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NEUMONÍA (NAC) GUÍA DE MANEJO – USRENAR IPS 2015

NEUMONÍA (NAC)

NEUMONÍA (NAC) GUÍA DE MANEJO – USRENAR IPS 2015

GUÍA DE MANEJO – USRENAR IPS 2015

Introducción  La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) es una de las causas infecciosas más

Introducción

Introducción  La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) es una de las causas infecciosas más

La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) es una de las causas infecciosas más frecuentes de morbi-mortalidad a nivel mundial.

Se reportan entre 140 a 160 millones de episodios nuevos y 8% de hospitalización; la tasa anual es de 270 por 100 000, principalmente en lactantes menores de 2 años de edad con una letalidad de 4% en pacientes hospitalizados, y menor de 1% en ambulatorios.

Agentes Etiológicos más Frecuentes Por grupo etario Agente Recién nacido 3 semanas a 3 meses 4

Agentes Etiológicos más Frecuentes

Por grupo etario Agente Recién nacido 3 semanas a 3 meses 4 meses a 4 años
Por grupo etario
Agente
Recién nacido
3 semanas a 3 meses
4 meses a 4 años
>5 años
S.
pneumoniae
S.
agalactiae
C.
trachomatis
S.
pneumoniae
S.
pneumoniae
E.
coli
Bacterias
B.
pertussis
H. influenzae no tipificable
M.
pneumoniae
L.
monocytogenes
S.
aureus
M.
pneumoniae
C.
pneumoniae
S.
aureus
L.
monocytogenes
Virus
Virus Sincitial
Respiratorio (VSR)
Citomegalovirus (CMV)
VSR
Parainfluenza
VSR
Parainfluenza
Influenza A y B
Adenovirus
Rinovirus
Metapneumovirus (< 2
años)
Adenovirus
Influenza A y B
Agentes Etiológicos más Frecuentes Por síndrome neumónico Síndrome neumónico Agentes etiológicos más frecuentes Neumonía lobar, segmentaria,

Agentes Etiológicos más Frecuentes

Por síndrome neumónico Síndrome neumónico Agentes etiológicos más frecuentes Neumonía lobar, segmentaria, esférica o con derrame
Por síndrome neumónico
Síndrome neumónico
Agentes etiológicos más frecuentes
Neumonía lobar, segmentaria, esférica
o con derrame
S.
pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, S. pyogenes
Neumonía intersticial bilateral o
subaguda con infiltrado mínimo
Escolares: M. pneumoniae, C. pneumoniae
Lactantes: Adenovirus, VSR
< 6 meses: Virus influenza y parainfluenza, C. trachomatis
S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus, virus influenza,
Neumonía fulminante
Inmunocomprometidos: CMV, virus varicela zoster
Neumonía miliar
Neumonía nodular
Tuberculosis
Bacteriemia diseminada (S. aureus) y fungemia
Neumonía en pacientes con fibrosis
quística
S.
aureus, H. influenzae, P. aeruginosa, B. cepacia
Neumonía en inmunosuprimidos
S. pneumoniae, M. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, P. aeruginosa, P.
jiroveci, Aspergillus, M. Tuberculosis y otras micobacterias,
Citomegalovirus, otros virus

Criterios Diagnósticos

Criterios Diagnósticos Criterios clínicos  Signos y síntomas:  Síntomas: Tos, rechazo a la vía oral,
Criterios clínicos  Signos y síntomas:  Síntomas: Tos, rechazo a la vía oral, dolor abdominal
Criterios clínicos
 Signos y síntomas:
 Síntomas: Tos, rechazo a la vía oral, dolor abdominal
 Signos: Fiebre, taquipnea, tiros intercostales, aleteo nasal,
quejido respiratorio, disminución de murmullo vesicular,
matidez a la percusión, estertores, sibilancias.
En todos los pacientes
<
3 meses
con fiebre
de
origen
desconocido, con T >38.5° C y síntomas respiratorios, se
deberá considerar una NAC, como posibilidad diagnóstica

Criterios Diagnósticos

Criterios Diagnósticos  Definición de taquipnea de acuerdo a la OMS: Edad Frecuencia respiratoria (FR) <
 Definición de taquipnea de acuerdo a la OMS: Edad Frecuencia respiratoria (FR) < 2 meses
Definición de taquipnea de acuerdo a la OMS:
Edad
Frecuencia respiratoria (FR)
< 2
meses
> 60 respiraciones/min
2-12 meses
> 50 respiraciones/min
> 12 meses
> 40 respiraciones/min

Criterios Diagnósticos

Evaluación clínica inicial Determinar gravedad

Definición

de

laboratoriales

Neumonía

Grave

Criterios Diagnósticos  Evaluación clínica inicial  Determinar gravedad  Definición de laboratoriales Neumonía Grave criterios
criterios clínicos y
criterios
clínicos
y

según

Criterios clínicos Criterios laboratoriales y de gabinete Saturación O2 < 92% (aire ambiental) Taquipnea: PaO2 <
Criterios clínicos
Criterios laboratoriales y de gabinete
Saturación O2 < 92% (aire ambiental)
Taquipnea:
PaO2
< 50mmHg (ambiente)
FR > 60/min en lactantes < 2 meses
FR > 50/min en lactantes 2-12 meses
FR > 40/min en niños > 12 meses
Dificultad respiratoria
Aleteo nasal
Tiraje intercostal
Quejido respiratorio
Cianosis
Respiración paradójica
Apnea intermitente
Intolerancia a la vía oral
Signos de deshidratación
Sepsis
Inestabilidad hemodinámica
Meningitis
Trastornos del sensorio
PaCO2 > 50mmHg (ambiente)
PaO2/FiO2 (Kirby) < 250
Presencia de SRIS, sepsis ó choque
Necesidad de VMC
Inestabilidad hemodinámica
Necesidad de vasopresores
Diuresis < 1ml/kg/hr
Insuficiencia renal aguda
Coagulación intravascular diseminada (CID)
Alteración multilobar bilateral
Duplicación de infiltrados pulmonares en 48hrs
Neumonía por S. aureus o P. aeruginosa
SRIS: Síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica
ARM: Asistencia respiratoria mecánica
Evaluación Clínica Inicial Leucocitos > Determinar presencia o ausencia de neumonía complicada  Compromiso de más

Evaluación Clínica Inicial

Evaluación Clínica Inicial Leucocitos > Determinar presencia o ausencia de neumonía complicada  Compromiso de más
Leucocitos >
Leucocitos
>

Determinar presencia o ausencia de neumonía complicada

Compromiso de más de > lóbulo pulmonar Presencia de derrame pleural

Líquido

pleural

compatible

con

empiema:

50,000/mm³

pH < 7.1, DHL > 1000, glucosa < 40 mg/dl, formas bacterianas en la tinción de Gram

Presencia de: neumatocele, pioneumotórax o necrosis pulmonar Choque séptico (Uso de inotrópicos)

Criterios de Hospitalización  Criterios de hospitalización:  Edad < 6 meses  Signos o síntomas

Criterios de Hospitalización

Criterios de Hospitalización  Criterios de hospitalización:  Edad < 6 meses  Signos o síntomas
Criterios de Hospitalización  Criterios de hospitalización:  Edad < 6 meses  Signos o síntomas

Criterios de hospitalización:

Edad < 6 meses

Signos o síntomas clínicos de severidad: (excepto en pacientes con hipoxia crónica)

Neumonía complicada Intolerancia a la administración de medicamento vía oral Falta de respuesta a tratamiento ambulatorio previo

Entorno

social

inadecuado:

familiar

incapaz

de

proveer

observación

o

supervisión adecuada, o incapacidad para administrar tratamiento completo

Neumonía recurrente Apariencia tóxica Enfermedad subyacente

Indicadores de Admisión UTIP  Indicadores de admisión a terapia intensiva pediátrica (UTIP):  Evidencia clínica

Indicadores de Admisión UTIP

Indicadores de Admisión UTIP  Indicadores de admisión a terapia intensiva pediátrica (UTIP):  Evidencia clínica
Indicadores de Admisión UTIP  Indicadores de admisión a terapia intensiva pediátrica (UTIP):  Evidencia clínica

Indicadores de admisión a terapia intensiva pediátrica (UTIP):

Evidencia clínica de dificultad respiratoria grave (Silverman > 6 en lactantes) Apnea recurrente, respiración paradójica

Incapacidad de mantener saturación de O2 > 92%, con aporte de oxígeno de >

60%

Índice de Kirby (Rel PaO2/FIO2) < 250, necesidad de VMC Inestabilidad hemodinámica Sepsis ó choque Insuficiencia renal aguda Coagulación Intravascular Diseminada (CID) Meningitis

Glasgow < 12

Investigación General     Neumonía de la comunidad manejada ambulatoriamente RX. de tórax (si

Investigación General

Investigación General     Neumonía de la comunidad manejada ambulatoriamente RX. de tórax (si

Neumonía de la comunidad manejada ambulatoriamente

RX. de tórax (si es necesario)

Considerar hemograma

No se requiere ningún otro estudio, ni investigación microbiológica (excepto bajo condiciones particulares)

Investigación General

Investigación General  Neumonía de la comunidad que se hospitaliza  Oximetría de pulso:  En
 Neumonía de la comunidad que se hospitaliza  Oximetría de pulso:  En todos los
 Neumonía de la comunidad que se hospitaliza
 Oximetría de pulso:
 En todos los pacientes al momento de su ingreso al hospital
 Estudios de laboratorio y gabinete
 Hemograma
 PCR , VSG y Procalcitonina (Si hay sepsis)
 Hemocultivo (positivos en < 5% de los casos)
 Electrolitos séricos (ES) y química sanguínea (QS: glucosa, creatinina y
nitrógeno ureico)
Rx. de tórax (PA y lateral)
 En caso de NAC complicada con derrame solicitar ecografia pleural.

Investigación General

Investigación General  Estudios microbiológicos específicos:  En caso de sospecha de neumonía por C. trachomatis
 Estudios microbiológicos específicos:  En caso de sospecha de neumonía por C. trachomatis (< 6
 Estudios microbiológicos específicos:
 En caso de sospecha de neumonía por C. trachomatis (< 6 meses, curso subagudo,
afebril) solicitar inmunofluoresencia (IFI) para la misma en muestra de orofarínge.
 En caso de sospecha de neumonía de etiología viral (VSR, adenovirus), solicitar
aspirado nasofaríngeo para IFI
 En caso de sospecha de neumonía por M. pneumoniae o C. pneumoniae, solicitar
aspirado orofaríngeo para IFI y sueros pareados (IgG e IgM) para diagnóstico
serológico
 En casos de sospecha de neumonía por M. pneumoniae , solicitar además,
crioaglutininas (VPP 17%)
 En caso de derrame pleural: citoquímico, tinción de gram, coaglutinación y cultivo
de líquido pleural (aislamiento: 30-35%)
 En caso de neumonía de curso subagudo, o ambiente microbiológico que haga
sospechar infección tuberculosa, solicitar PPD y lavado gástrico para BAAR
 El cultivo de esputo o muestras orofaríngeas, no tiene validez, por lo que, no debe
solicitarse
Seguimiento Intrahospitalario aporte de O2  Pacientes estables  RX. de tórax cuando no existe mejoría

Seguimiento Intrahospitalario

Seguimiento Intrahospitalario aporte de O2  Pacientes estables  RX. de tórax cuando no existe mejoría
aporte de O2
aporte
de
O2

Pacientes estables

RX. de tórax cuando no existe mejoría clínica, considerando que antes de 72hrs no ocurren cambios radiológicos aparentes

Oximetría

de

pulso

c/4hr

hasta

suplementario Hemograma al 7º día

retirar

Seguimiento Intrahospitalario  Pacientes críticamente enfermos o inestables  Signos vitales horarios, diuresis horaria, oximetría de

Seguimiento Intrahospitalario

Seguimiento Intrahospitalario  Pacientes críticamente enfermos o inestables  Signos vitales horarios, diuresis horaria, oximetría de
Seguimiento Intrahospitalario  Pacientes críticamente enfermos o inestables  Signos vitales horarios, diuresis horaria, oximetría de

Pacientes críticamente enfermos o inestables Signos vitales horarios, diuresis horaria, oximetría de pulso continua Gasometrías arteriales (siempre que sea necesario) RX. de tórax c/ 24 hrs (pacientes intubados) Hemograma, ES y QS cada 24hrs

Cultivo de broncoaspirado y/o pacientes bajo VMC

lavado bronquioloalveolar en

Tomografía de tórax, cuando se sospecha complicación y la Rx de tórax no es concluyente

Seguimiento Intrahospitalario  Evaluar curva térmica a las 72hrs  Si no ha desaparecido la fiebre

Seguimiento Intrahospitalario

Seguimiento Intrahospitalario  Evaluar curva térmica a las 72hrs  Si no ha desaparecido la fiebre
Seguimiento Intrahospitalario  Evaluar curva térmica a las 72hrs  Si no ha desaparecido la fiebre

Evaluar curva térmica a las 72hrs

Si no ha desaparecido la fiebre o disminuido el número de picos en la curva térmica, sobre todo si no hay mejoría en la condición clínica, se debe re-evaluar al paciente y considerar:

Si se esta recibiendo adecuadamente el antibiótico y en dosis apropiadas Existencia de complicación Inmunocompromiso

Criterios de evolución clínica desfavorable

Persistencia de fiebre y signos clínicos por más de 72hrs posterior al inicio de esquema antimicrobiano adecuado

Aparición de nuevas complicaciones

Tratamiento Empírico de la NAC pulmonar en países en  Consideraciones Etiológicas  S. pneumoniae es

Tratamiento Empírico de la NAC

Tratamiento Empírico de la NAC pulmonar en países en  Consideraciones Etiológicas  S. pneumoniae es
Tratamiento Empírico de la NAC pulmonar en países en  Consideraciones Etiológicas  S. pneumoniae es

pulmonar en países en

Consideraciones Etiológicas

S. pneumoniae es la bacteria más comúnmente asociada a neumonía en niños

La

neumonía causada

por

S.

pyogenes

y

S.

aureus progresa con mayor

frecuencia a gravedad, necesidad de UTIP y a complicaciones como empiema que aquellas causadas por S. pneumoniae

La neumonía estafilocócica es indistinguible de la neumocócica en etapas tempranas de la enfermedad

S.

aureus es aún

un agente causal de enfermedad

desarrollo.

La edad es un factor importante: los virus son más comunes en lactantes y preescolares y M. pneumoniae es más frecuente en > 5 años

8-40% de las NAC, son de etiología mixta Los virus son agente etiológicos único en 14-25% de NAC En el 20-60% de los casos, no se identifica agente causal

Tratamiento Empírico de la NAC  Consideraciones para la selección del tratamiento adecuado  Agente etiológico

Tratamiento Empírico de la NAC

Tratamiento Empírico de la NAC  Consideraciones para la selección del tratamiento adecuado  Agente etiológico
Tratamiento Empírico de la NAC  Consideraciones para la selección del tratamiento adecuado  Agente etiológico

Consideraciones para la selección del tratamiento adecuado Agente etiológico según grupo etario Presentación clínica Tipo de huésped Patrón de resistencia regional (nosocomial) a los antibióticos Datos epidemiológicos Concentraciones antimicrobianas en el sitio de infección

Niños sin apariencia tóxica, infiltrado intersticial bilateral en la Rx de tórax y signos y síntomas asociados a infección viral (rinorrea, faringitis, diarrea), se debe considerar etiología no bacteriana y no requieren tratamiento antimicrobiano, esperándose resolución espontánea de sintomatología

Manejo antimicrobiano empírico de NAC no complicada Hospitalaria Alternativa Ampicilina + cefotaxima Terapia Edad Etiología Ambulatoria

Manejo antimicrobiano empírico de NAC no complicada

Manejo antimicrobiano empírico de NAC no complicada Hospitalaria Alternativa Ampicilina + cefotaxima Terapia Edad Etiología Ambulatoria
Hospitalaria Alternativa Ampicilina + cefotaxima
Hospitalaria
Alternativa
Ampicilina
+
cefotaxima
Terapia Edad Etiología Ambulatoria (VO) Electiva S. agalactiae E. coli Klebsiella sp <1 mes No recomendado
Terapia
Edad
Etiología
Ambulatoria (VO)
Electiva
S.
agalactiae
E.
coli
Klebsiella sp
<1 mes
No recomendado
L.
monocytogenes
C.
trachomatis
Ampicilina
+
Gentamicina o
Amikacina
Virus respiratorios
Virus respiratorios
Amoxicilina
S.
pneumoniae
B.
pertussis*
S.
pyogenes
1 mes a 5 años
C.
trachomatis **
M.
pneumoniae
(menor de 6
meses se
recomenda tto.
intrahospitalario)
Penicilina G sódica
cristalina
Cefuroxima
***
M.
pneumoniae***
C.
pneumoniae***
> 5 años
Amoxicilina
S.
pneumoniae
Penicilina G
Sódica cristalina°
Cefuroxima
Virus respiratorios
Antibioticoterapia inicial NAC Terapia Edad Etiología Electiva Alternativa S. agalactiae E. coli <1 mes Klebsiella sp

Antibioticoterapia inicial NAC

Terapia Edad Etiología Electiva Alternativa S. agalactiae E. coli <1 mes Klebsiella sp Ampicilina + amikacina
Terapia
Edad
Etiología
Electiva
Alternativa
S.
agalactiae
E.
coli
<1 mes
Klebsiella sp
Ampicilina + amikacina
Cefotaxima +
ampicilina
L.
monocytogenes
C.
trachomatis
S .pneumoniae
Cefotaxima o
S.
aureus,
Ampicilina +
1 mes a 5 años
ceftriaxona +
H.
influenza tipo b **
sulbactam
clindamicina
Anaerobios***
S .pneumoniae
Cefotaxima o
> 5 años
S.
aureus,
Amoxicilina
ácido clavulánico
ceftriaxona +
Anaerobios***
clindamicina
Antibioticoterapia inicial de NAC complicada Terapia Edad Etiología Electiva Alternativa S. agalactiae E. coli Cefotaxima +

Antibioticoterapia inicial de NAC complicada

Antibioticoterapia inicial de NAC complicada Terapia Edad Etiología Electiva Alternativa S. agalactiae E. coli Cefotaxima +
Antibioticoterapia inicial de NAC complicada Terapia Edad Etiología Electiva Alternativa S. agalactiae E. coli Cefotaxima +
Terapia Edad Etiología Electiva Alternativa S. agalactiae E. coli Cefotaxima + <1 mes Klebsiella sp Ampicilina
Terapia
Edad
Etiología
Electiva
Alternativa
S.
agalactiae
E.
coli
Cefotaxima +
<1 mes
Klebsiella sp
Ampicilina + amikacina
ampicilina
L.
monocytogenes
C.
trachomatis
S .pneumoniae
S.
aureus,
Cefotaxima o
1 mes a 5 años
H.
influenza tipo b
ceftriaxona +
Vancomicina (MRSA)
**
clindamicina
Anaerobios***
S .pneumoniae
Cefotaxima o
> 5 años
S.
aureus,
ceftriaxona +
Vancomicina (MRSA)
Anaerobios***
clindamicina
DURACION DE TERAPIA ANTIMICROBIANA TERAPIA NO ANTIMICROBIANA A. Terapia con oxigeno Síndrome neumónico Días NAC manejada

DURACION DE TERAPIA ANTIMICROBIANA

TERAPIA NO ANTIMICROBIANA A. Terapia con oxigeno Síndrome neumónico Días NAC manejada ambulatoriamente 7-10 (*) NAC
TERAPIA NO ANTIMICROBIANA
A.
Terapia con oxigeno
Síndrome neumónico
Días
NAC manejada ambulatoriamente
7-10 (*)
NAC no complicada hospitalizada
7-10
NAC complicada sin empiema
10-14
 Todos los pacientes con saturación
de O2 < 95%, deben recibir aporte
de oxigeno, con cámara cefálica,
cánula nasal, mascarilla facial o
tienda facial, para mantener la SO2
> 95%
NAC complicada con empiema
14- 21
B.
Terapia hídrica
Líquidos al 80% de requerimientos
hídricos basales, con monitoreo de
electrolitos séricos
C.
Analgésicos

ASMA

GUÍA DE MANEJO – USRENAR IPS 2015

ASMA GUÍA DE MANEJO – USRENAR IPS 2015
ASMA GUÍA DE MANEJO – USRENAR IPS 2015
Introducción Colombiana de del sistema  Para hacer esta guía se revisaron guías de práctica clínica

Introducción

Colombiana de del sistema
Colombiana
de
del
sistema

Para hacer

esta

guía

se revisaron guías de práctica clínica

como GINA (The Global Initiative for Asthma) y guías de

diversos países (Gran Bretaña, España, Nueva Zelanda, Australia, Argentina, Chile, México), así como la guía GEMA (Guía Española para el manejo del Asma).

Según

las

pautas

de

la

Asociación

Neumología Pediátrica se recomendó el uso

GRADE para científica

y

la

evaluación de la

calidad

de

la

evidencia

de

la

fuerza

de

la recomendación, como

se

expone a continuación.

Representación de la calidad de la evidencia científica y de la fuerza de las recomendaciones Calidad

Representación de la calidad de la evidencia científica y de la fuerza de las recomendaciones

Representación de la calidad de la evidencia científica y de la fuerza de las recomendaciones Calidad
Representación de la calidad de la evidencia científica y de la fuerza de las recomendaciones Calidad
Calidad de la evidencia científica Alta A Moderada B Baja C Muy baja D Fuerza de
Calidad de la evidencia científica
Alta
A
Moderada
B
Baja
C
Muy baja
D
Fuerza de la recomendación
Recomendación fuerte a favor de utilizar una recomendación
1
Recomendación débil a favor de utilizar una recomendación
2
Recomendación débil en contra de utilizar una recomendación
2
Recomendación fuerte en contra de utilizar una recomendación
1
Definición un especificada, lo  El asma es una enfermedad multifactorial, de base genética, sobre la

Definición

un especificada, lo
un
especificada, lo

El asma es una enfermedad multifactorial, de base genética, sobre la que influyen factores ambientales diversos.

El asma

en

la

niñez

debe ser

considerada como

síndrome, es decir, una enfermedad caracterizada por signos

y síntomas similares, pero

de

causa no

cual dificulta una definición adecuada.

Sin

embargo, una

bien

definición más adecuada es la del Tercer

Consenso Internacional Pediátrico (1998), que define el asma

como la existencia de sibilancias recurrentes y/o tos persistente en una situación en la que el asma es probable y se han

descartado otras enfermedades menos frecuentes.

Epidemiología  Independientemente de la dificultad en su definición, su prevalencia es estimada en 1-35% de

Epidemiología

Epidemiología  Independientemente de la dificultad en su definición, su prevalencia es estimada en 1-35% de

Independientemente de la dificultad en su definición, su prevalencia es estimada en 1-35% de la población en diferentes países, con más de 300 millones de afectados en el mundo. Se considera que va en aumento en varios países, aunque puede haberse estabilizado en otros, constituyéndose en causa significativa de enfermedad y muerte en afrodescendientes.

La Organización Mundial de la Salud considera que 15 millones de años de vida ajustados de incapacidad son perdidos

anualmente por causa

del

asma, representando el 1%

del

total de

carga mundial del total de enfermedades. Informes

recientes sugieren que hay factores de riesgo genéticos, ambientales, sociales y económicos que de manera dependiente e independiente influyen en el desarrollo y gravedad de la enfermedad

Fenotipos del Asma lejos de ser  Aunque la fisiopatología del asma está comprendida, sí parece

Fenotipos del Asma

lejos de ser
lejos
de
ser

Aunque

la

fisiopatología

del

asma

está

comprendida, sí parece haber diferentes fenotipos clínicos de esta enfermedad en el niño, que han sido caracterizados en diferentes países. Son grupos heterogéneos con un componente común caracterizado por obstrucción bronquial recurrente con sibilancias, definición de la cual se desprenden tres tipos de fenotipos sibilantes:

Fenotipos Sibilantes a. Se inicia antes de los tres años de edad y tiende a desaparecer

Fenotipos Sibilantes

Fenotipos Sibilantes a. Se inicia antes de los tres años de edad y tiende a desaparecer

a.

Se

inicia antes de

los

tres

años

de

edad y tiende a
edad y
tiende a

desaparecer entre los 5-7 años. Constituye 40-60% de todos

los pacientes sibilantes recurrentes

 

hay

historia

familiar

b.

No

se

positiva)

relaciona

con

atopia (no

c.

La función pulmonar está

disminuida en

el período

neonatal

y

se

normaliza

a

los

once

años

de

edad

aproximadamente

 

d.

Factores

de

riesgo: tabaquismo materno durante la

Con sibilancias precoces transitorias

gestación, sexo masculino, prematuridad, convivencia con hermanos mayores y/o asistencia a guardería

Fenotipos Sibilantes nacimiento pacientes tienen y  Con sibilancias persistentes no atópicas  a. Se inicia

Fenotipos Sibilantes

nacimiento pacientes tienen y
nacimiento
pacientes tienen
y

Con sibilancias persistentes no atópicas

a.

Se inicia antes de los tres años

de edad (generalmente en el

primer año de vida, con bronquiolitis por virus sincicial respiratorio), y persiste hasta los 6-8 años. Constituye 25-30% de todos los pacientes sibilantes recurrentes

b.

La

función

pulmonar

es

normal

al

disminuida a los 6 y a los 11 años. Estos

hiperreactividad bronquial que va disminuyendo con responden muy bien los broncodilatadores

la edad y

c.

d.

e.

Afecta por igual a pacientes de ambos sexos

Tienen IgE total normal y no existe historia familiar de atopia

Las sibilancias

suelen desaparecer a los trece años de edad

Fenotipos Sibilantes  Sibilancias persistentes atópicas  a. El primer episodio suele aparecer después del primer

Fenotipos Sibilantes

Fenotipos Sibilantes  Sibilancias persistentes atópicas  a. El primer episodio suele aparecer después del primer

Sibilancias persistentes atópicas

a.

El primer episodio suele aparecer después del primer año de

vida. Constituyen alrededor del 20% de los pacientes sibilantes

recurrentes, que corresponden a los más claramente identificados como asmáticos

b.

La función pulmonar es normal al nacimiento, con descenso

años

de

progresivo hasta los seis por debajo de lo normal

edad, y posterior estabilización

  • c. Tienen

IgE elevada, con

antecedentes familiares de atopia

d.

e.

f.

Tiene gran predominio en el sexo masculino Los pacientes tienen hiperreactividad bronquial Suelen persistir después de los trece años de edad

Factores de Riesgo desde las  Es necesario clasificar el fenotipo sibilante de un niño primeras

Factores de Riesgo

desde las
desde las

Es necesario clasificar el fenotipo sibilante de un niño

primeras crisis: un niño

con

sibilancias

precoces y un factor de

riesgo mayor o dos menores de los que se indican a continuación

tendrá posibilidad alta de padecer asma persistente atópica:

Factores de riesgo mayores Diagnóstico médico de asma en los padres Diagnóstico médico de dermatitis atópica Factores de riesgo menores Diagnóstico médico de rinitis Sibilancias no relacionadas con resfriados Eosinofilia igual o superior a 4%

Diagnóstico del Asma El asma usualmente se puede diagnosticar a partir de la sintomatología y de

Diagnóstico del Asma

El asma usualmente se puede diagnosticar a partir de la sintomatología y de la historia clínica
El
asma
usualmente
se
puede
diagnosticar a
partir
de
la
sintomatología y de la historia clínica del paciente. Se debe considerar
el diagnóstico de
síntomas:
asma
si está
presente cualquiera de estos
signos
o
Tos
nocturna,
particularmente
durante
episodios
sin infecciones
virales

Episodios frecuentes de sibilancias, por lo general en más de una ocasión por mes

Tos o sibilancias inducidas por el ejercicio, el llanto o la risa

Ausencia de variación estacional en las sibilancias

Síntomas que ocurren o empeoran por humo, olores temperatura, etcétera

fuertes, cambios de

Historia de que el resfriado “se va al pecho” o que dura

más de diez días

Síntomas que mejoran cuando se inicia tratamiento para asma

Clasificación del Asma el niño seis años que de en adelante lo se encuentra dependerá el

Clasificación del Asma

el niño seis años que de en adelante lo se encuentra dependerá el
el niño
seis años
que
de
en adelante lo
se encuentra
dependerá el

El sistema de

clasificación del

los

asma

en

mejor se adapta para

edad,

según

menores de

el consenso internacional pediátrico, Es

necesario saber que dicha clasificación solo se hace en la

primera evaluación del paciente, ya que

fundamental

controlada

o

es

no

clarificar

si

controlada,

el

asma

y

de

esto

tratamiento.

Episódica ocasional Episodios de pocas horas o días de duración menos de una vez cada 10-12
Episódica ocasional
Episodios de pocas horas o días de duración menos de
una vez cada 10-12 semanas Máximo 4-5 crisis al año
Asintomático en la intercrisis. Tolera el ejercicio
Función pulmonar: normal
Episódica frecuente
Episodios menos de una vez cada 5-6 semanas
(máximo 6-8 crisis/año)
Sibilancias con esfuerzos intensos Asintomático en
intercrisis Función pulmonar: normal
Persistente moderado
Episodios más de una vez cada 4-5 semanas
Síntomas leves en la intercrisis Sibilancias con esfuerzos
moderados Síntomas nocturnos: menos de dos veces
por semana
Necesidad de agonistas beta menos de tres veces por
semana
Función
pulmonar:
VEF
o
FEP
(flujo
1
espiratorio pico) > 70%
Variabilidad de 20-30%
Persistente grave
Episodios frecuentes
Síntomas en las intercrisis
Requerimientos de agonistas beta más de tres veces
por semana
Síntomas nocturnos más de dos veces por semana
Sibilancias con mínimos esfuerzos
Función pulmonar: VEF o FEP < 70%
1
Variabilidad mayor de 30%
Niveles de Control del ASMA Característica Controlada Parcialmente No controlada controlada Síntomas diarios Ninguno(dos veces o

Niveles de Control del ASMA

Característica Controlada Parcialmente No controlada controlada Síntomas diarios Ninguno(dos veces o menos/ semana) Más de dos
Característica
Controlada
Parcialmente
No controlada
controlada
Síntomas diarios
Ninguno(dos veces o
menos/ semana)
Más de dos
veces/semana
Tres o más
características
de parcialmente
controlada
en cualquier
semana
Limitación de la
actividad física
Ninguna
Alguna
Síntomas
nocturnos y
despertares
Ninguno
Alguno
Necesidad de
tratamiento de
rescate
Ninguno (dos veces o
menos/ semana)
Más de dos
veces/semana
Función pulmonar
(VEF o FEP)
Normal
1
< 80% predicho (o el
mejor personal, si se
conoce)
Tratamiento Farmacológico  En términos generales, el control del asma se evalúa con los siguientes estándares:

Tratamiento Farmacológico

Tratamiento Farmacológico  En términos generales, el control del asma se evalúa con los siguientes estándares:
Tratamiento Farmacológico  En términos generales, el control del asma se evalúa con los siguientes estándares:

En términos generales, el control del asma se evalúa con los siguientes estándares:

Síntomas diurnos y nocturnos mínimos Necesidad de medicación de rescate mínima Ausencia de crisis Ausencia de limitaciones en la actividad física Función pulmonar normal

  como de controladores más Los fármacos para tratar pacientes con asma se clasifican control
como de
como de

controladores

más

Los fármacos para

tratar pacientes con asma

se clasifican

control o mantenimiento y de alivio, también llamados de rescate. Los medicamentos de control o mantenimiento, que deben administrarse a diario durante períodos prolongados incluyen glucocorticoides inhalados o sistémicos, antagonistas de los leucotrienos, LABA (agonistas adrenérgicos β2 de acción larga), teofilina de liberación retardada y omalizumab (anticuerpos monoclonales antiIgE). Las cromonas han caído en desuso por su menor eficacia.

Los

esteroides

inhalados

son

los

medicamentos

efectivos de que se dispone en la actualidad.

Los medicamentos

aliviadores o

de

rescate, se

utilizan

para tratar o

prevenir

la broncoconstricción de

forma

rápida. Entre ellos

se

encuentran los agonistas adrenérgicos β2 de acción corta

inhalados (de

elección) y los anticolinérgicos inhalados (bromuro de ipratropio).

Vía de Administración  La terapia inhalada es la piedra angular en el tratamiento de niños

Vía de Administración

Vía de Administración  La terapia inhalada es la piedra angular en el tratamiento de niños

La terapia inhalada es la piedra angular en el tratamiento de niños asmáticos de todas las edades, pero en diferentes grupos de edades se requieren diferentes inhaladores para obtener una terapia efectiva, por lo que la selección de la inhalocámara debe ser individualizada.

Los espaciadores o inhalocámaras facilitan un aerosol con partículas más pequeñas y útiles para su efecto terapéutico. Disminuyen la velocidad del aerosol, contrarrestando el depósito en orofaringe, y consecuentemente la absorción gastrointestinal y sus efectos secundarios.

Las inhalocámaras se recomiendan de

un volumen de

500

ml

con mascarilla para los niños menores de cuatro años de edad,

y de

750

ml

con

boquilla en los

mayores de cuatro años de

edad.

Elección de Inhalador en Niños Grupo de edad Sistema de elección Alternativa Menores de IDM (Inhalador

Elección de Inhalador en Niños

Grupo de edad Sistema de elección Alternativa Menores de IDM (Inhalador de 4 años Dosis Medida)
Grupo de edad
Sistema de elección
Alternativa
Menores de
IDM (Inhalador de
4
años
Dosis Medida) +
inhalocámara con
mascarilla
IDM + inhalocámara
con boquilla
Nebulizador con
mascarilla
4–6 años de
edad
Nebulizador
con boquilla
Mayores de
Inhalador en
6
años
polvo seco o IDM
+ inhalocámara
con boquilla
Nebulizador
con boquilla
Elección de Inhalador en Niños Grupo de edad Sistema de elección Alternativa Menores de IDM (Inhalador
TTO de la Exacerbación o Crisis Asmática pequeños en crisis  Hay pocos estudios sobre el

TTO de la Exacerbación o Crisis Asmática

TTO de la Exacerbación o Crisis Asmática pequeños en crisis  Hay pocos estudios sobre el
pequeños en crisis
pequeños en crisis

Hay

pocos estudios sobre el tratamiento

de niños

asmática, por lo que este se basa en la experiencia clínica y en la extrapolación de datos obtenidos en niños mayores.

La terapia

en

una

crisis

depende de la

se debe tener en cuenta:

gravedad, y en su tratamiento

El tiempo de evolución de la crisis asmática La medicación administrada previamente

Las enfermedades asociadas

En los episodios leves se debe iniciar el tratamiento en el hogar con agonistas adrenérgicos β2 de acción corta con inhalocámara (2-4 puffs cada veinte minutos durante una hora). Se continúa de forma frecuente, según la gravedad y respuesta del paciente. Si con este modelo de tratamiento no se logra tendencia clara a la mejoría, el cuidador del niño debe agregar prednisolona oral (1 mg/kg) y debe buscar evaluación médica. Los pacientes con episodios moderados y graves deben ser tratados de urgencia.

Puntajes de Gravedad

Puntajes de Gravedad Leve Moderada Grave Inminencia de falla respiratoria Disnea Al caminar Al hablar (lactantes):
Leve Moderada Grave Inminencia de falla respiratoria Disnea Al caminar Al hablar (lactantes): Posición Puede acostarse
Leve
Moderada
Grave
Inminencia
de falla
respiratoria
Disnea
Al caminar
Al hablar (lactantes):
Posición
Puede acostarse
Síntomas
llanto débil y corto,
dificultad para
alimentarse Prefiere
sentarse
En reposo
(lactantes):
Habla con
Estado mental
Oraciones
Puede estar agitado
Frases cortas
Usualmente agitado
suspensión de
la
alimentación
Siempre
sentado
Palabras sueltas
Agitado
Confuso o
somnoliento
Frecuencia
Aumentada
Aumentada
Muy aumentada
Signos
respiratoria
Frecuencia respiratoria normal en niños despiertos
Edad
< 2 meses
2-12 meses
1-5 años
6-8 años
Frecuencia normal
< 60/min
< 50/min
< 40/min
< 30/min
Uso de músculos
accesorios y
tirajes
Usualmente no
Común
Usualmente sí
Movimiento
paradójico
toracoabdomi
nal
Sibilancias
Fin de la espiración
Toda la espiración
Inspiración y
Ausentes
espiración
Frecuencia
< 100/min
100-120/min
> 120/min
Bradicardia
cardíaca
Lactantes
2-12 meses
< 160
Preescolar
1-2 años
< 120/min
Escolares
2-8 años
< 110/min
Edad Pulso normal en niños Frecuencia normal Lactantes (2-12 meses) 160/min Preescolares (1-2 años) < 120/min
Edad
Pulso normal en niños
Frecuencia normal
Lactantes (2-12 meses)
160/min Preescolares (1-2 años)
< 120/min Escolares (2-8 años)
< 110/min
<
FEP %
> 80%
60-80%
PaO2 (aire
Normal (no necesario)
> 60 mmHg
< 60% o
< 100 l/min
< 60 mm Hg
ambiente)
Función
pulmonar
PaCo2 (aire
< 45 mm
Hg (nivel
< 45
mm Hg (nivel del
> 45
mm Hg
ambiente)
del mar)
< 30 mm Hg
(Bogotá)
mar)
30-35 mm Hg (Bogotá)
(nivel del
mar)
> 35 mm Hg
(Bogotá)
% SaO2
> 95%
(nivel del
mar)
> 90% (Bogotá)
91-95% (nivel del
mar)
85-90% (Bogotá)
< 90% (nivel
del mar)
< 85%
(Bogotá)
BRONQUIOLITIS GUÍA DE MANEJO – USRENAR IPS 2015

BRONQUIOLITIS

BRONQUIOLITIS GUÍA DE MANEJO – USRENAR IPS 2015

GUÍA DE MANEJO – USRENAR IPS 2015

Introducción  La bronquiolitis es la enfermedad respiratoria viral de las vías aéreas inferiores que afecta

Introducción

Introducción  La bronquiolitis es la enfermedad respiratoria viral de las vías aéreas inferiores que afecta

La bronquiolitis es la enfermedad respiratoria viral de las vías aéreas inferiores que afecta más frecuentemente a los niños durante los dos primeros años de vida, estimándose que un 11–12 % de los lactantes padece la enfermedad y hasta un 2 % de los mismos requiere hospitalización.

El

agente

etiológico más

común es

el VSR (virus sincicial

respiratorio). Noventa por ciento (90%) de los niños están colonizados por el VSR a los 2 años de edad, y 40% de ellos

van a desarrollar enfermedad de la vía respiratoria baja. La infección por este virus no da inmunidad de por vida. Puede haber reinfecciones durante toda la vida. Otros virus que se han identificado como causa de bronquiolitis son el virus influenza, adenovirus, parainfluenza y metapneumovirus humano.

Representación de la calidad de la evidencia científica y de la fuerza de las recomendaciones Calidad

Representación de la calidad de la evidencia científica y de la fuerza de las recomendaciones

Representación de la calidad de la evidencia científica y de la fuerza de las recomendaciones Calidad
Calidad de la evidencia científica Alta A Moderada B Baja C Muy baja D Fuerza de
Calidad de la evidencia científica
Alta
A
Moderada
B
Baja
C
Muy baja
D
Fuerza de la recomendación
Recomendación fuerte a favor de utilizar una
recomendación
1
Recomendación débil a favor de utilizar una
recomendación
2
Recomendación débil en contra de utilizar una
recomendación
2
Recomendación fuerte en contra de utilizar una
recomendación
1
Objetivos para el bronquiolitis en con base en la  Facilitar una aproximación basada en la

Objetivos

para el bronquiolitis en con base en la
para
el
bronquiolitis en
con
base
en
la

Facilitar una aproximación basada en

la evidencia

diagnóstico, tratamiento y prevención de niños de 1 mes a 2 años.

la guía

realizada en

el 2003

Actualizar

revisión de los estudios clínicos recientes. Examinar la evidencia publicada sobre el diagnóstico y manejo agudo de los niños con bronquiolitis tanto en los pacientes ambulatorios como los hospitalizados.

Se incluye

el papel

de

la terapia de soporte: oxígeno,

broncodilatadores, anti-inflamatorios, antibióticos, anti- virales, los métodos de prevención y las recomendaciones hechas para influir en el manejo de la patología, basado en la evidencia.

Población base como  Esta guía está dirigida al manejo de pacientes de 1 mes a

Población

base como
base
como

Esta guía está dirigida al manejo de pacientes de 1 mes a 2 años con sospecha de bronquiolitis aguda. La guía no se aplica a niños con inmunodeficiencia incluyendo HIV, post- trasplantes de órganos de medula ósea o inmunodeficiencias congénitas.

Los niños

con

enfermedad pulmonar de

displasia broncopulmonar (DBP) y aquellos con cardiopatías

congénitas complejas, son

excluidos

de

la

guía

de

tratamiento, pero si se incluyen en la parte preventiva. Esta

guía

no

se orienta hacia enfermedades con

secuelas a

largo plazo de la bronquiolitis, como el síndrome bronco-

obstructivo recurrente (SBO), que requiere otra forma de manejo.

Definición enfermedad infecciosa aguda e respiratorio superior e inferior, que bronquiolitis hace referencia al  Bronquiolitis:

Definición

enfermedad infecciosa aguda e respiratorio superior e inferior, que bronquiolitis hace referencia al
enfermedad
infecciosa
aguda
e
respiratorio
superior
e
inferior,
que
bronquiolitis hace
referencia al

Bronquiolitis:

es

una

inflamatoria del

resulta

tracto

en obstrucción de la vías aéreas pequeñas, bronquíolo.

Usualmente autolimitada y que ocurre con mayor frecuencia en niños menores de dos años causada por un agente infeccioso mas frecuentemente viral.

En este

contexto el

término de

primer episodio bronco-obstructivo, en niños menores de dos años, de una enfermedad caracterizada por signos de infección

de vías aéreas superiores seguidos por la aparición de sibilancias

o

ruidos

bronquiales, diferenciando el primer episodio

(bronquiolitis aguda típica), del segundo o ulteriores (lactantes sibilantes recurrentes). Se caracteriza por inflamación aguda, edema y necrosis de las células epiteliales de las vías aéreas

inferiores, aumento de la producción de moco y broncoespasmo.

como  Displasia broncopulmonar : también conocida enfer- medad pulmonar crónica del recién nacido: Se usará
como
como

Displasia broncopulmonar: también

conocida

enfer- medad pulmonar crónica del recién nacido: Se usará este término para hacer referencia al lactante nacido de menos de 32 semanas de gestación evaluado en la semana 36 de edad post concepción quien ha estado recibiendo oxigeno suplementario por más de 28 días

Diagnóstico la historia clínicos que  Los médicos deben diagnosticar la bronquiolitis y determinar la severidad

Diagnóstico

la historia clínicos que
la historia
clínicos
que

Los médicos deben diagnosticar la bronquiolitis y determinar

la severidad del cuadro clínico,

basados en

clínica y el examen físico y no deben ordenar rutinariamente, estudios de laboratorio o radiológicos para

el diagnóstico. Aunque ninguno

de

los

hallazgos

caracterizan la bronquiolitis es específico, en general, la anamnesis, epidemiología (edad, época de lluvias o historia de contacto con adulto o niño con cuadro

respiratorio) y examen físico congruentes son suficientes para realizar el diagnóstico.

Diagnóstico menores y  Basada en estudios diagnósticos con limitaciones estudios observacionales con hallazgos consistentes, con

Diagnóstico

menores y
menores y

Basada en estudios diagnósticos con limitaciones

estudios observacionales con hallazgos consistentes, con preponderancia de los beneficios sobre el riesgo.

Los pacientes que presentan bronquiolitis aguda, generalmente inician su cuadro con manifestaciones de rinorrea, obstrucción nasal, coriza leve y fiebre de bajo grado. El 60% de las infecciones por VSR son confinadas al tracto respiratorio superior.

Durante un

periodo de

2

a

5

días

esto

puede progresar a

compromiso del tracto respiratorio inferior con el desarrollo de

tos,

disnea, sibilancias

y dificultad en

la

alimentación.

En los

lactantes menores de un mes se puede ver hipotermia, y

episodios de apnea (18 a 20%). dificultad respiratoria con

Los casos severos progresan a

taquipnea,

obstrucción

nasal,

retracciones, irritabilidad y cianosis.

Diagnóstico  El examen físico revela retracciones, crépitos gruesos, y signos de obstrucción espiratoria de alto

Diagnóstico

Diagnóstico  El examen físico revela retracciones, crépitos gruesos, y signos de obstrucción espiratoria de alto

El examen físico revela

retracciones, crépitos gruesos, y signos

de obstrucción espiratoria de alto y bajo tono (sibilancias y roncus). El curso clínico en la mayoría de los pacientes de la enfermedad es leve y la recuperación se produce en 5 a 7 días, pero la tos puede persistir hasta por 4 semanas. La estancia hospitalaria promedio de un niño normal es de 3-5 días y menos del 10% requiere ventilación mecánica.

El diagnóstico es básicamente clínico teniendo en cuenta la edad del paciente, la ocurrencia estacional o en épocas de lluvias y los hallazgos al examen físico. De los niños que requieren ser hospitalizados por bronquiolitis, aproximadamente el 5% requieren de ser intubados con una mortalidad estimada del 1%. El Virus Sincitial Respiratorio causa el 75% de los casos que requieren hospitalización.

Factores de Riesgo  Los factores de riesgo para enfermedad respiratoria severa son:  • Prematurez

Factores de Riesgo

Factores de Riesgo  Los factores de riesgo para enfermedad respiratoria severa son:  • Prematurez

Los

factores

de

riesgo

para

enfermedad respiratoria

severa son:

Prematurez Displasia broncopulmonar

Enfermedad Cardiaca congénita (especialmente las que cursan con cortocircuitos de izquierda a derecha e hipertensión pulmonar )

Enfermedades respiratorias crónicas como fibrosis quística Inmunodeficiencias primarias o secundarias Enfermedades neurológicas y metabólicas

Clasificación de la Severidad las vías suave de empleado en la el  Normas de aplicación:

Clasificación de la Severidad

Clasificación de la Severidad las vías suave de empleado en la el  Normas de aplicación:
las vías suave de empleado en la
las
vías
suave
de
empleado en
la

el

Normas de aplicación:

El paciente debe estar en basal.

Realizar

aéreas

previamente una

superiores

(lavado

secreciones nasofaríngeas)

El puntaje posterior a

la

condiciones lo más

cercanas posible a la

adecuada

nasal,

des-obstrucción de

y

aspiración

des-obstrucción será

estratificación del paciente

Cuando se administre medicación, la comparación del puntaje obtenido antes /después, servirá para valorar la respuesta al tratamiento.

Escala

de

Wood-Downes

Modificada

Tomada

del

estudio

de

Martinon –Torres y colaboradores. Pediatrics 2002; 109:pag.69

Clasificación de la Severidad 0 0,5 1 2 SatO >95% aire ambiente a nivel del Mar
Clasificación de la Severidad
0
0,5
1
2
SatO
>95% aire
ambiente a
nivel
del Mar y
mayor
a 90% en
Bogotá *
Normal
85-95% aire
SatO >90%
<85%
ambiente**
2
Con FiO
Con FiO
>0.21***
>0.21****
Murmullo
Asimetría leve
desigual
Disminuido/
vesicular
ausente
Sibilancias
Ninguna
Leves
Moderadas
Intensas
Músculos
Ninguna
Leve
Moderada
Máxima
accesorios
Función
Normal
Agitado
Deprimido/
cerebral
cuando es
agitado
Marcada- mente
deprimido/ coma
estimulado
Criterios de Hospitalización  Pacientes de cualquier edad con un año taquipnea (frecuencia respiratoria mayor de

Criterios de Hospitalización

Criterios de Hospitalización  Pacientes de cualquier edad con un año taquipnea (frecuencia respiratoria mayor de
Criterios de Hospitalización  Pacientes de cualquier edad con un año taquipnea (frecuencia respiratoria mayor de

Pacientes de

cualquier edad con

un

año

taquipnea

(frecuencia respiratoria mayor de 50

en un niño menor de

y mayor de 40 en un niño mayor de un año) y/o

cualquier grado de dificultad respiratoria (evidenciado por la utilización de músculos

accesorios).

Edad menor de seis meses que rechace parcial o totalmente la vía oral. Historia de apnea ó cianosis. Niño de cualquier edad con algún grado de deshidratación.

Paciente menor de dos meses, en quien no familia o no pueda asistir a control diario.

sea posible la vigilancia por parte de la

Enfermedad menos severa, pero en infantes con condiciones que impliquen alto riesgo:

a. Pacientes con cardiopatías congénitas principalmente cianosantes o con cardiopatías de alto flujo, que se asocien a hipertensión pulmonar.

b. Enfermedad pulmonar crónica del recién nacido (Displasia broncopulmonar).

c. Inmunodeficiencia por causas primarias (por ejemplo, el

síndrome

de

inmunodeficiencias

congénitas) o

secundarias

a

quimioterapia

o

receptores de

trasplantes. d. Pacientes con enfermedades pulmonares crónicas (fibrosis quística)

Tratamiento  Por lo general, el tratamiento del paciente con bronquiolitis aguda se centrará en garantizar

Tratamiento

Tratamiento  Por lo general, el tratamiento del paciente con bronquiolitis aguda se centrará en garantizar

Por lo general, el tratamiento del paciente con bronquiolitis aguda se centrará en garantizar una buena oxigenación e hidratación (tratamiento de soporte) y una buena información (a los padres). Los principales beneficios de su ingreso hospitalario consiste en el mantenimiento de la vía aérea permeable (mediante lavados nasales con suero, aspiración suave de secreciones y manejo postural), la monitorización cuidadosa del estado clínico, el mantenimiento de una correcta hidratación, oxigenación, y la adecuada información a la familia.

A. Hidratación y nutrición

Los médicos deben evaluar la hidratación y la habilidad para tomar líquidos oralmente.

B. Posición

La posición recomendada del lactante será en decúbito supino con una elevación de 30 grados y con la cabeza en ligera extensión.

Tratamiento  C. Desobstrucción de la vía aérea superior  Es recomendable la aplicación de maniobras

Tratamiento

Tratamiento  C. Desobstrucción de la vía aérea superior  Es recomendable la aplicación de maniobras

C. Desobstrucción de la vía aérea superior

Es recomendable la aplicación de maniobras de desobstrucción de las vías aéreas superiores, antes de las tomas de alimento y antes de cada terapia inhalatoria, con la administración de suero fisiológico. Esta maniobra puede mejorar por sí misma el estado respiratorio del paciente, facilitar su nutrición y hacer innecesaria la administración de medicación o bien aumentar la cantidad de fármaco inhalado que llega a las vías aéreas inferiores.

La aspiración instrumental de secreciones nasofaríngeas

debe

reservarse al medio hospitalario. La administración de

antihistamínicos, descongestionantes nasales o vasoconstrictores no está recomendada. No hay evidencia que soporte la succión rutinaria de la faringe inferior y la laringe.

Tratamiento la saturación de o  D. Oxígeno  El oxígeno suplementario está indicado si oxihemoglobina

Tratamiento

la saturación de o
la
saturación de
o

D. Oxígeno El oxígeno suplementario

está

indicado

si

oxihemoglobina desciende por debajo del 90% en un niño previamente sano. Si la saturación de oxihemoglobina persiste por debajo del 90%, un adecuado suplemento de oxigeno podría usarse

para mantener una saturación por encima de 90%. El oxigeno

podrá ser descontinuado si la saturación de oxígeno es igual

mayor a 93% y el niño está comiendo adecuadamente, con

dificultad respiratoria mínima

El método de administración de oxígeno (cánula nasal, mascarilla simple, con reservorio, Venturi o cámara cefálica con Venturi), se determinará según la tolerancia del paciente y/o la fracción

inspiratoria de oxígeno requerida para mantener la saturación ≥ de

90 % a nivel de Bogotá y mayor

a 95 % a nivel del mar.

Tratamiento para valores  Monitoreo de la oxigenación  El oxímetro de pulso mide la saturación

Tratamiento

para valores
para valores

Monitoreo de la oxigenación

El oxímetro de pulso mide la saturación de oxigeno arterial de la hemoglobina. Su función es afectada por muchas variables, incluyendo:

luz ambiental, hemoglobina anormal, ritmo y frecuencia, función cardiaca y vasoconstricción. La pulsioximetria mide la saturación de oxígeno en la sangre, pero no mide la presión de oxigeno PaO

Los aparatos disponibles en la actualidad son

entre el 80

y 100%,

pero

su

muy fiables

fiabilidad disminuye por debajo de estas

cifras. La oximetría de pulso

representa un método

no invasivo para

la

evolución continua de la saturación de oxígeno.

Si

la

saturación

de oxígeno, permanece por debajo del 90%, debe

administrarse oxígeno. Los niños con esfuerzo respiratorio deben ser evaluados, para definir si requiere oxigeno suplementario, que garantice una saturación mayor del 93%.

Tratamiento  E. Terapia respiratoria  F. Broncodilatadores  El uso de agentes broncodilatadores continúa siendo

Tratamiento

Tratamiento  E. Terapia respiratoria  F. Broncodilatadores  El uso de agentes broncodilatadores continúa siendo

E. Terapia respiratoria F. Broncodilatadores

El

uso

de

agentes broncodilatadores continúa siendo

controversial. Estudios clínicos aleatorizados, han fallado en demostrar beneficios con agentes alfa- adrenérgicos o beta adrenérgicos.

F.1. Agonistas beta2 Los broncodilatadores no

deben ser utilizados de rutina en

el manejo de la bronquiolitis.

Tratamiento del árbol  F.2. Adrenérgicos  La justificación del uso de adrenérgicos no selectivos en

Tratamiento

del árbol
del
árbol

F.2. Adrenérgicos

La justificación del uso de adrenérgicos no selectivos en la bronquiolitis es

un

efecto

vasoconstrictor mediado

por

los receptores alfa

bronquial, que se sumaría al efecto beta (broncodilatador) en el alivio de

la obstrucción al

flujo aéreo. Hay evidencias de

estudios revisados que

demuestran que las nebulizaciones con epinefrina tienen “algún efecto potencialmente benéfico”.

F.3. Anticolinérgicos

Los estudios publicados sobre el uso de agentes anticolinérgicos solos o en

combinación con beta 2 agonistas, en el tratamiento de

la

bronquiolitis

aguda típica y de lactantes sibilantes recurrentes, no ha demostrado

efectos benéficos.

Los agentes anticolinérgicos como el bromuro de ipratropio no han mostrado que alteren el curso de la bronquiolitis viral; sin embargo, una minoría de pacientes pueden mostrar respuesta clínica positiva a los agentes anticolinérgicos. Los estudios no han mostrado mejoría significativa.

Tratamiento en en  G. Corticoesteroides  Los corticoesteroides no deben ser usados de rutina el

Tratamiento

en en
en
en

G. Corticoesteroides

Los corticoesteroides no deben ser usados de rutina el manejo de bronquiolitis.

I. Rivabirina

La Ribavirina no

debe ser usada

de

niños con bronquiolitis J. Antibióticos

manera rutinaria

Los antibióticos en

bronquiolitis deben ser

utilizados solo

en niños

con

con

infección

bacteriana.

La

infección

bacteriana debe ser tratada como tiene bronquiolitis.

en el paciente que

no

Tratamiento menor y oxígeno de  H. Heliox  El heliox es una mezcla gaseosa de

Tratamiento

menor
menor

y oxígeno de

H. Heliox

El heliox

es

una

mezcla

gaseosa de

helio

densidad que el aire, esto hace que se obtenga un mayor flujo de aire

para determinada presión, lo cual significa que disminuye la

resistencia al paso del aire y por lo tanto disminuye el trabajo respiratorio. Se ha empleado con éxito en el tratamiento sintomático de

múltiples enfermedades

respiratorias de

tipo obstructivo, y entre ellas

en la bronquiolitis aguda. L. Solución salina hipertónica

Teóricamente la nebulización con solución salina hipertónica (3%) puede disminuir el edema de la submucosa y facilitar la expulsión de tapones de moco. Se ha postulado también que rompe los enlaces iónicos

dentro del gel de moco, reduciendo la

elasticidad y viscosidad del

mismo. Induce un flujo osmótico de agua dentro de la capa de moco, rehidratando las secreciones, mejorando su expulsión y estimulando el

movimiento mucociliar con la liberación de prostaglandina E2.

Plan de Manejo USRENAR Patologías Respiratorias con  Hospitalizar en Cuidados Intermedios si FR>50 con FIO2

Plan de Manejo USRENAR Patologías Respiratorias

con
con

Hospitalizar en Cuidados Intermedios si FR>50 con FIO2 de 21% y SO2 < 92%

Cuna Posición

semisentada

de

cubito

supino

elevación de 30° y Cabeza en ligera extensión

Oximetria de pulso continuo Ayuno si FR>50x’ SNG No 8 drenaje libre

Medir

residuo

gástrico

y

características del mismo

anotar

cantidad

y

 LEV 2/3 de Necesidades basales con Dextrosa al 5% a 60ml/Kg si es lactante menor,
 LEV 2/3 de Necesidades basales con Dextrosa al 5% a 60ml/Kg si es lactante menor,

LEV 2/3 de Necesidades basales con Dextrosa al 5% a 60ml/Kg si es lactante menor, si es lactante mayor a 80ml/Kg, si es un preescolar

100ml/Kg

Indicar Electrolitos a necesidades basales (2 a 3 MEQ/Kg/dia) Gases arteriales Sodio, Potasio y Cloro RX de Torax con portátil Hemograma, PCR Mantener vía aérea permeable mediante lavado nasal con solución fisiológica según necesidad

MNB

con

B2

si

el

pte

tiene antecedentes de Bronquiolitis a

repetición, con inhalocamaras con volumen de 500ml para niños menores de 4 años y volúmenes de 750ml para mayores de 4 años

 MNB con Mezcla racemica si el Pte presenta SO2< 92%, disminución de entrada de aire
 MNB con Mezcla racemica si el Pte presenta SO2< 92%, disminución de entrada de aire

MNB con Mezcla racemica si el Pte presenta SO2< 92%, disminución de entrada de aire en cualquiera de los campos pulmonares y a la auscultación encontremos estertores, sibilancias y roncus, las cuales se realizaran cada 20min durante una hora. Si el Pte tiene movilización de secreciones después de cada NB se realizara la respectiva aspiración de secreciones.}

Nunca se debe percutir al Pte que presente sibilancias, fracturas de costilla, trombocitopenia, Pacientes con coagulopatias, Estado asmático, Estado epiléptico, Posoperado de cirugía craneo-encefálica, Sistema osteoarticular debilitado con riesgo de fracturas, Fractura de costillas, Aumento de la presión intracreaneal.

Solo se iniciara antibióticos con ptes con bronquiolitis sobre infectada, neumonía y bronquitis.