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PULMONAR
Dr. Alfredo Guerreros Benavides
Clnica Internacional
UNMSM
32.4 - 63.6
63.7 - 87.4
87.5 - 154.3
Pacfico
Fuente: PER/MINSA/DGSP/ESNPCT
Fecha: 18-Marzo-2013
Principios de control TB
1.
2.
3.
DOTS
Directly
Observed
Therapy
Short-course
DOTS - Plus
BCG vaccination
Drugs, 1945-1962
Koch, Mtb,
1882
MMR,1950-1980
Fox:Ambulatory treatment, 1968
Styblo model, 1978
DOTS, 1991
Outbreak Management,
sanatoria
screening
drug therapy
Socio-economic improvement
UN VISTAZO HISTORICO AL
TRATAMIENTO DE LA
TUBERCULOSIS
Sanguijuela
(Dr.Broussai-Siglo
XIX)
Primer aparato para
Neumotrax Terapetico
(Carlo Forlanini 18741918)
Toracoplasta
(E.B.Cereuville
1885)
Quimioterapi
a (Siglo XX)
1. Asociacin de frmacos
QUIMIOTERAPIA ANTITUBERCULOSA
Siglo XX
1943
1956
1960
1972
1979
1990
Material
Caseoso slido
Macrfagos
<= 105 organismos
Licuefaccin y
Vaciamiento del
Caseum
Fagocitosis
Cavidad activa
108 organismos
Extracelular
Intracelular
Caseum
Ndulo Fibrtico
Paredes Cavitadas
Restos de clulas
inflamatorias
y parnquima pulmonar.
Multiplicacin fcil.
Poblacin bacilar
abundante
(108-1012)
Macrfagos.Fagolisosomas.
Multiplicacin lenta y difcil.
pH cido. Poblacin (105).
Caseum Slido.
Multiplicacin ocasional .
Poblacin escasa (105).
Baja tensin parcial de O2.
Centro caseificado del
ndulo,
fibroso a veces calcificado.
SUBPOBLACIONES BACILARES :
ACTIVIDAD SELECTIVA DE LAS DROGAS
EXTRACELULAR
EXTRACELULAR
INTRACELULAR
INTRACELULAR
LESIONES
LESIONES
CASESOSAS
CASESOSAS
FOCOS
FOCOS
FIBROTICOS
FIBROTICOS OO
CALCIFICADOS
CALCIFICADOS
Rpida
Rpida
Multiplicaci
Multiplicaci
n ph alcalino
n ph alcalino
neutro
neutro
Moderada
Moderada
multiplicacin
multiplicacinlenta
lenta
pH
cido
pH cido
Escasa
Escasa
multiplicacin
multiplicacin
espordica
espordica
Escasa
Sin multiplicacin
Isoniacida
Estreptomicin
a
Rifampicina
Etambutol
Pirazinamida
Rifampicina
Isoniacida.
Rifampicina
Isoniacida
Inmunidad
del
Husped
107- 109
Cavitaria
107-109 bacilos
Infiltrado
104-107 bacilos
Ndulos
104-106 bacilos
Adenopatas
104-106 bacilos
TB renal
107-109 bacilos
TB Extrapulmonar
104-106 bacilos
Quinolonas
Resto
TUBERCULOSTTICOS Y POBLACIONES
BACILARES
A. Frmacos con accin esterilizante
*
*
MEDIDO PORNEGATIVIZACION
DE CULTIVOS
2 MES
SHPAS = 49%
SHZ =AL
66%
SHR
= 80%
SHRZ = 90%
BASES DE LA QUIMIOTERAPIA
ANTITUBERCULOSA
H
108
Z
R
R
MULTIPLICACIN
ACTIVA
105
MULTIPLICACIN
LENTA
MULTIPLICACIN
INTERMITENTE
0
POBLACIN
INTRACELULAR
1
POBLACIN
EXTRACELULAR
2
ATAQUE
MANTENIMIENTO
MESES
FARMACOLOGICOS:
Niveles sanguneos simultneos
Niveles ptimos de CIM y CBM.
Debido al movimiento de poblaciones de
M. TBC, permite ataque efectivo sobre cada
una de ellas.
Previene la aparicin de resistencia.
OPERACIONALES:
Favorece supervisin del tratamiento.
Deteccin precoz de reacciones adversas a
medicamentos.
CALIFICACION INICIAL
1- CONDICION BACTERIOLOGICA INICIAL
2- ANTECEDENTE DE TRATAMIENTO PREVIO
3- LOCALIZACION DE LA ENFERMEDAD
4- GRAVEDAD Y PRONOSTICO
5- COINFECCION TB VIH
6- CONTACTO MDR
CALIFICACION INICIAL
TB
P
EP
MS
FP
FN
CP
CN
NT
AT
Casos de TB pulmonar o
extrapulmonar antes tratados
confirmados bacteriolgicamente
por histopatologa
NUEVOS: 2 HREZ / 7 H2 R2
ESQUEMA UNO!!!!!!!!
Tuberculosis MDR
Sospecha TB P MDR
Sospecha TB P MDR:
Fracasos
Universalizacin
de las Pruebas de
Sensibilidad
MODS
La deteccin precoz de la TB / TB-MDR es crucial
para pacientes y para interrumpir la transmisin
MODS: resultados diagnsticos de la TB y TBMDR al mismo tiempo en 7-10 das
sensible y fiable
sencillo y seguro
econmico
Modificado de:
Mitnick, et al. Seminars
MEDICAMENTOS
ANTITUBERCULOSIS
Todos los
posibles
Solo 1
Solo 1
Hasta
completar 4
Si son < 4
WHO PROGRAMMATIC GUIDELINES
2008
Indicaciones del
Esquema UNO
Indicaciones del
Esquema UNO
Antes tratados
Multitratados
Esquemas de
Retratamiento
ESTANDARIZADO
EMPIRICO
INDIVIDUALIZADO
Esquemas de
Retratamiento
Duracin del
Retratamiento
PRUEBA UNIVERSAL
ESQUEMAS TRANSITORIOS
MDR
RIF=
Resistente
RIF=
Sensible
RIF=
Resistente
RIF=
Sensible
INH=Resist
ente
INH=
Sensible
INH=
Sensible
INH=Resist
ente
2HREZ
/
4H2R2
4KHEZ
Lx/
8HEZL
x
9REZL
x (K)
4KLxEZCs
Eto/
14LxEZCs
Eto
Conclusiones
Clnicamente es difcil predecir qu
paciente ser MDR
El diagnstico de TB MDR se basa
en las pruebas de sensibilidad
Deber solicitarse una PS rpida
previamente a cualquier inicio de
tratamiento
Deber sistematizarse la
informacin para establecer el mejor
esquema emprico basado en PS
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
PAUTAS GENERALES
TB XDR
Aquellas cepas que presentan resistencia a
Isoniacida y Rifampicina (la definicin de TBMDR), adems de mostrar resistencia a
cualquier quinolona y a por lo menos uno de
los frmacos inyectables de segunda lnea
(Capreomicina, Kanamicina o Amikacina)
OMS, Noviembre 2006
NTS-AI-PAT 2013
NUNCA OLVIDAR
El mejor tratamiento de la
TB MDR es la PREVENCION
Es mas fcil crear un paciente
con TB MDR que curarlo