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TRATAMIENTO TBC

PULMONAR
Dr. Alfredo Guerreros Benavides
Clnica Internacional
UNMSM

Per, Tuberculosis - 2012


Poblacin: 30135,875 hab.
Colombia
Densidad poblacional: 23 hab. x km2
Ecuador
25 Regiones y tres regiones geografas
TUMBES
LORETO
49.5
Morbilidad de casos de TB: 32,145
128.1
PIURA AMAZONAS
Casos nuevos de TB: 28,217
32.3
25.9
LAMBAYEQUE
CAJAMARCA
Casos nuevos de TBpFP: 17,870
53.0
7.9 SAN MARTIN
71.3
Casos TB-MDR: 1,216
LA LIBERTAD
63.6
Casos TB-XDR: 84
Brasil
HUANUCO
ANCASH
51.8
68.4
Quinto lugar en incidencia de TB en
UCAYALI
PASCO 148.0
31.3
Amrica, luego de Hait, Surinm,
CALLAO
JUNIN
113.9
LIMA
Bolivia y Guyana.
54.0
MADRE DE DIOS
120.0
154.3
Primer lugar en Amrica en notificar
HUANCAVELICA CUSCO
46.1
18.4
TB resistente: 51% de casos de TB,
APURIMAC
ICA AYACUCHO
PUNO
19.3
87.4 32.3
82%% de MDR y 89% XDR en Lima y
26.7
TASA DE INCIDENCIA
Callao
POR CUARTILES
AREQUIPA
DEPARTAMENTOS
56.0
MOQUEGUA
MINSA 2012
Diez regiones priorizadas: Lima,
80.6
TACNA
Callao, Lima provincias, Loreto, Madre
128.6
de Dios, Ucayali, Tacna, Ica
Ocano
7.9 - 32.3

32.4 - 63.6
63.7 - 87.4

87.5 - 154.3

Pacfico

TB de acuerdo a su resistencia - Per, 1990 - 2012

Fuente: Informe Operacional MINSA y Otras Instituciones, Sistema RME


Fecha: 31-Enero-2013 / AMHE/JECC * Tasa de morbilidad ao 2012 preliminar

Tasa de Morbilidad e Incidencia de tuberculosis Per


(1990 - 2012*)

Fuente: PER/MINSA/DGSP/ESNPCT
Fecha: 18-Marzo-2013

Tasa de Letalidad y Mortalidad


ESNPCT-PER aos 1990-2012

Fuente: ESNPCT/DGSP/MINSA/ aos 2012


Fecha: 07-Junio-2013/amhe

Tasa de Morbilidad por DISA/DIRESA MINSA 2012

Fuente: ESNPCT/DGSP/MINSA/ aos 2012


Fecha: 07-Junio-2013/amhe

Porcentaje de Aporte de Casos TB en Todas sus formas por


Instituciones ESNPCT-PER ao 2012

Fuente: ESNPCT/DGSP/MINSA/ aos 2012


Fecha: 07-Junio-2013/amhe

Distribucin de Casos TB en todas sus Formas por Grupo de Edad


ESNPCT-PER ao 2012

Fuente: ESNPCT/DGSP/MINSA/ aos 2012


Fecha: 07-Junio-2013/amhe

Estudio de Cohorte Esquema UNO: Curados y Abandonos


ESNPCT-PER aos 2001 - 2011

Fuente: ESNPCT/DGSP/MINSA/ aos 2012


Fecha: 07-Junio-2013/amhe

Estrategias de control y eliminacin TB


Control: reducir la incidencia de nuevos
casos TB infeccin a travs de la identificacin
rpida y tratamiento efectivo de las fuentes de
infeccin
Eliminacin: estrategia adicional dirigida a
reducir la prevalencia de TB latente brindando
terapia preventiva a personas en riesgo de
progresin de TB latente a enfermedad activa

Principios de control TB
1.

Personas contagiosas deben ser detectadas y


tratadas rpidamente

2.

Personas no contagiosas deben ser prevenidas


para que no lleguen a serlo

3.

Personas no infectadas deben ser prevenidas


de infeccin

DOTS

Estrategia de OMS para combatir la TB

Directly
Observed
Therapy
Short-course

DOTS - Plus

Iniciativa integral de gestin basada


en el DOTS.
Es necesario un eficaz DOTS para
implementar el DOTS - Plus.
Administracin de medicamentos
antituberculosos de segunda lnea.
Su meta es prevenir la aparicin
adicional y la propagacin de la TB
MDR.

PCT efectivo (WHO)


Alta tasa de curacin (cure rate)
-85%
Baja prevalencia de drogoresistencia
Alta tasa de deteccin (detection
rate) 70%

Intervenciones a travs del


tiempo
First sanatorium
Germany, 1857 First Dispensary,
Scotland, 1897

BCG vaccination

Drugs, 1945-1962
Koch, Mtb,
1882

MMR,1950-1980
Fox:Ambulatory treatment, 1968
Styblo model, 1978
DOTS, 1991
Outbreak Management,

sanatoria

Risk Group Management

screening

drug therapy
Socio-economic improvement

UN VISTAZO HISTORICO AL
TRATAMIENTO DE LA
TUBERCULOSIS
Sanguijuela
(Dr.Broussai-Siglo
XIX)
Primer aparato para
Neumotrax Terapetico
(Carlo Forlanini 18741918)

Toracoplasta
(E.B.Cereuville
1885)
Quimioterapi
a (Siglo XX)

1. Asociacin de frmacos

QUIMIOTERAPIA ANTITUBERCULOSA
Siglo XX
1943
1956
1960
1972
1979
1990

Estreptomicina (WaksmanSchatz Clnica Mayo).


PAS (Lehmann-Suecia).
INH ( Domagk-Alemania).
H-PAS-S.
Madras (India) Tx. ambulatorio
Examen bacteriolgico.
HR y HZ.
Esquemas acortados.
OPS recomienda esquemas
acortados.
Serie lgica de esquemas
de tratamiento.

POBLACIONES MICROBIANAS EN LESIONES


DE
TUBERCULOSIS HUMANA
Desarrollo de la inmunidad especifica
Ag. De m. Tbc (macrfagos - linfocitos t)

Material
Caseoso slido

Macrfagos
<= 105 organismos

< = 105 organismos

Licuefaccin y
Vaciamiento del
Caseum

Fagocitosis

Cavidad activa
108 organismos

UBICACIN Y TAMAO DE LA POBLACIN


BACILAR EN LESIONES DE 2 cm DE DIMETRO

Extracelular

Intracelular

Caseum

Ndulo Fibrtico

Paredes Cavitadas
Restos de clulas
inflamatorias
y parnquima pulmonar.
Multiplicacin fcil.
Poblacin bacilar
abundante
(108-1012)
Macrfagos.Fagolisosomas.
Multiplicacin lenta y difcil.
pH cido. Poblacin (105).
Caseum Slido.
Multiplicacin ocasional .
Poblacin escasa (105).
Baja tensin parcial de O2.
Centro caseificado del
ndulo,
fibroso a veces calcificado.

SUBPOBLACIONES BACILARES :
ACTIVIDAD SELECTIVA DE LAS DROGAS

EXTRACELULAR
EXTRACELULAR

INTRACELULAR
INTRACELULAR

LESIONES
LESIONES
CASESOSAS
CASESOSAS
FOCOS
FOCOS
FIBROTICOS
FIBROTICOS OO
CALCIFICADOS
CALCIFICADOS

Rpida
Rpida
Multiplicaci
Multiplicaci
n ph alcalino
n ph alcalino
neutro
neutro

Moderada
Moderada
multiplicacin
multiplicacinlenta
lenta
pH
cido
pH cido
Escasa
Escasa
multiplicacin
multiplicacin
espordica
espordica
Escasa
Sin multiplicacin

Isoniacida
Estreptomicin
a
Rifampicina
Etambutol
Pirazinamida
Rifampicina
Isoniacida.
Rifampicina
Isoniacida

Inmunidad
del
Husped

POBLACION BACILAR SEGN TIPO DE


LESION
TB Frotis positivo
bacilos

107- 109

Cavitaria

107-109 bacilos

Infiltrado

104-107 bacilos

Ndulos

104-106 bacilos

Adenopatas

104-106 bacilos

TB renal

107-109 bacilos

TB Extrapulmonar

104-106 bacilos

MUTANTES RESISTENTES SEGN


POBLACION BACILAR
H

1 por cada 103-106 bacilos

1 por cada 107-108 bacilos

1 por cada 105-106 bacilos

1 por cada 105-106 bacilos

1 por cada 102-104 bacilos

Quinolonas

1 por cada 105-106 bacilos

Resto

1 por cada 105-106 bacilos

TUBERCULOSTTICOS Y POBLACIONES
BACILARES
A. Frmacos con accin esterilizante

Bacilos de multiplicacin lenta e


intermitente.
responsables de las recidivas tardas.
*
Rifampicina, pirazinamida
MEDIDO POR LAS RECAIDAS A LOS 2 AOS

B. Frmacos con accin bactericida

Bacilos de multiplicacin rpida.

*
*

Disminucin rpida de la carga bacilar .


Isoniacida y rifampicina.

MEDIDO PORNEGATIVIZACION
DE CULTIVOS
2 MES
SHPAS = 49%
SHZ =AL
66%
SHR

= 80%

SHRZ = 90%

BASES DE LA QUIMIOTERAPIA
ANTITUBERCULOSA
H

108

Z
R

R
MULTIPLICACIN
ACTIVA

105
MULTIPLICACIN
LENTA

MULTIPLICACIN
INTERMITENTE

0
POBLACIN
INTRACELULAR

1
POBLACIN
EXTRACELULAR

2
ATAQUE

MANTENIMIENTO

FASES DEL TRATAMIENTO

MESES

ARGUMENTOS PARA ADMINISTRAR


TRATAMIENTO EN DOSIS UNICA AL DIA

FARMACOLOGICOS:
Niveles sanguneos simultneos
Niveles ptimos de CIM y CBM.
Debido al movimiento de poblaciones de
M. TBC, permite ataque efectivo sobre cada
una de ellas.
Previene la aparicin de resistencia.

OPERACIONALES:
Favorece supervisin del tratamiento.
Deteccin precoz de reacciones adversas a
medicamentos.

CALIFICACION INICIAL
1- CONDICION BACTERIOLOGICA INICIAL
2- ANTECEDENTE DE TRATAMIENTO PREVIO
3- LOCALIZACION DE LA ENFERMEDAD
4- GRAVEDAD Y PRONOSTICO
5- COINFECCION TB VIH
6- CONTACTO MDR

CALIFICACION INICIAL
TB

P
EP
MS

FP
FN

CP
CN

NT
AT

ANTECEDENTE DE TRATAMIENTO PREVIO


NUEVO: NT TTO < 30 das
ANTES TRATADO: AT TTO > 30 das
RECAIDA < 6m
ABANDONO RECUPERADO
MULTITRATADO: ANTECED. DE > 3 TTOS
FRACASOS: Esquema UNO- DOS >4m
RETRATAMIENTOS >6m

ESQUEMA UNO: 2 HREZ / 4 H2 R2

Casos nuevos de TBC pulmonar o


extrapulmonar con confirmacin
bacteriolgica
extrapulmonar de gran severidad con
mal pronostico.

ESQUEMA DOS: 2HRESZ+1HREZ / 5 (RHE)2


ANTES TRATADOS: RECAIDAS TARDIAS
ABANDONOS RECUPERADOS

Casos de TB pulmonar o
extrapulmonar antes tratados
confirmados bacteriolgicamente
por histopatologa

COINFECCION TB VIH (+)

NUEVOS: 2 HREZ / 7 H2 R2

AT: 2HRESZ+1HREZ / 5 (RHE)2

ESQUEMA UNO!!!!!!!!

Tuberculosis MDR

Sospecha TB P MDR

Baciloscopa positiva persistente.

Fenmeno de negativizacin y reaparicin.

Deterioro clnico o radiolgico en presencia de


baciloscopa positiva.

En pacientes con adecuada adherencia

Sospecha TB P MDR:
Fracasos

En pacientes que cumplan criterios de fracaso, el 94% de cultivos positivos


fueron MDR.
Becerra et al. Int J Tuberc Lung Dis. 2000;4:108

En fracaso terapetico precoz (pacientes con baciloscopa positiva al segundo


mes), existi alta asociacin con falla terapetica (OR 11.7) y el 75% de sus
cultivos enviados a PS resultaron ser MDR.
Int J Tuberc Lung Dis 2004;8(1):5258.

Universalizacin
de las Pruebas de
Sensibilidad

MODS
La deteccin precoz de la TB / TB-MDR es crucial
para pacientes y para interrumpir la transmisin
MODS: resultados diagnsticos de la TB y TBMDR al mismo tiempo en 7-10 das
sensible y fiable
sencillo y seguro
econmico

Estrategias para el diagnstico


de TB DR

Modificado de:
Mitnick, et al. Seminars

MEDICAMENTOS
ANTITUBERCULOSIS
Todos los
posibles
Solo 1
Solo 1
Hasta
completar 4
Si son < 4
WHO PROGRAMMATIC GUIDELINES
2008

Factores de riesgo para TB MDR


Cumplir criterio de fracaso a esquema con DPL
Contacto domiciliario o habitual de caso confirmado de TBMDR.
Recada dentro de los siguientes 6 meses de haber sido dado de alta de un
esquema con DPL
Recada luego de tratamiento con esquemas de tratamiento para TBMDR
confirmado o probable.
Personas privadas de su libertad y residir en albergues, hospicios, otros.
Historia de tratamientos mltiples (ms de dos episodios previos de TB).
Historia de irregularidad al tratamiento, abandono o terapia no supervisada.
Contacto con persona que falleci por TB.
Comorbilidad: VIH, DM, ERC, tratamiento inmunosupresor, otros.
Trabajadores y estudiantes de la salud

Indicaciones del
Esquema UNO

Indicaciones del
Esquema UNO

Antes tratados

Multitratados

Esquemas de
Retratamiento
ESTANDARIZADO
EMPIRICO
INDIVIDUALIZADO

Esquemas de
Retratamiento

Duracin del
Retratamiento

Solicitud de Prueba de Sensibilidad Rpida

PRUEBA UNIVERSAL

GRIESS BAAR positivos


MODS BAAR positivos o
negativos

ESQUEMAS TRANSITORIOS
MDR
RIF=
Resistente

RIF=
Sensible

RIF=
Resistente

RIF=
Sensible

INH=Resist
ente

INH=
Sensible

INH=
Sensible

INH=Resist
ente

2HREZ
/
4H2R2

4KHEZ
Lx/
8HEZL
x

9REZL
x (K)

4KLxEZCs
Eto/
14LxEZCs
Eto

Conclusiones
Clnicamente es difcil predecir qu
paciente ser MDR
El diagnstico de TB MDR se basa
en las pruebas de sensibilidad
Deber solicitarse una PS rpida
previamente a cualquier inicio de
tratamiento
Deber sistematizarse la
informacin para establecer el mejor
esquema emprico basado en PS

TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
PAUTAS GENERALES

EL INICIO PRECOZ ES CRUCIAL.


NUMERO DE MEDICAMENTOS: MNIMO 5
BACTERICIDAS: MINIMO 3
NUNCA AGREGAR UN SOLO FARMACO
DOSIS MAXIMA DE CADA MEDICAMENTO
DURACION: 18-24 m. POST-CONVERSION

PARENTERAL: 6 CULTIVOS BK NEGATIVOS

TB XDR
Aquellas cepas que presentan resistencia a
Isoniacida y Rifampicina (la definicin de TBMDR), adems de mostrar resistencia a
cualquier quinolona y a por lo menos uno de
los frmacos inyectables de segunda lnea
(Capreomicina, Kanamicina o Amikacina)
OMS, Noviembre 2006

NTS-AI-PAT 2013

NUNCA OLVIDAR

El mejor tratamiento de la
TB MDR es la PREVENCION
Es mas fcil crear un paciente
con TB MDR que curarlo