ANAMNESIS / INTERROGATORIO

DATOS DE FILIACIN

Apellidos y nombres:
Lugar y fecha de nacimiento: Samborondon, 4/octubre/1930
Edad: 84 aos

Estado civil: viudo

Sexo: masculino

Raza: mestizo

Religin: catlico
Ocupacin: no trabaja
Lugar de procedencia: Samborondon
Lugar de residencia: Samborondon
Lugar y Fecha de ingreso/consulta: 18/noviembre/2011

ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES

ERC desde hace 6 aos

HTA mal controlada desde hace 20 aos
Reaccin anafilctica por picaduras de avispa
Ciruga de catarata
Fstula braquioceflica lateral izquierda (10/12/2011)

ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES

Mam HTA e IAM
Hermano CA prstata
HBITOS Y ENCUESTA SOCIAL
Tabaco S
Alcohol S
Drogas No

MOTIVO DE CONSULTA
Alteracin de la conciencia
Edema

Evolucin de la Enfermedad
Paciente masculino de 84 aos de edad con Dx de HTA medicada con lozartan y amlodipino
desde hace 20 aos aproximadamente e IRCD desde hace 6 aos, refiere un cuadro clnico
manifestado por confusin, edema generalizado que se instaur de manera progresiva de
forma ascendente, disnea de medianos a grandes esfuerzos, vmitos, sndrome de piernas
inquietas y palidez generalizada por el cual es asistido de emergencia por una casa de salud
(H. Clnica Kennedy) realizndole HD de emergencia por acceso vascular va central de lado
derecho. (17/11/2011)
Manifiesta de manera crnica padecer de temblor en miembros superiores e inferiores al
reposo y dolores precordiales de mnima intensidad con el esfuerzo.
Por consiguiente despus de su estabilizacin (18/11/2011) es llevado al Centro de
Hemodilisis INRIDI, en el cual le realizan la posterior FAV.

Exmenes de entrada
17/noviembre/2011
Hto 26,40
Hb 8,6
Na+ 133 mEq/L
K+ 7,33 mEq/L
Urea 211 mg/dL
Creatinina 16,74 mg/dL
Albmina 3,77 g/dL

Estimacin del FG:

Frmula de Cockroft Gault

(140 Edad ) Peso( kg )

72 Cr Srica

(140 81) 53
2.59
72 16.74

Fstula Arteriovenosa
Realizada el 10/diciembre/2011
FAV braquioceflica izquierda
Inicio con la terapia de HD en el ao 2011
realizndose 3 sesiones 3 veces a la
semana (lunes, mircoles y viernes) en
horario de 11:30 15:30 h.

EXPLORACIN GENERAL
Estado de conciencia: lucidez mental
Actitud o postura: activa electiva
Facies: facies terrosa
Hbito constitucional: brevilneo
Estado de nutricin: IMC Kg/m2
Estado de hidratacin: acorde a la edad
Sistema tegumentario: acorde a la edad
Sistema celular subcutneo: disminucin del tejido adiposo
Sistema venoso superficial: acorde a la edad
Sistema osteoarticulomuscular:

EXPLORACIN REGIONAL
Cabeza
Normocfalo
Trax
Asimtrico
CsPs MV disminuido
RsCs R1 y R2 hipofonticos
Abdomen
Blando depresible no doloroso
RsHs presentes
Extremidades superiores e inferiores
Presencia de FAV braquioceflica en MSI + osteoartrosis de ambos MS

SIGNOS VITALES
Temperatura: 36,8 C

TA: 140/80mmHg

Talla: 1,60 m

FC: 92 lat/min

FR: 20 resp/min

Peso actual: Kg

Reflejo pupilar:

Exmenes complementarios
ECG
Bloqueo incompleto de rama izquierda
Infarto antiguo de miocardio anteroseptal
Ecocardiograma
Cardiopata isqumica estable con f(x) sistlica conservada
FE 62 %
Insuficiencia mitral leve
Disfuncin diastlica de VI de tipo 1
Hipocinesia de pared anteroseptal basal y media
VI con hipertrofia concntrica y masa incrementada
Cambios degenerativos mitro articos

ECOGRAFIA

7/7/11
< RELACIN CTX/MEDULAR TAMAO:7x2 cm
< ESTRUCTURA RENAL

9/7/11
ESCLEROSIS E INSUFICIENCIA ARTICOMITRAL

CONCLUSIONES
Cardiopata Isqumica con

ECOCARDIOGRAMA
26/6/14

funcin sistlica disminuida.

Disfuncin diastlica de vi tipo
1.
Hipoquinesia de pared
anteroseptal basal y medial.
HVI concntrica y masa
incrementada.
Degeneracin Mitro-Artica.
Insuficiencia mitral de tipo
degenerativo.
FE 70 %

ECOGRAFA RENAL
26/6/14
R. DERECHO: 5,48 x 0,44

26/6/14
R. IZQUIERDO: 5,76 x 3,28

HIPERFLUJO, RETARDO Y PRESENCIA DE PULSO TARDUS PARVUS

COMPATIBLE CON PROCESO ESCLERTICO DE ARTERIA RENAL DERECHA

EXAMEN FONDO DE OJO

OD: AV 20/30
BIOMICROSCOPA: PTERIGION NASAL GII
CRISTALINOS: PSEUDOFAQUIA (LIO)
QX DE CATARATA+LIO/3AOS
ARTERIAS Y VENULAS CON SIGNOS DE
RETINOPATA HTA GRADO I: ESCLEROSIS
GENERALIZADA DE TODOS LOS VASOS. NO
HEMORRAGIAS NI EXUDADOS
NERVIO PTICO NORMAL

OI: AV 20/40
BIOMICROSCOPA: PTERIGION NASAL GIII
CRISTALINOS: CATARATA NUCLEAR 2-3 (+)
ARTERIAS Y VENULAS: ARTERIAS Y VENULAS CON
SIGNOS DE RETINOPATA HTA GRADO I:
ESCLEROSIS GENERALIZADA DE TODOS LOS
VASOS. NO HEMORRAGIAS NI EXUDADOS
NERVIO OPTICO NORMAL

DATOS DE
LABORATORIO

Niveles de Hto y Hb
Ao 2012 - Hto
40
35
30
25
20
15
10
5
0

29.6

Ao 2013 - Hto

35.3 34.7 35.1 33.8 33.7 36.9 35.3 35.2

38.7
29.9

28

26.8

40
35
30
25
20
15
10
5
0

33

32.9 32.9

Ao 2012 - Hb
14
12
10
8
6
4
2
0

11.6
9.3

12

11.9 11.8 11.6

12.8

12

34.4

30.5 29.5 31.1

35.3 36.8 36.9 34.4

Ao 2013 - Hb
12
10.1 9.4

9.1

16
14
12
10
8
6
4
2
0

14.2
11.2 11.2 11.3

10.9

9.7

9.5

10

11.1 11.7

12

11

Ao 2014 - Hto
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0

38.7

enero

38.9

febrero

40.4

marzo

37.1

abril

33.9

mayo

31.1

30.4

junio

julio

Ao 2014 - Hb
14

12

12.3

12.9

11.6

12

10.9

10

9.9

10
8
6
4
2
0
enero

febrero

marzo

abril

mayo

junio

julio

Albmina (3,5-4,8 g/dL)

Ao 2012 - Albmina
5
4.5
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0

3.9

3.9

febrero

abril

3.5

junio

4.6

4.6

agosto

Ao 2014 - Albmina

octubre

4.1

diciembre

4.6
4.5
4.4
4.3
4.2
4.1
4
3.9
3.8
3.7

4.2

enero

4.3
4.1

febrero

3.5

enero

3.8

febrero

3.9

marzo

4.3

abril

3.9

mayo

4.6
3.6

junio

julio

3.9

4.3

4.3

marzo

abril

mayo

Ao 2013 - Albmina
5
4.5
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0

4.4

4.1
3.2

3.9

agosto septiembre octubre noviembre diciembre

junio

julio

Fe srico (59-148 g/dL) y ferritina (20-250g/dL)

Ao 2013 - Fe srico

Ao 2012 - Fe srico

200

129

150

100

42

64

152

145 147 143

160

135

140
120

100 96

69

20

20

647 651 586

799 900 837

febrero

Ao 2013 - ferritina

Ao 2012 - ferritina

1000

108

40

40
0

1000
800
600
400
200
0

100

92

60

60

120
80

80

50

125

140

93

100

Ao 2014 - Fe srico

964
844

900

880 875

850

837 844

866
832

860
840

801

820

800

800

750

780
febrero

abril

junio

agosto octubrediciembre

junio

Ao 2014 - ferritina
880

950

abril

760
febrero

abril

junio

Transferrina (200-360 mg/dL)

Ao 2013 - transferrina
250

209
170

200

190

195

140

Ao 2014 - transferrina
162

250
200

150

172

212
166

150

100

100

50

50

0
febrero

abril

junio

agosto

octubre

diciembre

febrero

abril

junio

Niveles de PTH 2012 - 2014

PTH
40

36.8

35

30

25

Niveles de PTH (11 79 pg/ml)

26.2

20

18.7

15

10

10.7

13.4

0
41061

41244

41426

41609

41791

Calcio (8,1-10,4mg/dL)
Ao 2012 - Calcio
12
10
8

8.2

9.7

9.7

9.4

Ao 2013 - Calcio
9.5

8.4

9
8.5

6
4

8.8
8.1

8.4

8.4
8

7.5

0
febrero

abril

junio

agosto

octubre

enero

diciembre

marzo

Ao 2014 - Calcio
8.8

8.7

8.6

8.6

8.5

8.4
8.2

8
7.8
7.6
enero

marzo

mayo

julio

mayo

julio

septiembre

noviembre

Fsforo (2,5-5,0 mg/dL)

Ao 2012 - Fsforo
5

4.4

Ao 2013 - Fsforo
6.5

3.8

3.9

3.8

3.7

3.6

6
5

3.9

4.3

3.4

3.8

3.4

0
febrero

abril

junio

agosto

octubre

diciembre

0
enero

marzo

mayo

Ao 2014 - Fsforo
6
5

4.4

4.9

4
3

3.1

3.1

mayo

julio

2
1
0
enero

marzo

julio

septiembre

noviembre

Urea Pre y Post-dilisis

Ao 2012 - urea post

Ao 2012 - urea pre

140
120
100
80
60

49 52

91 84 90
76
67

106

121

105 107

32 32

35
30

84

18 18 19 17

25
20

22

23

19

15

15
10

40

20

Ao 2013 -179
urea pre
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

32

28

151
110

Ao 2013 - urea post

40

124
90

112
78

105
95
84
77

123

35
30
25
20
15
10
5
0

30

36
26

20

24 25

32

30
18

22

32
21

Ao 2014 - urea pre

120
100

94

90

80

Ao 2014 - urea post

102

94

74

70

80

30
25

26

24

20

60

15

40

10

20

23

25
18

14

10.6

0
enero

febrero

marzo

abril

mayo

junio

julio

enero

febrero

marzo

abril

mayo

junio

julio

TRATAMIENTO
cido flico
Complejo B
Amlodipino 10 mg
Losartan
Carbonato de calcio
Nimodipina 30 mg
Levotiroxina 25 mg
Biperideno 4 mg