: ARV
Expediente: AGRV311215/90
Sexo: Masculino
Edad: 82 aos

Antecedentes Personales
No Patolgicos

Originario: Oaxaca
Residente: DF
Edo. Civil: Viudo
Religin: Evangelista
Escolaridad: Primaria completa
Ocupacin: Pensionado
Zoonosis: Negada
Tabaquismo: Negado
Etilismo: Positivo por 40 aos hasta la embriguez
suspendido hace 20 aos.
Toxicomanias: negadas
Inmunizaciones completas
Hemotipo desconoce

Antecedentes Personales
Patolgicos
Alrgicos: Negados
Cronicodegenerativos: HAS hace 6 aos
tratado, estreimiento crnico sin tratamiento
aparente
Quirrgicos: Negados

Padecimiento actual
(17/08/14)
Comenz su padecimiento actual el da 31/05/14 con dolor abdominal en
epigastrio de intensidad 10 de 10 es escala anloga de forma sbita tras
la ingesta de colecistoquinticos de tipo punzante y con irradiacin hacia
espalda, con fiebre de 40C, nausea, vmito incoercible de tipo gstrico
as como palidez de tegumentos con evacuaciones escasas en cantidad
presentando al servicio de urgencias en esta unidad el 02/06/14
internndose por pancreatitis aguda que reporta por TAC Balthazar C
siendo egresado el 08/06/14 debido a mejora, tolerando dieta durante
aproximadamente una semana pero presenta de nuevo intolerancia a la
va oral por lo que acude el da 31/06/14 a urgencias y es ingresado al
servicio de coloproctologa el da 09/07/14 por sangrado de tubo
digestivo aparentemente de tipo hematoquezico, agregndose
incapacidad para evacuar y canalizar gases siendo valorado por nuestro
servicio no ameritando tratamiento quirrgico de urgencia por lo que se
decide egresar el 14/08/14. Acudiendo nuevamente a urgecias por
presentar dolor abdominal en cuadrante superior izquierdo de intensidad
10 de 10 tipo clico, de forma sbita que se acompaa de intolerancia a
la va oral, con ltima evacuacin el da domingo de color caf sin sangre
ni moco. Actualmente se refiere con dolor abdominal 6 de 10 de mismas
caractersticas.

Exploracin fsica
Signos Vitales TA 117/85 FC 113x FR 21x T 37.5
Paciente masculino de edad cronolgica igual a la
biolgica, consciente, orientado, cooperador.
Cabeza. Sin presencia de endostosis o exostosis,
mucosa oral mal hidratada, coloracin de escleras y
tegumentos normal, SNG a derivacin con gasto
intestinal de 100 cc aproximadamente.
Cuello cilndrico y corto sin presencia de
adenomegalias, con pulsos carotdeos rtmicos de
intensidad normal y frecuencia elevada.
Trax normolneo , con adecuado murmullo vesicular
en ambos hemitorax sin ruidos agregados, estertores
o sibilancias, ruidos cardacos rtmicos de buen tono
e intensidad sin fenmenos agregados.

Exploracin fsica (2)

Abdomen globoso a expensas de panculo
adiposo, ruidos peristlticos disminuidos en
intensidad y frecuencia sin hiperestesia ni
hiperbaralgesia con resistencia muscular
voluntaria con dolor a la palpacin media y
profunda de forma generalizada
predominantemente en cuadrante inferior
izquierdo, rebote negativo, se percute timpnico
en cuadrante inferior y superior izquierdos.
Miembros inferiores y superiores ntegros, sin
presencia de edema, con pulsos simtricos y
rtmicos, llenado capilar menor de 2 segundos.

Laboratorios (17/08/14)

Hb 10.7 Hcto 36.8 Leu 15 Neu 91% Plaq 142

TP 22 INR 1.86 TTP 41.5
Glu 103 BUN 29 Crea 0.8
Na 140 K 3.23 Cl 103
TGO 15 TGP 19 BT 1.7 BD 1.16
Ami 31 Lip 30
pH 7.47 pCO2 27.5 pO2 55.6 EB -2.8 SO2 90.6%
HCO3 19

Radiografa Abdomen
(08/08/14)

Radiografa Abdomen
(09/08/14)

TAC de Abdomen
(09/08/14)

TAC de Abdomen
(09/08/14)
Hgado con presencia de imgenes qusticas localizadas en el lbulo derecho, la
mayor (24mm) en el segmento VII de Couinaud. Va biliar sin dilatacin. Vescula
biliar con aumento de sus dimetros, en probable relacin a ayuno prolongado, y
contenido lquido homogneo sin evidencia de lesiones ocupantes. Pncreas con
presencia de imagen qustica localizada hacia la cabeza, amorfa, con contornos
definidos que realzan similar al parnquima del pncreas, tras la administracin de
contraste, el contenido no muestra realce. Rin derecho con presencia de imgenes
hipodensas subcorticales en tercio medio y polo inferior, la mayor de 9mm.
Estmago con medio de contraste e imagen tubular hiperdensa en su interior en
relacin a gastroclisis. Las asas de intestino delgado presentan medio de contraste
en su interior. Hacia el leon se observa engrosamiento focal parietal de 14mm, en un
segmento de, aproximadamente, 22cm de longitud, con paso filiforme del medio de
contraste en su totalidad desde el extremo aferente hasta el eferente. A la aplicacin
del contraste endovenoso se aprecia realce de las capas externas, as como de la
mucosa, siendo este ltimo ms discreto. Colon colapsado en casi su totalidad, con
escasa presencia de medio de contraste que llega hasta mpula rectal, observando
imgenes saculares hacia porcin descendente y sigmoidea, con presencia de nivel
hidroareo debido a presencia de gas y medio de contraste. Se observa lquido libre
periheptico y periesplnico, as como en ambas correderas parietoclicas con
predominio hacia el lado izquierdo. Se observan cambios osteodegenerativos
severos. Se observan calcificaciones fisiolgicas de cuerpos amilceos de la prstata.
No se observan crecimientos ganglionares. Estructuras vasculares con calibre y
trayecto conservados.

TAC de Abdomen
(09/08/14)
IMPRESIN:
- Quistes simples hepticos.
- Imagen qustica en cabeza de pncreas, que por
antecedente (TC abdominal del 4 de enero de
2014, revisada en PACS) de pancreatitis Balthazar
C, es sugestiva de pseudoquiste pancretico.
- Quistes simples de rin derecho Bosniak I.
- Engrosamiento segmentario de leon con
caractersticas inflamatorias, en probable relacin
a enfermedad de Crohn.
- Enfermedad diverticular no complicada.
- Lquido libre en cavidad abdominal de origen a
determinar.

Rx de abdomen 18/08/14

Rx de abdomen 18/08/14

Evolucin
17/08/14 : Se ingresa a piso de ciruga con
diagnostico de pseudoquiste pancretico +
Oclusin intestinal parcial.
18/08/14 : TA 124/88, FC 80, T 36, peristalsis
presente,
dolor a la palpacin profunda de
mesogastrio.
19/08/14: TA 130/90 FC 88 T 36. Peristalsis
disminuida. Sin datos de irritacin peritoneal.
25/02/14: Valoracin de gastroenterologa. Sugiere
tratamiento con Imipenem + Metronidazol.
Correccin hidroelectrolitica.

Laboratorios 24/08/14

TP 19.3 INR 1.6 TTP 50.2

HB 8.7 HTO 27.4 LEU 5.6 NEU 73% PLA 138
TRANFERINA 51.6 FERRITINA 661
GLU 75.3 BUN 10.6 CR 0.39 CA 6.8 NA 154 K 2.10
CL 113 F 2.6 MG 1.50 HIERRO 18.4 AU 2.36
PT 4.6 ALB 2.1 BT1.48 TGO 14 TGP 9 FA 28 GGT
15.2
25/02/14:
LIPASA 25

EVOLUCION 26/08/14
TA 115/85 FC 113 FR 22 T 36. SNG 600 cc
GASTRO BILIAR. DOLOR ABDOMINAL A LA
PALPACION PROFUNDA DE MESOGASTRIO. CON
REBOTE POSITIVO. POR LO QUE SE DECIDE
INTERVENCION QUIRURGICA.

CIRUGIA 26/08/14
DIAGNOSTICO POST OPERATORIO: HERNIA
INTERNA ESTRANGULADA + NECROSIS Y
PERFORACION DE YEYONO + ASCITIS
OPERACIN REALIZADA: LAPE +
ADHERENCIOLISIS + RIEEATT + LAVADO Y
SECADO DE CAVIDAD.

HALLAZGOS
SE ENCUENTRA 2500 CC DE LIQUIDO DE ASCITIS Y
MATERIAL INTESTINAL EL CUAL SE ASPIRA.
SE IDENTIFICA A 50 CM DEL ASA FIJA UN SEGMENTO
NECROTICO DE 80 CM DE YEYUNO CON MULTIPLES
PERFORACIONES A LO LARGO DEL MISMO, LA DE MAYOR
DIAMETRO DE 5MM A 60 CM DE ASA FIJA, PROVOCADO POR
HERNIA INTERNA POR ADHERENCIA
FIRME EPIPLONMESENTERIO POR LO QUE DICHO SEGMENTO SE RESECA.
SE REALIZA ANASTOMOSIS TERMINO TERMINAL EN DOS
PLANOS,
LAVADO DE CAVIDAD ABDOMINAL CON 10 LITROS DE
SOLUCION FISIOLOGICA Y 500 CC DE AQUASEPTIC,
ENCONTRANDO ABUNDANTES DETRITOS, SE REALIZA SECADO.
SANGRADO 200CC, PACIENTE GRAVE CON PRONOSTICO
RESERVADO, PASA A RECUPERACION CON APOYO MECANICO
VENTILATORIO Y AMINAS VASOACTIVAS.

LABORATORIOS 27/08/14

TP 50.9 INR 4.06 TTP 86.6

HB 9.5 HTO 29.1 LEU 11.1 NEU 85.20 PLAQ 34
GLU 176 BUN 28 CR 2.1
NA 148 K 2.91 CL 117.7
TGP 190 TGO 1532 BT 1.34 BD 1.25 DHL 195 CK
510 MB 104
CA 103
PH 7.21 PO2 75.21 HCO3 16.8 EB -10.4 SO2 94.2
%

VALORACIN POR
TERAPIA INTENSIVA
27/08/14
DIAGNSTICOS DE 10:00H
INGRESO:
FALLA MULTIORGANICA (RENAL, HEMATOLOGICA,
HEMODINAMICA).
COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA.
CHOQUE SEPTICO.
SEPSIS DE ORIGEN ABDOMINAL.
ACIDOSIS METABOLICA REFRACTARIA.
PO LAPE + RIEEATT
PRONSTICO MALO PARA LA VIDA Y LA FUNCIN.
ESTADO MUY GRAVE.

EVOLUCIN 28/08/14
TA 80/40 FC 139 FR 25 T35 PVC 5 TAM 50
NEUROLOGICO: SEDACIN CON MIDAZOLAM.
ANALGESIA CON TRAMADOL. DEXMETOMIDINA
INFUSIN.
HEMODINAMICO: DOSIS DE APOYO CON
AMINAS.
RESPIRATORIO: VENTILACIN MECANICA
ASISTIDA, PI 16, PEEP 10, FIO2 100, VT 450.
GASTROINTESTINAL: SIN PERISTALSIS, GASTO
DE PENROSE IZQUIERDO SEROSO 201 CC Y
DERECHO SEROSO 901 CC.
RENAL: DKH 0.24, EDEMA EN MIEMBROS
SUPERIORES HE INFERIORES, CON FOVEA
POSITIVO.

 DIAGNSTICOS FINALES:
PERFORACIN INTESTINAL NO TRAUMATICA.
PERITONITIS.
LESIN RENAL AGUDA.