Investigacin de incidentes

3.1. Realidad y Definicin de Incidente

DSMA Repsol YPF 2011

ndice general
0.

Introduccin (proveedor externo)

1.

Procedimiento de investigacin de incidentes.

2.

Introduccin a la Metodologa Anlisis Causa Raz

3.1. Realidad y Definicin de Incidente

3.2. Definicin de incidente en Repsol YPF
4.

El principio Causa Efecto

5.

Anlisis Causa Efecto

6.

Evidencias

7.

Soluciones efectivas

8.

Conclusiones

9.

Gestin de la comisin investigadora

10. Entrevistas
11. Error humano
12. HGI
13. Mdulo de investigacin de GAMA
14. Caso prctico
15. Conclusiones

3.1. Realidad y Definicin de Incidente

No existe una nica visin de la realidad

3.1. Realidad y Definicin de Incidente

Estamos entrenados para ver la realidad de una forma determinada:

En base al Sentido Comn / Reglas Bsicas

Sucesin repetida de relaciones causa efecto conocidas.

Influenciado por factores locales, culturales y experiencias propias

Existe una realidad especfica

La realidad existente es el efecto de una nica causa

Todo ello genera la idea de que existen causas tpicas para explicar la
realidad.

3.1. Realidad y Definicin de Incidente

Antes de abordar un anlisis de causas debemos acordar la realidad

que se va a analizar.

Para conocer las causas de algo hay que ponerse de acuerdo primero
en cul es el problema.

Consensuar cul es el problema

Qu es lo que se ha de analizar?

La definicin del problema es clave en una investigacin.

3.1. Realidad y Definicin de Incidente

Cuntos lpices se ven?

(solo 1 respuesta)

3.1. Realidad y Definicin de Incidente

Una adecuada definicin de un incidente requiere responder a:

Qu ocurri?

(Cul es el incidente?)

Cundo ocurri?

(tiempo absoluto y relativo

del incidente).

Dnde ocurri?

(ubicacin espacial del incidente).

Importancia

Razn por la cual se investiga el

incidente

3.1. Realidad y Definicin de Incidente

El qu ocurri define el Efecto Primario (Consecuencia final).

El efecto primario es la cusa/efecto cuya recurrencia se quiere

prevenir.

Puede haber ms de un efecto primario o cambiar durante la

investigacin.
La importancia del incidente a menudo informa del Efecto Primario

por qu es importante investigar este incidente?

Hay que asegurarse que al valorar la significancia se tienen en
cuenta no slo los impactos pasados sino los potenciales:

Qu pudo ocurrir?
Qu puede an ocurrir?
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3.1. Realidad y Definicin de Incidente

La importancia del incidente se mide en cuanto a su impacto
sobre diferentes reas o aspectos de inters y puede incluir:

Personas
Medioambiente
Frecuencia
Activos, facturacin y costes
Etc.
que se comparan con los objetivos de negocio.

En Repsol, Anexo I en 343-NO032MG

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3.1. Realidad y Definicin de Incidente

Dnde?

Debe incluir la localizacin fsica geogrfica del incidente:

en la sala de calderas del edificio C1 de la refinera

301534N- 52442 E, a unos 2,5 km del punto de reunin J

Si es relevante, describir las condiciones locales

en una zona de gran pendiente.

al lado del ro.

Cundo?

Fecha, hora, aspectos temporales de importancia:

el 7 de Mayo a las 14:35.

al finalizar el turno de noche.

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3.1. Realidad y Definicin de Incidente

Algunas cuestiones clave para plantear en la redaccin de
Informes de Incidente:

define de forma adecuada el incidente?

es completo?
cuenta la historia todo lo que se necesita saber?
establece de forma razonada las causas del incidente?
las soluciones prevn de forma sistemtica la recurrencia del
problema?

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3.1. Realidad y Definicin de Incidente

Preguntas?
Dudas?

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