Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
MASALAH DAN
DAMPAKNYA
Oleh
Urip Harahap
KASUS
1. Tuan S, a 63 tahun memiliki sejarah PUD, diterapi idengan
PPIs saja sebagai pasien luar terpaksa masuk ICU akibat
distres pernapasan. Diagnosis menyatakan pasien mengidap
pneumonia. Diagnosis lain menyatakan pasien mengalami
embolisme paru. Tritmen dengan antibiotik dan IV heparin
pun dilakukan. 24 jam kemudian, kondisi klinis pasien
membaik, dan dia pun dipindahkan unit pembelajaran medis.
Sebelum dipindahkan dari ICU, CT scan dada meastikan
bahwa pasien tidak ada embolisme paru.
2. Hari ke 4 setelah di unit pemulihan, berkembang
hematemesis (muntah darah), hipotensi, dan distres
pernapasan. Pasien terpaksa diintubasi, pasien kembali ke ICU
dan diberikan 8 unit darah. Endoscopy menunjukkan ada
perdarahan aktif peptik ulser. Heparin IV dihentikan. Protamin
kemudian diberikan, sebab tromboplastin time > 150 detik.
Dan PPI diresepkan.
3. Mengapa terjad ME?. Apa yang harus dilakukan untuk
A WOMEN DIED
FROM A MEDICATION ERROR
Seorang wanita masuk RS karena nyeri batu
ginjal dan diberi narkotik sebagai pain kllier.
Perawat ternyata mengabaikan instruksi
dokter dan waita itu diberinya depresant
SSP yang lain, sehingga SSP shutting down.
Dan akibatnya terjadi aspiksia (tubuh
kekurangan oksigen akibat gagal
pernapasan). Akhirnya pasien meninggal
dunia
6
Medicatio
n Errors
ADEs
ADRs
ME yang dihentikan
Suatu Injuri yang diakibatkan obat atau kurangnya
sebelum terjadi
obat dimaskudkan
bahaya kadang Adverse drug reactions & overdoses
kadang disebut
Dose reductions & discontinuations of drug
near misses atau
Nebecker et al. Ann Intern Med 2004;140: 795-801, J Gen Med therapy
lebih formal
10:199-205,1995.
ME is A Problem
1983
Phillips DP. Annu Rev Public Health. 2002;23:13550.
1998
Selectio
n&
Procurin
g
Establish
formulary
Clinician &
administrat
ors
Prescribing
Assess
patient;
determine
need for
drug
therapy;
select &
order drug
Physicia
n/
prescrib
Joint Commission.
1998
er
Preparing
&
Dispensing
Purchase &
store drug;
review &
confirm
order;
distribute to
patient
location
Pharmaci
st
Administer
ing
Review
dispensed
drug order;
assess
patient &
administer
Monitorin
g
Assess
patient
response
to drug;
report
reactions &
errors
All
Nurse/other
practitioners,
health
plus patient
professionals
&/or family
39%
38
%
12%
11
%
CLASSIFICATION OF INTRINSIC
TOXICITY
CLASSIFICATION OF EXTRINSIC
TOXICITY
ME can be divided into five main
classes: prescribing, transcription,
dispensing, administration (including
non-compliance) and across settings
(errors occurring on the interface
between different healthcare settings
for example, between hospital and
ambulatory care)
39%
Transcribing
Dispensing
12%
11%
Administering
38%
ERROS IN MEDICATION
CYCLE
MDICATION
MANGEMENT
PROCESSES
E
R
R
O
R
S
ORDERI
NG
Wrong Dose
Wrong Drug
Wrong
Route/Form
Allergy, Drug
Interaction
TRANCRIBIN
G
Wrong
Wrong
Wrong
Wrong
Wrong
Dose
Route
Patient
Time
Drug
DISPENSIN
G
Wrong Dose
Wrong Route
Wrong Patient
Wrong Time
Incorrect
Labelling
Primary catch
allergy, Drug
Interaction
ADMINSTERIN
G
Wrong Patient
Wrong Dose
Wrong Drug
Wrong
Time/Omitted
Wrong Route
Frequently
Involves
Infusion
Pump
Prescription
Medicne
Railwa
Motor Vehicle
y
Water
transport
Air transport
Year of
death
22
KLASIFIKASI ME
23
KLASIFIKASI ME
26
Department of
Pharmacy
Hospital UKM
Cheras KLMalaysia
27
Principles
We all make errors
All human beings without exception
whatsoever, make errors.. And
such errors are a completely normal
part of human cognitive function
Allnutt M.F. Human factors in accidents. Br. J
Anaesth. Jul 59(7):856-64, 1987.
Human Error
(Mistakes, Slips, Lapses)
Eror tak bisa dielakkan karena kita punya
ketebartasan :
- limited memory capacity
- limited mental processing capacity
- negative effects of fatigue other stressors
30
PRINSIPIL
Kesalahan bisa saja terjadi pada:
Prescribing, Transcribing, Dispensing,
documenting dan administering
Diperkirakan: :
140,000 masuk RS per tahun terkait
dengan medication problems
20% lebih Medication Errors (ME) berupa
adverse events pada sistem pelayanan
kesehatan di Australia
Cost ME: $380 juta per tahun pada
sistem kesmas di Australia
Australian Council for Safety & Quality in Health Care, Second
31
National Report on Medication Safety, 2002, Commonwealth
Dept of Health, Canberra
32
Prinsipil
Kita perlu merancang sistem yang bisa
mengurangi potensi error
Manusia melakukan kesalahan
disebabkan kesalahan sistem , tugas dan
proses yang dikerjakan dirancang dengan
tidak baik
Prof. LucianLeape, Harvard School of Public Health
35
Sources of Error
Prescribing error - selecting the wrong or
inappropriate drug/dose/formulation/duration
etc
Communicating those instructions
Supply error - timely; wrong drug, dose,
route; expired medicines, labelling.
Administration error - timing; wrong route;
wrong rate/technique.
Lack of user education - actions to take.
36
Point of Error
37
38
Counter-prescribing
39
40
41
PRESCRIPTION
ERROR
PRESCRIBIN
Resep didefinisikan
sebagai
G
pesanan/permintaan tertulis dari
seorang dokter kepada apoteker untuk
membuat atau menyerahkan obat
kepada pasien
Agar proses pengobatan berhasil maka
penulisan resep harus baik dan benar
(rasional).
Cohen MR. Medication Errors. Causes, Prevention, and Risk Management; 8.1-8.23.
PRESCRIPTION ERROR
7000 Annual deaths in USA are due to
prescription error.
Second largest cause of malpractice
suits in USA.
46
48
39%
Transcribing
Dispensing
12%
11%
Administering
38%
ERROS IN MEDICATION
CYCLE
MDICATION
MANGEMENT
PROCESSES
E
R
R
O
R
S
ORDERING
Wrong Dose
Wrong Drug
Wrong
Route/Form
Allergy, Drug
Interaction
TRANCRIBIN
G
Wrong
Wrong
Wrong
Wrong
Wrong
Dose
Route
Patient
Time
Drug
DISPENSIN
G
Wrong Dose
Wrong Route
Wrong Patient
Wrong Time
Incorrect
Labelling
Primary catch
allergy, Drug
Interaction
ADMINSTERIN
G
Wrong Patient
Wrong Dose
Wrong Drug
Wrong
Time/Omitted
Wrong Route
Frequently
Involves
Infusion
Pump
Paper Kills
52
53
In ambulatory world, of
3481 consecutive alerts,
91% of drug-allergy and
89% of high-severity drug
interaction alerts ignored
PRESCRIBING ERRORS BY
MEDICATION CATEGORY
Antimicrobials 40%
Cardiovascular 18%
Lesar et al. JAMA,
Gastrointestinal 7% 1997
Narcotic analgesics 7%
Antibiotics 34%
Cardiovascular 16%
Gastro-intestinal 7%
Narcotics 6%
Analgesics 5%
Hormonal 4%
All others 38%
McWhorter School of
Pharmacy Faculty
Roger Lander, Pharm.D.
56
ERRORS -SOLUTIONS
Important to take a systems focus
Humans are error-prone
Punishing the individuals doesnt work
to crash your
patient?
59
60
61
62
63
65
DAMPAK ME
Medication Error adalah jenis Medical
Error yang paling umum terjadi di
berbagai RS
Diperkirakan 7000 orang meninggal
/tahun (The Business Case for Medication
Safety, February 2003)
Mediaction Error terjadi dengan
regulariats yang sukar dipercaya
Studi di 36 RS (dipublikasi 2002)
ditemukan pada setiap kemungkinan
terjadi 2 ME setiap hari.
66
DAMPAK ME.
Kesalahan pengobatan fatal bukan hal yang
baru. Hasil studi yang dipublikasi pada tahun
1983, melaporkan bahwa kesalahan label
(labeling error) telah terjadi karena tertukarnya
label antara vincristine dan methotrexate
sehingga terjadi kesalahan rute pemberian
vincristine diberi secara intratekal yang berakibat
fatal.
Pada artikel lain (dipublikasi 1970-an dan 1980an)
terjadi kematian ganda akibat kesalahan satu
mediaksi atau lebih
Di awal tahun 1966 University Arkansas
menerbitkan hasil penelitiannnya 66.1% dari 654
terjadi kesalahan pengobatan serius (tidak
67
termasuk wrong time errors)
MEDICAL ERRORS
Diagnostic
Treatment
Preventive
Other
Wrong drug,
dose,
route, time
Inappropriate
drug
Failure to
provide
drug or test
Equipment
failure
Communication
failure
Surgery Mixups
Medication
Error
To Err Is Human: Building A Safer Health System. IOM, 2000.
Qual Rev Bull. 19(5):144149, 1993.
68
MEDICATION MANAGEMENT
PROCESS
WHERE ADE AsORIGINATE
Published in Computerized Physician
Order Entry: Costs, Benefits and
Challenges, Feb 2003, AHA
69
71
Formulary
Prescribing protocols
Allergy check
Prospective review
Administration instruction
Clinical pharmacy
Drug distribution
system
Opportunity
For Error
72
Opportunity
For Error
Adapted by P.Thornton from J. Reason, 9/01
73
74
Latent
Conditions
Acciden
Defences
75
Decision to
prescribe
Transfer
information
Monitor
response
Order entry
Patient
Administer
Distribute
Nurses
Review order
Supply medicine
Supply
information
Pharmacy
76
From Bates et al 19
77
Proximal Causes of
MedicationErrors*
* Adapted from Leape LL, et al. Systems analysis of adverse drug events.
JAMA 1995;274:35-43
78
IOM Report:
Preventing Medication Errors
IOM study estimated 1.5 million preventable
adverse medication events per year
One medication error per patient per day
Photosensitivity from
Amiodarone
Severe extravasation
of amiodarone
infusion
80
81
Goitre
Hypothyroidism
Secondary to
Amiodarone
Bleeding due to
anticoagulation
82
84
Necrotising fascititis secondary to infection at site of
IV i
PATIENT CONCERN
IOM Report:
Preventing Medication Errors
IOM study estimated 1.5 million
preventable adverse medication events
per year
One medication error per patient per day
Committee on Identifying and Preventing Medication Errors,
Philip Aspden, Julie Wolcott, J. Lyle Bootman, Linda R.
Cronenwett, Editors.
Washington DC; National Academies Press; 2007.
87
88
89
Only
use drug treatment when there is a clear indication
Stop
drugs that are no longer necessary
Check
dose and response, especially in the young, elderly
and those with renal, hepatic or cardiac disease
90
ADHERENCE vs
COMPLIANCE
Adherensi
Tindakan atau kualitas pasien mengikuti
anjuran klinis dari dokter yang mengobatinya
(Kaplan dkk., 1997). Menurut Sacket dalam
Niven (2000) menyatakan kepatuhan adalah
sejauh mana perilaku pasien sesuai dengan
ketentuan yang diberikan oleh profesional
kesehatan.
Program
Terapeutik
Psikososial
Usia
keparahan Kompleksitas Intelegensia
Jenis
sikap
penyakit
program
kelamin, hilangnya Efek samping terhadap
Suku
gejala
yang tidak
tenaga
bangsa,
akibat
menyenangk
kesehatan
Status
penerimaan,
terapi.
an.
sosio
atau
ekonomi
penyangkalan
Pendidika
terhadap
n.
penyakit
keyakinan
agama atau
budaya
Seorang tidak
mematuhi
intruksi jika
pasien salah
memahami
yang
diinstruksikan
oleh profesional
kesehatan
Kualitas
Interaksi
Tingkat
kepatuhan juga
sangat
ditentukan oleh
kualitas interaksi
antara
profesional
kesehatan dan
pasien
Isolasi sosial
dan keluarga
Keluarga
ternyata
merupakan i
faktor penting
menentukan
keyakinan dan
nilai kesehatan
individu, selain
menentukan
keberhasilan
tritmen atau
program
pengobatan
yang diterima
pasien
Keyakinan,
sikap dan
kepribadian
Becker et al
(1979) dalam
Niven (2002)
telah
mengusulkan
bahwa model
keyakinan
kesehatan
berguna untuk
memperkirakan
ketidakpatuhan
terhadap
rencana
pengobatan
Dukungan
profesional
Dukungan
sosial
Sangat
Ditujukan
diperlukan untuk
pada
meningkatkan
Keluarga
Jika
kepatuhan.
contoh, dengan
profesional
teknik
kesehatan
komunikasi yang
dapat
baik oleh
meyakinkan
profesional
keluarga
kesehatan
pasien akan
(dokter,
meningkatka
farmasisi atau
n kepatuhan
perawat) akan
pasien
menodorong
ketaatan pasien.
Perilaku Sehat
Pemberian
informasi
Modifikasi
Pemberian
perilaku sehat
informasi yang
sangat
jelas pada
diperlukan.
pasien dan
Untuk pasien
keluarga
hipertensi,
mengenai
misal
penyakit yang
bagaimana
dideritanya
cara
serta cara
menghindari
pengobatanny
komplikasi
a sangat
adalah dengan
penting
mengubah
gaya hidup
dan kontrol
secara teratur
atau minum
obat
Ghana Syakira, 2009
antihipertensi
KONSEKUENSI KETIDAKPATUHAN
Untuk invidu:
Pengobatan gagal: misal virus tak ditekan secara
maksimal, menyebabkan desktruksi sistem imun,
progresi penyakit meningkat
Resistensi : Emergensi strain virus resisten
Membatasi opsi tritmen di masa datang : Tritmen
semakian kompleks, lebih toksik, uncertain prognosis
AWAY
FROM
HOME
TAKING
PILL
HOLIDAY
S
UNABLE
TO
CARE
FOR
SELF
RAN
OUT
OF
PILLS
DID NOT
WANT
OTHERS
TO SEE
FORGO
T/
BUSY
DID NOT
UNDERSTAND
INSTRUCTIONS
SLEPT
IN
FEAR
SIDE
EFFECTS
FELT
ILL
PILLS
DO NOT
HELP
FELT
BETTER
MIS
DO
Sulit berkomunikasi
Tingkat kemampuan
Kurang pengetahauan
tentang penyakit
Pemahaman yang
rendah terhadap
efektivitas obat
Penggunaan alkohol
dan Narkoba
Sistem barier
Pharmacist
Adherence
Message for
the patient
Family/
Friends
Adherence
Nurse
Counselor
Social
Worker