ATENCION PRIMARIA EN

EMERGENCIAS ODONTOLOGICAS
MGR. C.D. OSCAR ELIAS
COAGUILA CUARITE

 QUE SON SITUACIONES

MEDICAS?

 Un cambio repentino
en el estado de salud
que puede se causado
por lesin o condicin
de salud.
Las situaciones
medicas requieren
una respuesta
instantnea de parte
de un cuidador u otro
miembro del personal
medico.

EMERGENCIA
Es toda aquella SITUACIN de gravedad en donde
se necesita una atencin inmediata, la vida del
paciente corre riesgo inminente.
Por ejemplo: la prdida de conocimiento de
cualquier origen, el paro cardiorespiratorio, los
accidentes graves que causan traumatismos con
hemorragias severas, los episodios convulsivos, la
electrocucin, el dolor de pecho en poblacin de
riesgo o con antecedentes cardacos, las
complicaciones severas de las distintas etapas de
la gestacin, las cadas de altura, las hemorragias,
las heridas de arma blanca o de fuego, los
politraumatismos y quemaduras graves, etc.

URGENCIA MEDICA
Se considera cuando se requiere asistencia
mdica dentro de un lapso reducido de tiempo,
no se pone en peligro la vida, ni la evolucin de
la afeccin
Ms tiempo para llegar, tratar o derivar al
enfermo.
Situacin en la cual, por la importancia o
gravedad de la afeccin, se deben tomar
acciones y decisiones mdicas en forma
inmediata. Se trata de cuadros que en general
ponen la vida en peligro.

Reconocimiento de emergencias
Sangradoque no para
Problemas respiratorios (dificultad respiratoria,falta de aliento)
Cambios en el estado mental(tales como comportamiento
inusual,confusin, dificultad para despertarse)
Dolor torcico
Asfixia
Expectoracin ovmito con sangre
Desmayooprdida del conocimiento
Sentimientos suicidas u homicidas
Lesin en la cabeza o en la columna
Vmitosseveros y persistentes
Lesin sbita debido a un accidente automovilstico, quemaduras o
inhalacin de humo, ahogamiento inminente, herida profunda o
grande, etc.
Dolor severo y repentino en cualquier parte del cuerpo
Mareo,debilidado cambio sbito en la visin
Ingestin de una sustancia txica
Presin odolor abdominalen la parte superior

 http://es.slideshare.net/junioralcalde
2/4-emergencia-y-desastrespresentation?qid=275f34b3-257e4100-87db29be28e81e19&v=qf1&b=&from_se
arch=9

HISTORIA CLINICA
MGR. C.D. OSCAR ELIAS
COAGUILA CUARITE

INTRODUCCION
La historia clnica es una herramienta
de uso cotidiano en las ciencias
mdicas.
Valida el viejo aforismo hipocrtico
no trato a quien no conozco.

DEFINICION
Es un DOCUMENTO CIENTIFICO en el cual a travs
de una investigacin metdica se recopilan todos los
datos que el operador necesite para la comprobacin
de una hiptesis inicialmente planteada.
Es un DOCUMENTO LEGAL , para el reconocimiento
forense o arbitrajes penales, por lo cual tiene que ser
veraz, escrito con claridad con las anotaciones
pertinentes al examen, diagnstico, plan de
tratamiento especificado, las posibles
complicaciones y variaciones, y las indicaciones que
debe seguir el paciente para lograr el resultado
previsto.

 es un documento mdico-legal que surge del

contacto entre el profesional de la salud (
mdico, fisioterapeuta, odontlogo,
psiclogo, asistente social, enfermero,
kinesilogo, podlogo) y el paciente donde se
recoge la informacin necesaria para la
correcta atencin de los pacientes. La historia
clnica es un documento vlido desde el
punto de vista clnico y legal, que recoge
informacin de tipo asistencial, preventivo y
social.

CARACTERISTICAS
Es el eje de la fase cognoscitiva de la relacin estomatlogo paciente.
Tiene un anlisis o sntesis conocido como diagnstico y tratamiento.
La historia clnica debe ser nica, integrada, acumulativa y cronolgica.
Debe existir un sistema eficaz de recuperacin de la informacin clnica.
Debe ser unificada en el tipo de historia a realizar (narrativa, orientada
por problemas, etc.)
Debe incorporar los protocolos de los exmenes complementarios
oportunamente solicitados.
Debe contener los consentimientos informados oportunamente obtenidos.
Debe estar siempre a disposicin, para permitir una permanente
evaluacin y revisin crtica por parte de los profesionales encargados a
tal fin.
Debe ser siempre escrita con letra clara y legible por parte de cualquier
persona.

SOPORTE FISICO DE LA HISTORIA

CLINICA

Papel escrito.
Fotografas.
Videos.
Estudios
radiolgicos.
Modelos de
estudio.
Soporte
informtico.

OBJETIVOSO
Obtener la informacin del estado de
salud del paciente y sus relaciones
personales, familiares, sociales,
laborales, todo tipo de hbitos,
costumbres, etc. que sean de inters
para facilitar el tratamiento de su
enfermedad.

FUNCIONES DE LA HISTORIA
CLINICA

La principal funcin es la asistencial.

Docencia.
Investigacin clnica y epidemiologa.
Mejora continua de calidad asistencial.
Evaluacin, planificacin de la gestin
sanitaria y administracin.
Utilizacin en casos legales en aquellas
situaciones jurdicas en que se requiera.

PARTES DE LA HISTORIA CLINICA

ESTOMATOLOGICA

Anamnesis.
Exploracin Fsica o Clnica.
Exmenes Complementarios.
Diagnstico.
Pronstico
Plan de Tratamiento.
Evolucin.
Consentimiento Informado.
Datos del operador tratante.

ANAMNESIS
Datos de Filiacin.
Antecedentes Familiares.
Historia Antropogentica.
Educacin para la salud.

Antecedentes personales.
Del estado de salud general.
Del estado de salud
estomatolgico.

Enfermedad actual.
Motivo de consulta.

DATOS DE FILIACION

Nombres y apellidos
Edad
Sexo y raza
Estado civil
Lugar y fecha de nacimiento
Lugar de procedencia/ Cambios de residencias
Religin
Profesin
Niez
Educacin
Trabajo
Enfermedades y accidentes
Vida sexual
Historia familiar (mdico-estomatolgica)
Hbitos e intereses
Actitud para con la familia
Actitud ante la enfermedad

ANTECEDENTES FAMILIARES
Aspectos del estado de salud general y
bucal de los padres y abuelos, con
manifestaciones en hermanos.
Raciales:
Estatura. Tipologa.
Morfologa facial, maxilar, dentaria.
Genticos:
Diabetes, sfilis, dientes
supernumerarios, etc.

ANTECEDENTES PERSONALES
GENERALES:
De la gestacin. Parto. Lactancia.
Encuesta psicoambiental (en odontopediatra).
Del sistema inmunolgico.
Del sistema respiratorio.
Del sistema cardiovascular.
Del sistema hematolgico.
Del sistema neurolgico.
Hbitos.
De la salud bucal.

ANTECEDENTES PERSONALES
Historia medicamentosa
Registro de la medicacin que est
tomando el paciente a su ingreso en
el hospital o que ha tomado durante
el ltimo ao.
Alergias a medicamentos y alimentos
Registro de las alergias sufridas por
el paciente a lo largo de su vida.

ENFERMEDAD ACTUAL
CONCEPTO
Conjunto de
signos y
sntomas que
presenta el
paciente en el
momento de
realizar la
historia clnica.

ENFERMEDAD ACTUAL

CONFORMADO POR:
Evolucin de la enfermedad.
Variacin de los sntomas.
Tratamientos recibidos anteriormente (sirven tanto
de agravantes como de atenuantes de la enfermedad).
Recurrencia de la enfermedad.
Fecha aproximada y modo de aparicin.
Origen: infeccioso, traumtico, operatorio o espontneo.
El paciente debe referir los cambios de textura, forma,
color y sintomatologa.
Tipo de dolor y que medios uso para mitigarlo.

MOTIVO DE CONSULTA
Porqu el
paciente acude a
una institucin
de salud tanto
publica como
privada?

EXPLORACION FISICA
Se basan en la
estructura de la
cabeza, cara,
cuello y cavidad
bucal.
Se emplean
mtodos, tcnicas
y pruebas
especificas.

EXPLORACION FISICA
La exploracin deber
ser:
Sistemtica.
Planeada
Ordenada.

EXPLORACION FISICA
EXAMEN FISICO
GENERAL
Ectoscopa.
Peso.
Talla.
Piel y anexos.
TCSC.
Tejido seo.
Funciones vitales.

EXPLORACION FISICA
EXAMEN PSIQUICO
ELEMENTAL
Aspecto general.
Comportamiento.
Actitud.
Personalidad.

EXPLORACION FISICA
EXAMEN EXTRAORAL
Cabeza/Crneo.
Cara.
Ganglios.
Articulacin TemporoMandibular (ATM).
Orejas.
Regin hiodea o
tiroidea.

EXPLORACION FISICA
EXAMEN INTRAORAL
Labios y comisura labial.
Carrillos.
Paladar duro y blando.
Orofaringe.
Lengua.
Piso de boca.
Gingiva.
Rebordes alveolares.
Maxilares.
Dientes y oclusin.

EL ODONTOGRAMA
NORMA TCNICA DEL
ODONTOGRAMA
El sistema numrico debe ser el
sistema digito dos o binario
propuesto por la Federacin Dental
Internacional y aceptada por la
Organizacin Mundial de la Salud.
Debe ser desarrollado
individualmente para cada
paciente, durante la primera cita
odontolgica y ser inalterable.
Paralelamente se debe desarrollar
un odontograma que registre la
evolucin de los tratamientos
dentales.

NORMA TCNICA DEL

ODONTOGRAMA
OBJETIVOS:
Estandarizar el grfico y la
nomenclatura bsica para el
registro de hallazgos en el
Odontograma.
Establecer los criterios de registro
de datos sobre las anomalas y
patologas de los dientes.
Establecer el uso y manejo del
Odontograma, en las diferentes
unidades productoras de servicios
odontolgicos,
pudiendo
ser
utilizado en aspectos clnicos,
legales, forenses, estadsticos, de
investigacin o docencia.

NORMA TCNICA DEL

ODONTOGRAMA
AMBITO DE APLICACIN:
Es de aplicacin obligatoria para los
odontlogos de las instituciones
pblicas y privadas, as como de la
consulta particular en todo el
territorio nacional.

NORMA TCNICA DEL

ODONTOGRAMA

BASE LEGAL:
Constitucin Poltica del Per 1993.
Ley N 26842, Ley General de Salud. Revisar las sanciones.
Ley N 27604, que modifica la Ley General de Salud en sus artculos 3 y 39.
Decreto Supremo N 014-2002-SA que aprob el Reglamento de la Ley
General de Salud.
Ley N 27604, Ley del Ministerio de Salud.
Decreto Supremo N 023-2005-SA que aprob el Reglamento de Organizacin
y Funciones del Ministerio de Salud.
Resolucin Ministerial N 776-2004/MINSA que aprob Norma Tcnica de la
Historia Clnica de los Establecimientos de Salud del Sector Pblico y Privado.
Ley N 27878, Ley del Trabajo del Cirujano Dentista.
Decreto Supremo N 016-2005-SA que aprob el Reglamento de la Ley del
Cirujano Dentista.
Cdigo de tica y Profesional y Deontolgico

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Diagnostico por Imgenes

Rx. Periapicales/Bitewing.
Rx.Oclusal.
Rx. Panormicas.
Rx. Cefalomtrica.
Rx.Frontal, Lateral,etc.
TAC/TAC tridimensional.
Resonancia magntica.
Gammagrafa sea.
Electromiograma (EMG).
Ecografa.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Hemograma.
Anlisis de orina.
Examen
histopatolgico.
Examen
microbiolgico.

FICHAS POR ESPECIALIDADES

Constituyen una
historia clnica
aparte.
Son anexadas a la
historia clnica
segn el
tratamiento
especializado que
requiera el
paciente.

FICHAS POR ESPECIALIDADES

Medicina Bucal (Patologa Oral y asociada).

Operatoria y Esttica.
Periodoncia.
Rehabilitacin Oral.
Endodoncia.
Odontopediatra.
Ortopedia funcional de los maxilares y
Ortodoncia.
Desrdenes de la ATM.
Ciruga bucal y maxilofacial.
Implantologa.

CONFIDENCIALIDAD Y ACCESIBILIDAD
A LA HISTORIA CLNICA
En caso de
utilizacin de
algunos de los
datos de la historia
clnica con fines
docentes,
epidemiolgicos,
etc., debe hacerse
sin revelar ningn
dato que pueda

CUANTO TIEMPO SE DEBE GUARDAR

ARCHIVADO EL EXPEDIENTE MDICO
Prescriben, salvo otra disposicin de
la ley: A los diez aos: la accin
personal, la accin real, la que nace
de una ejecutoria y la de nulidad del
acto jurdico. (Artculo 2001 del
Cdigo Civil). Sabemos que el acto
mdico es un contrato, por lo tanto
debe regirse por la relacin
contractual que regula el art. 2001
del Cdigo Civil.

DIAGNOSTICO
El diagnstico mdico establece,
mediante el anlisis y la sntesis, a
partir de unos sntomas, signos y los
hallazgos de exploraciones
complementarias, qu enfermedad
padece una persona.

PRONOSTICO
Es un conjunto de datos sobre la
probabilidad de que ocurran
determinadas situaciones en el
transcurso del tiempo o historia
natural de una enfermedad.
Segn estos factores pronstico se
establece un tipo de tratamiento.

PRONOSTICO

Se puede expresar en:

Forma cualitativa:
Buen, mal pronstico o
Intermedio, O leve,
moderado o grave.
El trmino pronstico
reservado es un pronstico
incierto o desconocido.
Forma cuantitativa:
Se utilizan porcentajes y tasas
de supervivencia o mortalidad.

PLAN DE TRATAMIENTOS
Son el conjunto
de acciones a
realizar por el
profesional,
organizadas y
sistematizadas.
El paciente
tambin forma
parte del plan.

EVOLUCION
Inicio de una condicin clnica nueva o
exacerbacin de una condicin clnica
crnica.
Tratamiento realizado en todas las citas.
Documentacin de la medicacin
administrada al paciente.
Rechazo del paciente a alguna
medicacin.
Quejas del paciente.
Interconsultas mdicas o
estomatolgicas.
Derivacin del paciente a especialistas:
periodoncista, endodoncista, etc

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Definicin
Es la conformidad o
asentimiento del paciente (y/o
padre, tutor o encargado) a
recibir un procedimiento
estomatolgico o intervencin
quirrgica luego de haber
recibido y entendido toda la
informacin necesaria para
tomar una decisin libre e
inteligente.

CONSENTIMIENTO
INFORMADO
Los contenidos mnimos:
Nombre y apellido del paciente y odontlogo que
informa.
Explicar la naturaleza de la enfermedad y su
evolucin natural.
Nombre del procedimiento a realizar, especificando
en qu consiste y como se llevar a cabo.
Explicar los beneficios que razonablemente se puede
esperar de la ciruga y consecuencia de la
denegacin.
Informacin sobre riesgos de la ciruga, probables
complicaciones, mortalidad y secuelas.

 Planteo de alternativas de tratamiento comparadas con la

ciruga propuesta.
Explicacin sobre el tipo de anestesia y sus riesgos.
Autorizacin para obtener fotografas, videos o registros
grficos en el pre, intra y postoperatorio y para difundir
resultados o iconografa en Revistas Mdicas y/o mbitos
cientficos.
Posibilidad de revocar el consentimiento en cualquier
momento antes de la ciruga.
Satisfaccin del paciente por la informacin recibida y
evacuacin de sus dudas.
Fecha, firma, huella digital y DNI del operador, del
paciente y testigos, si la hubiere.

RECOMENDACIONES
Tener en cuenta:
Que el expediente se confeccione correctamente, y en
forma completa.
Que antes de mandar el expediente al archivo, sea
previamente controlado por el mdico jefe del servicio o
equipo.
Que la historia clnica sea contempornea a los hechos.
Que los antecedentes mdico odontolgicos tanto del
paciente y sus familiares, ahorran mucho tiempo al
momento del diagnstico.
Que cada paso sea redactado por el estomatlogo
actuante, identificndose al final con su firma y sello
aclaratorio.

RECOMENDACIONES
Que se escriba con letra clara y legible para
cualquier persona no mdica.
La historia clnica tiene que ser confeccionada en
forma objetiva y en lo posible no dubitativa.
Al comienzo se deben detallar correctamente las
condiciones en que ingresa el paciente. Luego se
debe destacar, con fecha y hora, cada una de las
prestaciones posteriores que se realicen.
Cuando un colega reemplace a otro en la
atencin del paciente se debe dejar consignado.

RECOMENDACIONES
En caso de interconsultas, hacer
constar da y hora del pedido, momento
de la realizacin, siendo fechada y
firmada por el especialista consultor.
Como examen complementario, realizar
una radiografa panormica por ao.
Explorar de manera meticulosa.
Se deber trabajar con consentimiento
informado.

GRACIAS