Enfermedad litisica

urinaria

Etiologa
Agregados policristalinicos compuestos de cantidades variables de cristaloides y
matrices organicas

cristaloide

Orgnica

Formacin del calculo

Orina

sobresaturada
Phfuerza ionicaconcentracin de solutos
Cuanto mayor es la concentracin de dos
iones mayor es la posibilidad de que se
precipiten

Componente del cristal

nucleacin

Crecimiento

agregacin

Nucleacin: inicia el proceso del calculo

Matriz proteinacea
Otros cristales
Cuerpos extraos
Tejidos corpusculares
Nucleacin heterogenia:
Un cristal de cualquier tipo sirve como nido para la
nucleacin de otro tipo

Componente de la matriz
Los componentes no
cristalinos de un
calculo varan del 210% segn el peso.
Consta de protenas,
hexosa y hexosamina
Radio lcidos, se
confunden con
defectos de llenado

Iones urinarios

Calcio

Principal

ion en los cristales

Diurticos

disminuyen su excrecin

Citrato,

fosfato y sulfato influyen en su

disponibilidad

Aumento

en uratos mono sdicos, -pH urinario

Agregacin de cristales y modifica su disponibilidad

OXALATO
Desecho
10-15%

del metabolismo normal

proviene de la dieta

El

Ca. Influye en la cantidad de oxalato que se

absorbe

Excrecin

20-15 mg/dia

Precursores

del oxalato glicina y ac. ascorbico

FOSFATO
Amortiguador
Forma

sales complejas de calcio

Calculos

de fosfato de calcio , amonio y magnesio

Cristal

mas frecuente en pacientes con

HIPERPARATIROIDISMO ( inh. Reabsorcion en el tub
proximal )

Carne,

lacteos, y vegetales

ACIDO URICO
Producto

del metabolismo de las purinas

Cristales

de ac. rico puro y clculos son

radiolucidos
Radiopacos

10%

parcial .. Deposito de calcio

Ac. Urico filtrado sale por orina.

SODIO
Juega

un papel importante regularizando la

cristalizacin de las sales de calcio
aumenta la excrecin de Ca., disminuye el
pH y la excrecin de citrato

Aumento
Inhibe

la aglomeracin de cristales de oxalato de calcio

Bicarbonaturia

- bicarbonato srico

CITRATO

INTERVIENE EN EL DESARROLLO DE CALCULOS URINARIOS

MAGNESIO

Su deficiencia aumenta la incidencia de litiasis

Clculos de oxalato de calcio y cristaliuria de oxalato de calcio

Es componente de los calculos de estruvita

SULFATO

Ayuda a prevenir los clculos urinarios formando sales complejas con el calcio

OTROS INHIBIDORES

Proteinas urinarias

Glucosaminoglucanos

Pirofosfatos

Uropontina

TIPOS DE CALCULOS
CALCULOS DE CALCIO
CALCULOS QUE NO SO DE CALCIO

Clculos de calcio

80- 85 %

Nefrolitiasis por calcio.-

Por elevacin de este elemento, cido rico,

oxalato o a una cifra baja de citrato urinario.
- Sntomas.Por obstruccin.- dolor, nausea, y vomito y que
en raras ocasiones termina en IR
- Sospechar litiasis.- por IVU repetidas o
hematuria asintomtica

Nefrocalcinosis .-

Rara vez sntomas

- Se encuentra en acidosis tubular e
hipertiroidismo.

Ingesta excesiva de vitamina D

Sndrome de leche lcali

Nefrolitiasis hipercalcirica de absorcin

Secundaria a
absorcin
aumentada de
calcio desde
intestino delgado
(yeyuno)

carga aumentada
de calcio filtrado
por el glomrulo

Supresin de
hormona tiroidea

Hipercalciuria
(<4mg/kg)

Reabsorcin
tubular
disminuida de Ca

Tipo I
-Independiente de Fosfato de celulosa
la dieta
une eficazmente el
-Elevado nivel de
calcio en el
Ca urinario (>150- intestino evitando
200 mg/24h)
la absorcin
intestinal, no
impacto sobre
defecto de
transporte de Ca.

Fosfato de celulosa.-Tomarse
en comidas
-10-15 g VO/3 dosis
-No en mujeres
postmenopausicas ni nios.

- Uso inadecuado
equilibrio negativo de Ca
y estado hiparatiroideo.
-Hidroclorotiazida
Eficacia a largo plazo ( de
3 a 5 aos)

HIPERCALCIURIA DE ABSORCION TIPO ii

DEPENDE
Causa

DE DIETA

comn de litiasis urinaria

Excrecin

de Ca vuelve a lo
normal con restriccin de Ca.

Ingesta
No

de 400 a 600 mg/dia

es tan grave como tipo I

Hipercalciuria de absorcin tipo III

Secundaria a perdida renal de fosfato

y esta implicada en 5% de todos los
calculos urinarios

Fosfato serico disminuido aumento

de 1.25 dihidroxivitamina D.

Tx.- ortofosfato (Neutra-Phos).inhibe sintesis de vit D y se elimina

en dosis de 250 mg 3 a 4 veces al dia.

Despues comidas y antes de irse a

dormir

No alteran absorcion intestinal de

Nefrolitiasis hipercalcirica inducida por el rin

Se debe a defecto tubular renal intrnseco en la excrecin del calcio.

Excrecin excesiva de
Ca urinario

Disminucin de Ca
srico
Efecto de larga duracin
-diurtico
-disminuye volumen sanguneo
-estimula absorcin tubular
proximal de Ca

Finaliza con retorno

de valores
aumentado de
calcio hacia el rion

Nivel de hormona paratiroidea

incrementado que moviliza el Ca
desde el hueso e incrementa
absorcion de Ca en el instestino

-Primario o sec 50mg 2 veces

al da por 10 das

Nefrolitiasis clcica hiperuricosrica

Ingesta excesiva de
purinas en dieta como
incremento en
produccin endgena
de ac. rico

Incremento en uratos
mondicos urinarios

Estos absorben los inhibidores

del calculo urinario y facilitan
nucleacin heterognea

Valores urinarios ac rico.>600 mg/24 hrs mujeres

>750 mg/ 24 h. hombres

- Controlar ingesta excesiva de purinas

- Produccin endgena excesiva tratado con
alopurinol (300mg da)

Nefrolitiasis clcica hiperoxlurica

Secundaria

a valores aumentados de oxalato urinario.

(> 40mg /24 h.)

Enfermedad

intestinal inflamatoria.

Estados

diarreicos crnicos.

Ingesta

excesiva de oxalatos etilenglicol.

Calcio

intraluminal < 100mg/da.

El oxalato se une al calcio intraluminal.

Sin embargo en estos pacientes como el calcio intraluminal esta disminuido

queda el oxalato libre, difunde y se absorbe en mayor cantidad.

Esto determina una mayor excrecin urinaria de oxalato, incrementando la

nucleacin y el crecimiento del lito.

Factores contribuyentes:

Deshidratacin.

Disminucin de los inhibidores urinarios.

TRATAMIENTO.

Hidratacin y el aporte oral de calcio, asociados al tratamiento de la

enfermedad gastrointestinal, suplementos de Mg.
HIPEROXALURIA PRIMARIA es
enfermedad rara hereditaria,
asocia con clculos renales de
oxalato de calcio,
nefrocalcinosis, lo cual termina
en IR y despus muerte.

Tipo I.Deficiencia enzimtica de la 2oxoglutarato:glioxilato

carboligasa resultando en
valores elevados de ac.
Gliclico y acido oxlico .

Tipo II
- Cifras excretorias aumentadas
de cido L-glicrico.
- Deficiencia de enzima Dglicerato deshidrogenasa
- Da lugar a hidroxipiruvato que
se convertira en oxalato

Nefrolitiasis clcica hipocitratrica

Citrato

inhibidor de la litiasis urinaria.

Factores:
Acidosis

metablica intracelular.

Hipopotasemia

( tx con tiazidas)

Ayuno.
Hipomagnesemia.
Andrgenos.
Gluconeognesis.
Dieta
IVU

acida y rica en protenas.

recurrentes.

Funciones:
Al

unirse al calcio disminuye la concentracin urinaria de ste y

su capacidad de cristalizacin.

Disminuye

la aglomeracin, nucleacin y crecimiento del oxalato

de calcio.
Disminuye

los uratos monosdicos, que pueden absorber los

inhibidores.

La nefrolitiasis clcica hipocitratrica (<320 mg/24

hrs) frecuentemente se asocia con:

Acidosis

tubular renal tipo I.

Terapia

con Tiazidas.

Diarrea

crnica.

TRATAMIENTO es con citrato potsico 20 a 30

mEq 2 a 3 veces al da.

El

Clculos no clcicos.

ESTRUVITA (MAP).

Frecuente

en mujeres

Reinciden

de manera rpida

renales Asta de venado, raros: clculos

ureterales.

Clculos

proteus, pseudomona, klebsiella,

staphylococus, mycoplasma

Infecciones
+

[] amoniaco ph alcalino precipitacin de clculos

Tx.

Remover el lito. Ac. Acetohidroxmico reduce el ph

CIDO RICO

5%, ms en hombres.

Pacientes:

Gota.

Enfermedades mieloproliferativas.

Deshidratacin.

Alta ingesta de purinas

Tx.

Mantener vol de orina > 2lt/da y el pH >6.0.

Menos purinas.

Alopurinol.

Alcalinizar (citrato de potasio) para disolver el lito.

 CISTINA
Mala

absorcin intestinal y en el tbulo renal de aminocidos bifsicos.

Segunda

o tercera dcada de la vida

100-500

mg/da. VN: 40 mg/da.

La

solubilidad de la cistina depende del pH

pH

>7.0 la cistina soluble aumenta.

Excrecin
nicos
Asta

excesiva.

o mltiples.

de venado o coraliformes.

Diagnstico.

Antecedentes
Clculos
EGO

familiares

opacidad dbil, vidrio esmerilado y bordes suaves.

cristales hexagonales

Valoracin

cuantitativa de la cistina.

- Tratamiento.
Ingesta excesiva de lquidos (3lt/da)
Alcalinizar la orina > 7.5
Dieta baja en sodio y metionina
Penicilamina
Mercaptopropioniglicina disminuye la formacin de clculos (300 a
1200mg en dosis divididas)
QX Litotripsia Extracorporea de Ondas de Choque

 XANTINA
Secundario
Clculos
Tx

a la deficiencia de la xantinoxidasa

radiolcidos, color: amarillo acanelado.

Aumento ingesta de lquidos y alcalinizar la orina.

INDINAVIR.
- Inhibidor

de protesas.

Calculo nico radiolcido, rojo acanelado.

Tx suspenderlo, hidratacin IV; se rompen a la extraccin con

canastilla.

RAROS.
SILICATO.
Uso

prolongado de anticidos slice.

Tx

quirrgico.

TRIAMTERENO.

Radiolcidos.

Antihipertensivos diazida.

Tx descontinuar el frmaco.

Manifestaciones clnicas.

Dolor
Obstruccin urinaria
Inflamacin, edema, hiperperistalsis
y edema de la mucosa

Estiramiento de las terminaciones

nerviosas

Dolor tipo clico

Dolor
Dolor profundo y sordo
Flanco o regin lumbar.
Leve hasta
a intenso.
Sordo
insoportable.
Exacerba
con lquidos
Angulo
costo-vertebral
Constante
Irradiaintenso
anteriormente
y penetrante
Dolor
lumbar o flanco
Abdomen medio o bajo,
curva agudo
y banda.
Dolor

Ingle, testculos, labios mayores

Polaquiuria, disuria, urgencia, espasmos y
hematuria.

Hematuria
Franca intermitente
Teida color t
Microhematuria
pH bajo + cristaluria + hematuria =
UROLITIASIS

Infeccin

Clculos de fosfato de amonio y magnesio

Proteus

Pseudomonas

Providencia

Klebsiella

staphylococcus

E. coli

Clculos de fosfato de Calcio

Obstruccin
pionefrosis

Pielonefritis
xantogranulomatosa

Fiebre asociada

Clculos asociados a fiebre representan una urgencia relativa.

Fiebre + taquicardia + hipotensin + vasodilatacin cutnea = sepsis

Nausea y vmito
Frecuentemente asociados
Se requieren lquidos intravenosos
No usar lquidos para forzar expulsin del
lito.

Situaciones especiales

Trasplante renal

Embarazo

Raro

Causa ms frecuente de dolor abdominal no obsttrico

Sin clico renal

Confusin con rechazo del rgano

1/1500

Aumento de la filtracin Ca, Ac rico, Na

Dismorfia

Obesidad

Espina bfida

Mielomeningocele

Congnita

Escoliosis

Artritis

Traumatismos

Adquirida

Factor de riesgo

Limita las opciones diagnosticas y de tratamiento

Mdula renal esponjosa

Acidosis tubular renal

Hereditaria autosmica dominante o adquirida

Caracterizada por ectasia tubular + quistes parenquimatosos

Predispone a nefrolitiasis 50%

I defecto en la excrecin de H

II perdida de bicarbonato Tbulo proximal.

IV asociada a IRC

Asociaciones con tumores

Pacientes peditricos

Carcinomas de clulas escamosas de VUA

Se asocian en 50%

Poco comunes

Evaluacin metablica

Prematuros tratados con furosemida

EVALUACIN

Diagnostico diferencial

Abdomen agudo

Embarazo ectpico

Apendicitis

Obstruccin intestinal

Patologa ovrica

Clculos biliares

Ulcera pptica

Antecedentes

Semiologa del dolor

Factores de riesgo

Factores socioeconmicos

Dieta

Ocupacin

Clima

Antecedentes familiares

Exploracin fsica

Exploracin Fsica

Posicin

Hipersensibilidad ngulo costo-vertebral

Taquicardia

Sudoracin

Nausea

Hipotensin

Fiebre

Vasodilatacin cutnea

Estudio radiolgico

RX SIMPLE DE ABDOMEN

El 80% de los litos son

radiopacos y el resto, en su
mayora de cido rico, sern
radiolucidos.

UROGRAFA INTRAVENOSA

Radiolgicamente normal
A los 2 minutos de terminada la inyeccin de
contraste aparece eliminacin del mismo,
Su concentracin proporciona a los 5 minutos mayor
radiopacidad en pelvis renal que la de las costillas.

Permite evaluar el parnquima renal y descartar

hidronefrosis

Mtodo de eleccin en el seguimiento de la

hidronefrosis durante la expulsin de un clculo..

TAC

Ayudaaidentificarclculosconopacidadreducida,enespecialcuando
interfierengasabdominaluobesidadmorbosa.

RX Simple de Abdomen

ECOGRAFA

Se visualiza como una imagen hiperecognica con sombra acstica posterior

Permite detectar con claridad litiasis de tamao superior a 0,5 cm, sea cual sea su
composicin.

Ureteropielografa retrograda

Enocasionesserequiereparadelinearlaanatoma
delasvasurinariasaltasylocalizarclculos
pequeosoradiolcidos.

Centellografa nuclear

Losmarcadoresdebifosfonatoidentifican
inclusolosclculospequeos,difcilesde
apreciarenRxconvencionales.

Nopuededelinearlaanatomadeltracto
superiorparaayudaradirigirunplan
teraputico

Intervencin

Observacin conservadora

Alivio de obstruccin

Litotripsia extracorprea con ondas

de choque

LEC

Extraccin ureteroscopica

Nefrolitotoma percutnea

Cirugaabiertaparaobtencindeclculos

Pielolitotoma

Nefrolitotoma anatrfica

NEFROTOMIA RADIAL

Proporciona acceso a clices del sistema colector

Mas Ultrasonido intraoperatorio para localizar el cliz y clculos.

NEFROTOM PARCIAL
Para un clculo grande en un polo renal con notable
adelgazamiento del parnquima

URETEROLITOTOMA
En clculos ( que son inaccesibles con endoscopia).
Antes: radiografa que documenta el color del calculo.

PREVENCION:

50% de los pacientes con clculo urinarios recurren en 5 aos.

Educacin adecuada y medidas preventivas.

Factores de riesgo identificados y modificados.

Ingesta lquidos 1.6 L/24 hrs.

Lquidos durante comidas.

Incrementar liquidos 2 h despus de comida.

Nicturia

VALORACIN

METABOLICA:

Valoracin sistemtica despus de una intervencin de litiasis o paso espontaneo

de clculo.
Prueba de calcio, cido rico, oxalato, citrato, sodio, volumen y pH.

FARMACOS
1.

ORALES:

Alcalinizantes del pH:

-Citrato de potasio: eleva el pH 0.7 unidades. El efecto se

mantiene durante muchos aos, indicado en los pacientes
con clculos de oxalato de calcio secundarios a
hipercitraturia y en litiasis por acido rico.
-El bicabonato de sodio y magnesio, jugo de naranja y
limonada.

2.

Inhibidor gastrointestinal de absorcin.

-Fosfato de celulosa: se une al calcio en el intestino e inhibe su absorcin,

tratamiento para hipercalciuria con nefrolitiasis clcica recurrente.
Solo
previene la formacin de nuevos litos.
Pacientes debern tener niveles normales de hormona paratiroidea, sin evidencia
de enfermedad sea.

3.

Diurticos:

-Tiazidas: corrigen la prdida renal de calcio asociada a hipercalciuria renal en

pacientes con hipercalsciuria de absorcin. Evitando un estado hiperparatiroideo
secundario
Se observa rpida disminucin de la excrecin urinaria de calcio que puede
mantenerse hasta por 10 aos.
No corrigen la absorcin intestinal

4.

Suplementos de calcio:

-Carbonato y fosfato de calcio, concha de ostin son formas de calcio que se

absorben con menor eficacia.
Permanecen en la luz intestinal, disponibles para unirse al oxalato y asi reducen
su absorcin.
Para tratar nefrolitiasis clcica hiperoxalrica entrica.
Administrarse en las comida.

5.

Frmacos que disminuyen el cido rico:

-Alopurinol:
Inhibidor de la xantinoxidasa, reduciendo valores sricos y urinarios.
Para tratar la nefrolitiasis clcica hiperuricsurica con o sin hiperuricemia.
Farmaco peligroso, suspender a la primera erupcin cutnea.
Se tolera mejor despus de las comidas

6.

Inhibidor de ureasa:

cido acetohidroxmico:
Inhibe de manera reversible la ureasa bacteriana, disminuyendo los valores
urinarios de amonio y acidifica as la orina.
Auxiliar eficaz con IVU crnicas que desdoblan la urea asociada con clculos de
estruvita.
Se utiliza en profilaxis despus de clculos de estruvita.
Causa cefaleas, nuseas, vmito, anorexia, nerviosismo y depresin.

CALCULOS PROSTICOS Y DE LAS

VESICULAS SEMINALES:
PROSTATA

Se encuentran dentro de la glndula prosttica y a

menudo de la uretra prosttica.

Representan calcificaciones, pequeas y numerosos,

color gris acanelado.

Se asocian a prostatitis crnica.

VESICULA SEMINAL:

Lisos, duros y muy raros.

Asociados a hematospermia

CLCULOS URETRALES Y PREPUCIALES

URETRALES:

Se originan habitualmente de la vejiga y raro de tractos superiores.

En hombres, en regiones prostticas, bulbares y son nicos.

En mujeres, muy raro por el tamao de uretra y por su menor incidencia de

clculos vesicales.

PREPUSIALES:

Secundarios a fimosis obstructiva grave, mala higiene esmegma espeso.