MIOPATIAS MITOCONDRIAIS

Carolina Fischinger Moura de Souza

cfsouza@hcpa.ufrgs.br

A MITOCNDRIA
Glicose

Responsvel pela energia celular

Possui seu prprio DNA
mtDNA
Local de vrias rotas metablicas

A MITOCONDRIA
Glicose

Responsvel pela energia celular

Possui seu prprio DNA
mtDNA
Local de vrias rotas metablicas
Espao intermembranas
Matriz: diversas protenas e
ciclo de Krebs e o mtDNA

Membrana
interna: CRM
Membrana
externa

crista

CADEIA RESPIRATRIA
MITOCONDRIAL
complexo I

complexo II

Succinato

Subunidades
codif.pelo mtDNA
Subunidades
codif.pelo nDNA

complexo III

complexo IV

complexo V

fumarato

2 =

13

39

10

10

12 =

75

carboidrato

protenas

Digesto e absoro

gordura

cidos
graxos
+
glicerol
glicose

amino
cidos

Beta -oxidao

ATP
Acetil
CoA

Ciclo
de
Krebs

O2
2H

H 2O
ADP
CRM

MITOCNDRIA

Produo aerbia de energia:

OXOPHOS: requer uma

ao orquestrada de 5
complexos enzimticos com
transferncia de eltrons
pelos carreadores NADH e
FADH2 para a molcula de
oxignio

gradiente eletroqumico que

converte ADP em ATP

AS DOENAS MITOCONDRIAIS

Patologias de expresso clnica

heterognea caracterizadas por uma
disfuno na produo de energia

CERBRO

MSCULO

CORAO

MULTISSISTMICAS

ENCEFALOPATIA
CARDIOMIOPATIA
HIPERTRFICA

CONVULSES
RETINITE PIGMENTAR

ALT. TIREIDE

OU

DEMNCIA

DILATADA

DEPRESSO
ATAXIA
ENXAQUECA
AVC

DEFEITO DE
CONDUO
CARDACO

SURDEZ
NEUROSSENSORIAL
DIABETE MELITUS
BAIXA ESTATURA
ALTERAES NA FIBRA
MUSCULAR

INSUF.
HEPATICA

FRAQUEZA

TUBULOPATIA
RENAL
INSUF. MEDULA
SSEA

FADIGA

MIOPATIA

INTOLERNCIA AO
EXERCCIO
NEUROPATIA PERIFRICA

HERANA MITOCONDRIAL

A herana
materna:
Cada clula humana
contm 100
mitocndrias e cada
uma contm 2 a 10
cpias de mtDNA

mtDNA
37 genes:

2 RNAs
ribossmicos
22 RNAs
transportadores
13 RNAs
mensageiros = 13
genes que
codificam para as
protenas da CRM

DOENAS MITOCONDRIAIS
Devido ao nmero varivel de mitocndrias e de
mtDNA nos diferentes tecidos co-existncia de
mtDNA normal e mutado Heteroplasmia.
Mesma mutao diferentes manifestaes clnicas.
Diferentes mutaes manifestao clnica igual.
Crianas X adultos.
Elevada freqncia: 1/5.000- 10.000 nascidos vivos
(McFarland R. et al, 2002).

Causadas por mutaes que envolvem o genoma

mitocondrial e nuclear.

CLASSIFICAO

Mutaes do
mtDNA

delees e
duplicaes de
larga escala
espordico

Mutaes do DNA
nuclear

CPEO -

Oftalmoplegia Externa Crnica Progressiva

KSS -

Sndrome de Kearns Sayre alteraes

cardacas, protenorraquia elevada,
oftalmoplegia

PS

Sndrome de Pearson alteraes na medula

ssea pancitopenia, anemia sideroblstica

DOENA MULTISSISTMICA
PADRO MIOPTICO

CPEO 17 ANOS

CPEO 30 ANOS
KSS30 ANOS
KSS 35 ANOS
KSS 35 ANOS

8 ANOS

13 ANOS

13 ANOS

10
ANOS

CLASSIFICAO

Mutaes do
mtDNA
mutaes de
ponto e
microdeleo
Herana
materna

> 200 tipos diferentes

tRNA:
MELAS-

Miopatia, Encefalopatia, Acidose Ltica e

Episdios de Acidente Vascular Cerebral
(Mutao A3243G)

MERRF-

Epilepsia Mioclnica com Fibras Rotas Vermelhas

(RRF) (Mutao A8344G)

mRNA:
NARP-

gene ATPase
Neuropatia, Ataxia e Retinopatia Pigmentar
(mutao T8993G)

Sndrome de LEIGH (DE TRANSMISSO MATERNA)Encefalomiopatia Subaguda Necrotizante

DOENA MULTISSISTMICA
ENCEFALOPATIA PROGRESSIVA

MELAS PACIENTE 18 ANOS

MELAS PACIENTE 7 ANOS

LEIGH PACIENTE 1 ANO

RRF

CLASSIFICAO

Mutaes do
mtDNA

Mutaes do DNA
nuclear

defeitos
bioqumicos na
CRM
Herana
mendeliana

CLASSIFICAO

Mutaes do
mtDNA

delees e
duplicaes
de larga
escala

Defeitos de
sinalizao
intergenmica

Mutaes do DNA
nuclear

DIAGNSTICO DAS MIOPATIAS

MITOCONDRIAIS
Manifestaes Clnicas
Msculo: CPEO, fraqueza, fadiga
SNC: ataxia, surdez, atrofia ptica
HF sugestiva
Investigao Clnica

Sindrome mitocondrial?
(MELAS, MERRF,NARP,LHON)

SIM
Testar mutaes
comuns no sangue

NO

Negativo
HISTOQUMICA
BIOQUMICA

MOLECULAR

ASPECTOS HISTOQUMICOS

Corte transversal de tecido muscular:

Paciente com S. de Kearns Sayre
apresentando hiperatividade (RRF) em
SDH e ausncia de atividade em
Citocromo C Oxidase
RRF na colorao de Tricromio de Gomori.
RRF representada na reao SDH.
Hipoatividade da citocromo C oxidase

ASPECTOS BIOQUMICOS
Medida da atividade das enzimas da CRM por
fluorimetria
Idealmente com homogeneizado de tecido muscular
fresco - Medida dos Complexos I, II, III, IV, V
Trabalhoso
Custo elevado
Difcil padronizao
Difcil interpretao
Defeitos isolados ou mistos

ASPECTOS MOLECULARES
Mutaes de ponto:
A3243G, 3271-T, A8344G, T8356C e T8993G PCR e digesto
por endonuclease de restrio.

Deleo:
Extrao de DNA (msculo) digesto com a PvuII
separao dos fragmentos por eletroforese em gel de agarose
0,8% transferncia para membrana de nylon Hybond+
hibridizao com sonda previamente marcada com o kit ECL TM
Direct nucleic acid labelling and detection system autoradiografia da membrana.

Seqenciamento:
mtodo da terminao por fluorescncia em seqenciador
automtico (ABI PrisMTM 310 - Applied Biosystems).

Auto-radiografia da deteco de delees no

mtDNA

1 2 3 4 5 6 7

16.569 kb
11.592 kb

Canaleta 1: controle positivo; canaletas 3 e 7:

pacientes com uma deleo no DNA mitocondrial;
canaletas 2, 4, 5 e 6: pacientes que no apresentam
uma deleo no DNA mitocondrial.

PROGNSTICO

Arpa, J. et al. Prevalence and Progression of

Mitochondrial Diseases: a study of 50 patients
Muscle Nerv 28: 690-695, 2003

TRATAMENTO

1) Acompanhamento multidisciplinar: neuro, oftalmo,

endcrino, cardio, nefro, gastro, fisioterapeuta,
outros.
2) Exerccio fsico regular individualizado e
respeitando limites
3) Evitar stress fsico e mental, frio, calor, uso de
alcool, nicotina, medicaes como corticides, c.
Valprico, barbitricos, tetraciclina, cloranfenicol,
etc.
4) Dieta: regular, evitar jejum prolongado, reduo de
gorduras e rica em CH.

TRATAMENTO
5) Vitaminas e outras medicaes: sem comprovao
cientfica, tto emprico, mnimo benefcio:

Aceptores de eltrons como a menadiona

(vitamina K3) e filoquinona (vitamina K1), e cido
ascrbico (vitamina C) tem sido usados no
sentido de melhorar o transporte de eltrons
na cadeia respiratria,

Riboflavina (vitamina B2), na dose de 50-100

mg/dia age como cofator dos complexos I e II.

Coenzima Q10 (5-15 mg/kg/dia)

Creatina 100-200 mg/kg/dia

Dicloroacetato reduo dos nveis de lactato

UM ESTUDO CLNICO, BIOQUMICO,

HISTOQUMICO E GENTICO-MOLECULAR
DE PACIENTES COM DOENAS DO DNA
MITOCONDRIAL

VARIVEL PROBABILIDADE
Alta
Combinao de sintomas multisistmicos patognomnicos de doena
mitocondrial, incluindo, no mnimo, 3 sistemas (neurologico, muscular,
cardaco, endcrino, gastrointestinal, renal, hematolgico, otolgico,
oftalmolgico ou heptico);
Apresentao de sndrome clssica como MELAS, MERRF, Kearns Sayre,
Leigh com herana materna;
Baixa
Crianas com encefalopatia no especfica
convulsivas, acidose ltica e/ou hipotonia;

apresentando

crises

Pacientes com evoluo atpica de doena envolvendo SNC sem achados

clnicos caractersticos e em que j foram excludas outras patologias;
Sintomas isolados: AVC em pacientes
manifestaes endocrinolgica ou neurolgicas;

jovens,

cardiomiopatia,

RESULTADOS anlise de mutaes

43 pacientes
Triagem para 5 mutaes de ponto
PCR/RFLP

38 sem mutao detectada no mtDNA

(88.4%)

5 pacientes com mutao de ponto no mtDNA

(11.6%)

Bipsia de msculo
4 pacientes com A3243G

1 paciente com T8993G

SIM
23 (53.5%)

NO
15 (34.9%)

Southern blot

Sequenciamento do
tRNALeu(UUR) and tRNAlys

12 pacientes com deleo

(27.9%)

11 pacientes negativos
(25.6%)

Mutao no mtDNA: 17 (39,5%)

26 pacientes negativos para

as mutaes investigadas
(60,5%)

RESULTADOS comparao dos positivos com negativos

Positivo para mutao
mtDNA

Negativo para mutao

mtDNA

Valor p

Mdia de idade incio dos sintomas

29.5*

17.1*

< 0.001

Mdia de idade na avaliao

28.8*

17.5*

0.004

Mdia do lactato jejum

18.4*

13.5*

NS

Mdia lactato ps-prandial

17.9*

13.0*

NS

Diferena do lactato pr e ps
prandial

20.1*

16.4*

NS

% (N)

% (N)

bito

23.5 (4)

11.5 (3)

NS

alterao EEG

52.9 (9)

65.4 (17)

NS

Alterao ENMG (miopatia)

46.7 (7)

11.5 (3)

0.032

Alterao TC ou RNM

64.7 (11)

42.3 (11)

NS

Retinopatia pigmentar

41.2 (7)

3.8 (1)

0.007

Oftalmoplegia e ptose palpebral

70.6 (12)

19.2 (5)

0.002

Baixa estatura

59.0 (10)

23.1 (6)

0.04

Atraso no DNPM

35.3 (6)

53.8 (14)

NS

Convulses

41.0 (7)

65.4 (17)

NS

Hipotrofismo

76.5 (13)

38.5 (10)

0.033

Acidose ltica

82.4 (14)

34.6 (9)

0.006

5.9 (1)

19.2 (5)

NS

Sinais e sintomas clnicos:

Herana materna
* Mdia do Rank

RESULTADOS comparao dos positivos com negativos

Positivo para mutao
mtDNA

Negativo para mutao

mtDNA

Valor p

Mdia de idade incio dos sintomas

29.5*

17.1*

< 0.001

Mdia de idade na avaliao

28.8*

17.5*

0.004

Mdia do lactato jejum

18.4*

13.5*

NS

Mdia lactato ps-prandial

17.9*

13.0*

NS

Diferena do lactato pr e ps
prandial

20.1*

16.4*

NS

% (N)

% (N)

bito

23.5 (4)

11.5 (3)

NS

alterao EEG

52.9 (9)

65.4 (17)

NS

Alterao ENMG (miopatia)

46.7 (7)

11.5 (3)

0.032

Alterao TC ou RNM

64.7 (11)

42.3 (11)

NS

Retinopatia pigmentar

41.2 (7)

3.8 (1)

0.007

Oftalmoplegia e ptose palpebral

70.6 (12)

19.2 (5)

0.002

Baixa estatura

59.0 (10)

23.1 (6)

0.04

Atraso no DNPM

35.3 (6)

53.8 (14)

NS

Convulses

41.0 (7)

65.4 (17)

NS

Hipotrofismo

76.5 (13)

38.5 (10)

0.033

Acidose ltica

82.4 (14)

34.6 (9)

0.006

5.9 (1)

19.2 (5)

NS

Sinais e sintomas clnicos:

Herana materna
* Mdia do Rank