SEMIOLOGIA NEUROLOGICA

Dr. Guillermo Meja Rudell

Mdico Neurlogo

EXPLORACIN NEUROLGICA

Se inicia con observacin cuidadosa del

paciente durante la recogida de la historia
clnica.
Deben
apreciarse
la
rapidez,
coordinacin y simetra de los movimientos
al dirigirse desde la silla a la camilla de
exploracin, al tiempo que se observan la
postura y la marcha. La conducta del
paciente, su vestimenta y sus respuestas
orientan sobre su estado de nimo y
adaptacin social. La dependencia excesiva
del acompaante para responder a las
preguntas puede indicar una prdida de
memoria. Las alteraciones del habla, el
lenguaje o la praxia, el olvido de una parte
del espacio, las posturas anormales y otros
trastornos del movimiento pueden ser
aparentes antes de comenzar la exploracin
formal.

La
anatoma
y
la
fisiopatologa de la lesin
sirven
de
gua
al
examinador para ampliar
o suprimir ciertas partes
de la exploracin. Para un
observador
menos
experimentado,
el
examen
neurolgico
reglado y completo puede
detectar una anomala no
sospechada o confirmar
un estado normal.

Examen del estado mental . Primero debe observar la

capacidad de atencin; un paciente inatento no puede ser
evaluado adecuadamente. Cualquier indicio de un dficit
cognitivo debe conducir a la aplicacin de la prueba minimental, que evala mltiples aspectos de la funcin
cognitiva. stos incluyen la orientacin respecto al tiempo,
el espacio y las personas; la memoria; las habilidades
verbales y matemticas, el juicio y el razonamiento. La
prdida de la orientacin respecto de las personas slo
aparece en pacientes con obnubilacin, delirio o demencia
severas, y como sntoma aislado sugiere que el paciente
est fingiendo. Tambin deben evaluarse la percepcin de la
enfermedad y el nivel de conocimientos, ya que ciertas
respuestas pueden estar influenciadas por la educacin del
paciente, as como el estado de nimo.

En condiciones normales, una persona debe ser capaz de

seguir una orden compleja que implique tres partes del
cuerpo y discrimine entre izquierda y derecha ("ponga
el pulgar de la mano derecha en la oreja izquierda y saque la
lengua"). Tambin se evala la denominacin de
objetos simples y partes del cuerpo, la lectura, la escritura y
la repeticin; si existen alteraciones, se hacen otras pruebas
de afasia. La percepcin espacial puede evaluarse pidiendo
al paciente que imite construcciones sencillas y complejas
con los dedos y que dibuje un reloj, un cubo, una casa o que
entrelace dos pentgonos. El esfuerzo que esto exija al
paciente es con frecuencia tan indicativo como el resultado
final y puede poner de manifiesto una falta de persistencia o
la presencia de perseveracin, micrografia o el olvido de una
parte del espacio. La praxia puede explorarse pidiendo al
paciente que utilice un cepillo de dientes o un peine o que
saque una cerilla de una caja y la encienda

Exploracin de los pares craneales .

La extensin de la exploracin de
los pares craneales depende del
lugar de lesin sospechado. El
sentido del olfato (I par craneal:
olfatorio) generalmente no se
evala en pacientes con
trastornos musculares, mientras
que se explorar siempre si se
sospecha una lesin de la fosa
craneal anterior o existe
antecedente de traumatismo
craneal. Se pide al paciente que
identifique olores especficos (p.
ej., caf, jabn, especias) que se
presentan en cada fosa nasal.
Deben evitarse sustancias
irritantes, como alcohol o
amonaco, que estimulan los
receptores nociceptivos del V par
(trigmino), salvo en caso de
sospecha de que el paciente est
fingiendo.

Los
pares
craneales
II
(ptico), III (motor ocular
comn), IV (pattico) y VI
(motor ocular externo) se
evalan como parte del
sistema visual. Se exploran
la agudeza visual (corregida
para
los
defectos
de
refraccin) y los campos
visuales y se examina el
fondo de ojo. Tambin se
observan el tamao, la forma
y la reactividad pupilar a la
luz y a la acomodacin y los
movimientos extraoculares.

Para explorar las tres ramas sensitivas

del V par craneal (trigmino), oftlmica,
maxilar superior y maxilar inferior, se
utiliza un objeto punzante para
determinar la sensibilidad facial y una
torunda de algodn que se aplica en el
borde inferior de la crnea para
examinar el reflejo corneal. Si existe
una prdida de la sensibilidad facial
debe explorarse especialmente el
ngulo de la mandbula, ya que esta
zona est inervada por la raz espinal C2 y no se afecta si existe una alteracin
aislada
del
trigmino.
Debe
diferenciarse el dficit del parpadeo
debido a debilidad facial (p. ej.,
parlisis del VII par craneal) de reflejo
corneal deprimido..

Los pacientes portadores de lentes de contacto presentan

reflejos corneales disminuidos o ausentes. La disminucin
de la sensibilidad corneal de origen supranuclear,
asociada a hipoalgesia del cuerpo y de la cara, debe
distinguirse de las lesiones perifricas. La funcin motora
del trigmino se evala palpando los msculos maseteros
mientras el paciente aprieta los dientes y pidindole que
abra la boca contra resistencia aplicada en la mandbula.
sta se desviar hacia el lado correspondiente al msculo
pterigoideo que presenta debilidad muscular.

El VII par craneal (facial). Se explora

buscando una debilidad muscular
hemifacial.
Con
frecuencia,
la
asimetra de los movimientos faciales
es
ms
evidente
durante
la
conversacin
espontnea,
especialmente cuando el paciente
sonre o, si existe una disminucin del
nivel de conciencia, cuando hace una
mueca en respuesta a un estmulo
doloroso. El mdico debe buscar la
presencia de un pliegue nasolabial
disminuido o un ensanchamiento de la
hendidura palpebral en el lado de la
debilidad facial. Si la capacidad de
arrugar la frente y cerrar el ojo estn
preservadas, es probable que la causa
de la parlisis facial inferior sea central
y no perifrica. El sentido del gusto.

en los 2/3 anteriores de la lengua

puede explorarse aplicando una
solucin dulce, cida, salada y
amarga en ambos lados de la misma.
La hiperacusia puede detectarse
colocando un diapasn cerca del odo.

El VIII par craneal (vestibulococlear,

acstico) conduce los estmulos auditivos y
vestibulares, por lo que deben evaluarse la
audicin y el equilibrio.
Los pares craneales IX (glosofarngeo) y X
(vago) generalmente se exploran juntos. El
paladar debe elevarse de forma simtrica,
y el reflejo farngeo (nauseoso) se provoca
tocando ambos lados de la cara posterior
de la faringe con un depresor lingual. Sin
embargo, su ausencia bilateral es un
hallazgo frecuente en la poblacin general,
por lo que puede no ser significativo. En un
paciente arreactivo, intubado, la aspiracin
a travs del tubo endotraqueal provoca tos
en ausencia de afectacin de estos pares.

Si existe ronquera evidente deben

explorarse las cuerdas vocales, y si es
aislada (con elevacin del paladar
normal y reflejo farngeo conservado) se
investigarn lesiones compresivas del
nervio recurrente larngeo (linfoma
mediastnico, aneurisma artico).

El XI par craneal (espinal accesorio)

inerva
el
msculo
esternocleidomastoideo
y
la
porcin superior del trapecio. El
primero se explora haciendo que el
paciente gire la cabeza en contra
de la resistencia ejercida por la
mano del examinador, mientras su
mano libre palpa el msculo activo
(en el lado opuesto al del giro de la
cabeza). El trapecio se explora
mediante la elevacin de los
hombros contra la resistencia
opuesta por el examinador.

El XII par craneal (hipogloso) inerva

la lengua, que debe inspeccionarse
en busca de atrofia, fasciculaciones
y debilidad (desviacin hacia el lado
de la lesin).
La alteracin de un par craneal
requiere una exploracin meticulosa
de los nervios y estructuras
adyacentes. La distincin entre una
disfuncin aislada de uno o varios
pares y la afectacin combinada de
los mismos con las vas motoras o
sensitivas cercanas es fundamental;
por ejemplo, una lesin isqumica
del tronco del encfalo (TE) debe
ser diferenciada con prontitud de un
aneurisma rpidamente expansivo
que produzca una parlisis de pares
craneales.

Exploracin del sistema motor. Las

extremidades y la cintura escapular y
plvica deben inspeccionarse y palparse
para
detectar
atrofia,
hipertrofia,
fasciculaciones, movimientos involuntarios
(p. ej., corea, atetosis, mioclonas, temblor)
o un desarrollo asimtrico. La flexin y
extensin pasivas de los miembros en el
paciente relajado aportan informacin sobre
el tono muscular. La disminucin de
volumen muscular indica atrofia, pero la
atrofia bilateral o de msculos grandes o
profundos (salvo que sea avanzada) puede
no ser evidente. En personas de edad
avanzada es comn la prdida muscular
(sarcopenia). La hipertrofia aparece cuando
un msculo ejerce un trabajo superior al
normal para suplir la funcin de otro, y la
seudohipertrofia cuando el tejido muscular
es sustituido por un exceso de tejido fibroso
o por almacenamiento de alguna sustancia.

Fasciculaciones son movimientos anormales

ms frecuentes y son contracciones breves,
finas e irregulares del msculo, visibles bajo
la piel. Generalmente indican enfermedad de
la neurona motora inferior (degeneracin del
nervio o lesin y regeneracin del mismo),
pero en ocasiones aparecen en el msculo
normal, sobre todo en los msculos de la
pantorrilla en personas de edad avanzada. La
miotona o disminucin de la relajacin
muscular tras una contraccin sostenida o la
percusin directa del msculo, aparece en la
distrofia miotnica y puede causar
incapacidad (incapacidad para relajar y abrir
rpidamente la mano cerrada). En lesiones de
la motoneurona superior hay un aumento de
la resistencia a la extensin de los miembros
seguida de relajacin ("rigidez en
navaja" o "fenmeno de la navaja
de muelles"). En los trastornos de los
ganglios basales generalmente aparece
"rigidez en rueda dentada".

 Valoracin de la fuerza muscular. Los

pacientes pueden definir la debilidad
muscular
como
fatiga,
torpeza
o
entumecimiento.
La
debilidad
debe
caracterizarse de forma precisa, describiendo
su localizacin exacta, el momento de su
inicio, los factores precipitantes o atenuantes
y los sntomas y signos asociados. El paciente
extiende los brazos y luego las piernas para
que el mdico pueda inspeccionar la
debilidad muscular (un miembro partico
empieza a fallar en seguida), el temblor y
otros
movimientos
involuntarios.
Debe
explorarse la fuerza de grupos musculares
especficos contra resistencia. El dolor
muscular o de la articulacin adyacente
puede impedir la contraccin activa. En la
debilidad muscular histrica la resistencia al
movimiento puede ser normal, pero despus
cede de forma repentina.

Una debilidad sutil puede producir

una disminucin del balanceo de un
brazo al caminar, una tendencia a
la pronacin del brazo extendido,
disminucin del uso espontneo de
un miembro o una extremidad
inferior rotada hacia fuera. Los
movimientos alternantes rpidos
pueden ser ms lentos y los
movimientos
finos
(p.
ej.,
abrocharse un botn, abrir un
imperdible, sacar una cerilla de la
caja) pueden estar deteriorados.

La cuantificacin de la fuerza muscular

puede ser difcil cuando la debilidad es
parcial. Una de las escalas asigna el 0 a la
ausencia de movimiento, el 1 al movimiento
mnimo, el 2 al movimiento con ayuda de la
gravedad, el 3 al movimiento contra
gravedad pero no contraresistencia, el 4 al
movimiento contra la resistencia opuesta
por el examinador y el 5 a la fuerza normal.
La dificultad en esta escala estriba en el
amplio rango de fuerza existente entre los
grados 4 y 5. La fuerza distal puede medirse
semicuantitativamente con un ergmetro
manual o haciendo que el paciente apriete
un manguito de presin arterial inflado.

Las pruebas funcionales permiten una

valoracin mejor de incapacidad. El
paciente realiza diferentes maniobras
se toma nota y se cuantifican tanto
como sea posible (el nmero de veces
que puede agacharse o los escalones
que puede subir). Levantarse desde la
posicin de cuclillas o la de subirse a
una silla sirve para evaluar la fuerza
muscular proximal de las piernas; se
pide que camine sobre los talones o
de puntillas para explorar la fuerza
En la debilidad del cudriceps se empuja con
distal

los brazos para levantarse de una silla. En

debilidad de la cintura plvica, es
caracterstico que se levante desde la posicin
de decbito supino girndose, posteriormente
ponindose de rodillas y despus
levantndose lentamente y apoyando las
manos para ir trepando por los muslos (signo
de Gowers). Un paciente con debilidad de la
cintura escapular puede balancear el cuerpo
para mover los brazos pasivamente.

Exploracin de la coordinacin, la
postura y la marcha . Coordinacin,
postura y marcha normales requieren la
integridad
de
las
vas
motoras,
vestibulares y propioceptivas. Una lesin
en cualquiera de estos sistemas produce
dficit
caractersticos:
la
ataxia
cerebelosa origina un ensanchamiento
de la base de sustentacin para
mantener la estabilidad; el pie cado
produce una marcha en estepaje,en la
que la pierna se eleva ms de lo normal
para evitar que el pie tropiece en las
irregularidades del terreno; la debilidad
de la cintura plvica ocasiona la
"marcha de nade" y una
pierna
espstica
causa
una
circunduccin. En la alteracin de
sensibilidad propioceptiva tiene que
observar constantemente dnde pone
los pies para evitar tropezar o caerse. La
coordinacin puede explorarse con las
maniobras dedo-nariz y taln-rodilla, que
permiten detectar movimientos atxicos.

Exploracin de la sensibilidad. Puede no ser necesario realizar un

examen completo de la sensibilidad, especialmente cuando los
sntomas principales de dolor, parestesias o entumecimiento estn
ausentes. Una prueba rpida de exploracin con un objeto punzante
limpio debe incluir la cara, el tronco y los cuatro miembros; el paciente
debe decir si lo siente igual en los dos lados y si distingue la presin
del pinchazo. La funcin sensitiva cortical se explora pidiendo al
paciente que reconozca una moneda, una llave u otro objeto en la
palma de la mano (esterognosia) y nmeros escritos en la palma de la
mano (grafoestesia), as como distinguir entre dos puntos separados
en la palma y en los dedos. La sensibilidad trmica se explora con un
diapasn fro y calentando uno de los brazos del mismo con la mano, o
bien con tubos de ensayo con agua fra o caliente.

La posicin articular se explora moviendo

las falanges terminales de dedos de
manos y de pies hacia arriba o hacia
abajo. Si no identifica estos movimientos
con los ojos cerrados se exploran las
articulaciones ms proximales (los tobillos
o las muecas). Un dficit propioceptivo
extenso puede producir seudoatetosis del
miembro
y
una
incapacidad
para
localizarlo en el espacio con los ojos
cerrados. Si est afectado el sentido de
posicin,
el
paciente
no
puede
permanecer con los pies juntos y los ojos
cerrados (prueba de Romberg). Para la
sensibilidad vibratoria se coloca un dedo
bajo la articulacin interfalngica distal y
sita sobre ella un diapasn de 128 ciclos
vibrando levemente. As siente la
vibracin a travs de la articulacin del
paciente y puede notar cundo finaliza al
mismo
tiempo
que
el
enfermo.
Sensibilidad tctil fina se explora con una
torunda de algodn.

Si la sensibilidad est alterada, el

patrn anatmico debe localizarse
en: los nervios perifricos (patrn
en guante y en calcetn), nervios
particulares
(mononeuritis
mltiplex),
races
nerviosas
(radiculopata),
mdula
espinal
(existe un nivel por debajo del cual
la sensibilidad est disminuida), el
tronco del encfalo (alteracin
sensitiva cruzada en cara y cuerpo)
o cerebro (dficit hemisensitivo). La
localizacin de la lesin se confirma
determinando
si
la
debilidad
muscular y las alteraciones de los
reflejos siguen un patrn similar.
Las lesiones del plexo braquial y
plvico (p. ej., neoplasias) suelen
producir dficit variables motores,
sensitivos y de los reflejos.

Exploracin de los reflejos . La

exploracin de los reflejos tendinosos
profundos evala tanto los nervios
aferentes
como
las
conexiones
simpticas en la mdula espinal y las
vas motoras descendentes. El reflejo
bicipital est inervado por C5, el radial
por C6, el tricipital por C7, el reflejo
rotuliano o patelar por L4 y el aquleo por
S1. Se evaluar cualquier asimetra por
aumento o disminucin de los mismos.
Los reflejos hipoactivos por falta de
relajacin pueden hacerse evidentes
mediante la maniobra de Jendrassik, que
consiste en que el paciente trabe los
dedos de ambos manos, flexionados, y
tire de ellas fuertemente mientras se
percuten los tendones de la extremidad
inferior.

En lesiones de motoneurona inferior (que

afectan a las clulas del asta anterior,
las
races
espinales,
los
nervios
perifricos, la unin neuromuscular o el
msculo) los reflejos estn disminuidos o
abolidos, mientras que en las lesiones de
la neurona motora superior (es decir,
trastornos en cualquier localizacin por
encima de las astas anteriores, excepto
en
los
ganglios
basales)
existe
hiperreflexia.
Los
reflejos
cutneoabdominales (abdominales superficiales)
aparecen al rozar suavemente la

piel en los cuatro cuadrantes

del abdomen con un objeto
punzante. Este reflejo est
disminuido
en
muchas
lesiones
centrales,
pero
tambin en sujetos obesos o
cuando existe laxitud de la
musculatura abdominal (p.
ej., despus del embarazo);
su ausencia puede indicar
tambin la existencia de una
lesin medular.

Las
respuestas
plantares
pueden
presentar
varias
formas.
Debe
diferenciarse una respuesta en retirada
(rpida y voluntaria) del signo de
Babinski (extensin del primer dedo del
pie acompaado de movimiento en
abanico de los dedos restantes, a veces
con flexin asociada de la rodilla y la
cadera) que es ms lento. Slo ste
ltimo es de origen espinal reflejo e
indica una lesin de la neurona motora
superior. Hay que tener cuidado al
aplicar el estmulo en la parte lateral
externa de la planta del pie, ya que un
estmulo ms medial puede inducir el
reflejo de prensin primitivo.

El clonus consiste en la contraccin y relajacin

musculares alternantes y rpidas causadas por el
estiramiento pasivo y brusco de un tendn. Se explora
mediante la dorsiflexin pasiva del piel a la altura del
tobillo. Un clonus sostenido sugiere una afectacin de
la neurona motora superior. Las lesiones corticales
difusas pueden dar lugar a la aparicin de los reflejos
de chupeteo, succin y prensin (reflejos de liberacin
frontal). Los reflejos esfinterianos pueden explorarse
durante el examen rectal
general, rozando levemente
la regin perianal
para desencadenar el
denominado
reflejo de pestaeo o
parpadeo anal.

Exploracin
del
sistema
nervioso
autnomo. Debe evaluarse la existencia
de hipotensin postural, la ausencia de
bradicardia-taquicardia en respuesta a la
maniobra de Valsalva, la disminucin o la
ausencia de la sudacin y la presencia de
un sndrome de Horner. Tambin se
valoran
los
posibles
trastornos
intestinales,
vesicales,
sexuales
e
hipotalmicos.

Exploracin vascular cerebral . El riesgo de accidente

vascular cerebral (ictus) aumenta en los pacientes
ancianos, hipertensos y diabticos, as como en aquellos
que presentan hipercolesterolemia, enfermedad arterial
perifrica o cardiopatas. Ante la sospecha de ictus debe
medirse la presin arterial (PA) en ambos brazos para
descartar una diseccin artica asintomtica. Asimismo
deben explorarse la piel, la esclertica, el fondo de ojo,
la mucosa oral y el lecho ungueal para detectar
hemorragias o signos de embolias spticas o de
colesterol. Tambin se efecturar una auscultacin
cardaca en busca de soplos de reciente aparicin o para
detectar la evolucin de un soplo preexistente y
arritmias. Un soplo craneal puede indicar la presencia de
una malformacin o fstula arteriovenosa o, ms
raramente, el flujo sanguneo directo a travs del
polgono de Willis tras una oclusin carotdea.

Las arterias cartidas tambin se

auscultan en busca de soplos a
nivel de la bifurcacin, evitando
siempre la palpacin enrgica. El
desplazamiento de la campana del
estetoscopio hacia abajo a lo largo
del cuello y en direccin al corazn
permite
diferenciar
un
ruido
carotdeo de un soplo sistlico
cardaco irradiado. El vigor del
latido carotdeo puede proporcionar
un dato adicional acerca de una
posible lesin estentica. Adems
deben
palparse
los
pulsos
perifricos (para descartar un
trastorno vascular perifrico o una
diseccin artica) y las arterias
temporales, cuyo engrosamiento o
sensibilidad local pueden indicar la
existencia de una arteritis temporal.

MUCHAS
GRACIAS