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PACIENTE HIPERTENSO:
CONTROVERSIAS
OLIVER ARTEAGA RUBIANO
RESIDENTE DE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
OBJETIVO
Generar respuesta fundamentada a
controversias en manejo del paciente
hipertenso y ofrecer un enfoque practico
para abordar el problema
CONTENIDO
Introduccin
Definicin y clasificacin
Problema
Riesgo
Consideraciones perioperatorias
Objetivo intraoperatorio
Recomendaciones
INTRODUCCIN
25%
1 billn
10%
75 millones
muere /ao
12,3-23%
Colombia
Ciruga
13.6% - 28%
40% sin control / sin
dx
DEFINICIN
COMPARACION DE GUIAS PARA OJETIVOS DE PA
> 140/90
JAMA. 2014;311(5):507-520
DEFINICIN
CLASIFICACIN
DEFINICIN
HIPERTENSIN PERIOPERATORIA
PROBLEMA
Inestabilidad
hemodinmica
Arritmias
Cardiopata isqumica
Complicaciones
neurolgicas
Falla renal POP
Factor de
riesgo
independiente
Morbilidad y
Mortalidad
Peroperatoria
PROBLEMA
HTA PERIOPERATORIA
52.3% cancelaciones causa mdica
HTA severa en el quirfano 11%
Mayor frecuencia de cancelacion Cirugia
abdominal, vascular, cardiaca
BJA, 86 (6), 2001: 789-93
Rev Col. Anest . 33: 269, 2005
7740 Cx
Eventos cardiacos: 1.1%
Edad 68 a
ICC activa
Cx urgente
Hipertensin arterial
1.7 (1.0-2.9)
Duracin Cx 3.6 h
Transfusin GR 1 U
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
HR ajustado (IC 95%)
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
Edad 62 a
IM 6 m
Falla renal aguda
Historia de ACV
Dilisis
Hipertensin arterial
2.0 (1.6-2.6)
Historia de AIT
EPOC
Tabaquismo
IMC 35-40
0.1
1
OR ajustado (IC 95%)
10
Presin diferencial
En el
entorno
quirrgico:
10
mmHg
20-30%
2 de riesgo de sufrir desenlaces
adversos neurolgicos y renales
3 veces el riesgo de morir por
causas renales.
Revisin sistemtica y
metanlisis
30 estudios observacionales
PA < 180 / 110mmHg
Asociacin entre la
hipertensin la enfermedad y
eventos cardacos
perioperatorios
1,35 ( 1,17 1,56 ) / 35%
PAM 20%
15 min hipotensin
60 min hipertensin
Falla cardiaca
Cardiopata isqumica
Falla renal
ECV
BAJO
70 aos
ECG anormal (HVI, BCRIH,
anormalidad del segmento
ST-T)
Arritmia no sinusal
(fibrilacin auricular)
Hipertensin no controlada
HTA + Lesin a
rgano blanco
Insuficiencia renal
Ciruga de riesgo alto
Clase funcional < 4MET
Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1e43 Curr Opin Anaesthesiol 19:315319
PAS 180 mm Hg
y / o PAD 110
mmHg
Diagnostico de dao
a rgano blanco no
evaluado ni tratado
previamente
Sospecha de
hipertensin
secundaria
EN EL AMBITO HOSPITALARIO
Continuar
antihipertensivos
(excepto IECA y ARA II)
Controlar TA c/ 8 h
Ansioltico
Control en 2h
Uso periOP
Precaucin
Precauciones
Hipokaliemia, deplecin de volumen
-bloqueadores
No suspender, no cambiar IB
BCC
Clonidina
No suspender
No suspender, propiedades
analgsicas III B
Controversial
IECAs/ARAII
Continuar en el
perioperatorio (IIaB)
En caso de ser
suspendidos,
reiniciar lo antes
posible en el
posoperatorio (IIa-C)
Circulation. 2014;130:2215-2245
Inhibe ATII
En bloqueo simptico:
Disminucin PA marcada
Sistema renina
angiotensina:
Mantenimiento PA-retorno
venoso estrs (anestesia)
Presin arterial
IECAs-ARA II
Accin dual AT II:
1- Vasoconstriccin
2- Restauracin de la volemia
Activacin del SRA
Bloqueo del SRA
Normovolemia
Hipovolemia
Volemia
Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 27, No 1 (February), 2013: pp 156-167
Probabilidad de hipotensin
moderada
IECAs-ARA II
RECOMENDACIONES:
A favor de suspenderlos:
Hipotensin intraOP
Suspender 10 - 24 h antes
Vasopleja
Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 27, No 1 (February), 2013: pp 156-167
IECAs-ARA II
A favor de mantenerlos:
Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 27, No 1 (February), 2013: pp 156-167
Cul es el objetivo de TA
intraoperatorio control de la
presin?
No permitir fluctuaciones
20% de basal
Dosis
Indicacin
Esmolol
Labetalol
Nitroglicerina
Cx cardiaca, Isquemia
miocrdica
Nitroprusiato
Diseccin Ao
Intubacin
HIPOTENSION
FC < 60 LpM
FC > 60 LpM
Glicopirrolato o.2 mg
Efedrina 5 . 10 mg
Repetir terapia
HIPOTENSION REFRACTARIA
Norepinefrina
Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 27, No 1 (February), 2013: pp 156-167
Terlipresina
Vasopresina
RECOMENDACIONES
Considerar diferir Cx electiva si PA
180/110 o lesin de rgano blanco
Considerar estudios adicionales si
beneficio de optimizacin o lesin rgano
blanco
Optimizacin farmacolgica sin diferir
ciruga
RECOMENDACIONES
CONCLUSIN
Los pacientes con HTA grave y/o con dao de
rgano blanco, presentan una mayor tasa de
complicaciones cardiovasculares durante la ciruga
y el postoperatorio
Evaluar cuidadosamente los factores de riesgo
concurrentes y durante el intra y el postoperatorio
evitar las variaciones importantes de la PA
arteagaoliver@gmail.com