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MEDICO INTERNISTA

LEONARDO VALLADARES ESPINOZA

JUSTIFICACION
La incidencia de la pancreatitis aguda parece haberse

incrementado.
La media de edad de presentacin de la poblacin
afectada es 55 aos.
Se consideran dos tipos de PA: la intersticial, que
afecta al 85% de los pacientes, y la necrosante, que
incluye el 15% restante. De estos ltimos, el 33%
presenta infeccin de la necrosis
Aproximadamente el 10% de la PA intersticial presenta
FO generalmente transitorio y con una tasa de
mortalidad casi inexistente

Sin embargo, la prevalencia media de FO en la PA

necrosante es del 54%, y es ms elevada en la necrosis


infectada (34-89%) que en la necrosis estril (45-73%).
La mortalidad en caso de fallo orgnico nico es del 3%
y, si es multiorgnico, del 47%.
Mortalidad en < 2 semanas es debida a FO. Infeccin de
la necrosis o complicaciones de la necrosis se produce
despus de este tiempo.
Las medidas teraputicas para combatir esta elevada
mortalidad son variadas y son permanente motivo de
controversia, ya que no hay unos criterios bien
establecidos para este fin.

MEDIDAS TERAPEUTICAS
Cuidados de soporte

Control de los signos vitales


Control de la saturacin arterial de oxgeno
Control de la hidratacin
Tratamiento analgsico

Control de los signos vitales


Todo paciente con PA, deben ser sometidos a un
seguimiento de la FC, PA, FR y diuresis cada 4 h durante
las primeras 24 h, y determinacin del hematocrito cada
8-12 h.
Es posible que la medicin de la PVC como valor de

precarga cardaca, sea til en pacientes con una


enfermedad crnica.

Control de la saturacin arterial de oxgeno


La hipoxia es una situacin frecuente en la PA.
Es de origen multifactorial
En estudios experimentales se ha observado que la
hipoxemia tiene un efecto semejante a la hipovolemia en
el tejido pancretico e intestinal y, por tanto, sera de
vital importancia evitarla.
Dos estudios prospectivos han relacionado los valores de
PaO2 < 60 mmHg en el momento del ingreso con la
aparicin de complicaciones respiratorias.

Control de la hidratacin
Una correcta reposicin de lquidos es de suma

importancia para prevenir las complicaciones sistmicas.


La hipovolemia, el vmito, la diaforesis, la fiebre y el
aumento de la permeabilidad vascular debida a los
mediadores de la inflamacin, debe reponerse de forma
adecuada y suficiente.
La hipovolemia tambin comporta sufrimiento de un
rgano de importancia trascendental en el origen de la
sepsis pancretica, como el intestino.
Es necesario la colocacin de un CVC.

Tratamiento analgsico
El dolor es el sntoma ms frecuente de la PA.
No hay evidencias que indiquen la superioridad de un tipo de

analgesia frente a otras.


La administracin de pirazolonas y/o la de opioides por va
parenteral son las que se utilizan con mayor frecuencia.
No hay evidencias de que la morfina est contraindicada, y
algunos autores la prefieren a la meperidina.

MEDIDAS TERAPEUTICAS
Necesidad de traslado a la UCI

La

mortalidad en la PA grave es, en la mayora de los casos, consecuencia


del fallo multiorgnico.

El riesgo de desarrollar FO (menor a 2 semanas) se debe generalmente a


una respuesta inflamatoria sistmica.

Su persistencia durante ms de 48 h durante la primera semana conlleva


una mortalidad del 50%.

Tras la tercera semana, el 40-70% de los pacientes con pancreatitis


necrosante desarrolla una infeccin del tejido necrtico.

El SIRS ocurre en ausencia de necrosis pancretica y habitualmente en


ausencia de infeccin pancretica.

Todos los pacientes con un episodio grave deben ser controlados en una UCI
Fallo

orgnico persistente de inicio temprano


Pacientes con evidencias clnicas que predicen el desarrollo de fallo orgnico
temprano
Desarrollo de complicaciones locales

Fallo orgnico persistente de inicio temprano


Uno de los factores que condicionan un peor pronstico es el

desarrollo de fallo orgnico persistente (> 48 h) durante la


primera semana desde el inicio de los sntomas.
Sin embargo, en los pacientes en que se soluciona en menos
de 48 h, la mortalidad es nula.
El fallo orgnico incluye el shock (presin arterial sistlica <
90 mmHg), la insuficiencia respiratoria (PaO2 < 60 mmHg) y
la insuficiencia renal (creatinina srica > 2 mg/dl), HDA mayor
de 500 ml/24 horas.

Pacientes con evidencias clnicas que

predicen el desarrollo de fallo orgnico


temprano
1. La impresin clnica de gravedad incluye

determinados datos: sed, oliguria, taquicardia, taquipnea,


hipoxemia, agitacin, confusin, peritonismo, aumento del
hematocrito y falta de mejora durante las primeras 48 h.
2. Sistemas de puntuacin para graduar la gravedad de

la PA. Una puntuacin del sistema APACHE II 8 es indicativa


de pancreatitis grave. Una puntuacin Ranson de 3 indica
que la pancreatitis puede ser grave, y en estos pacientes la
mortalidad es del 10%.

3. Datos bioqumicos. La PCR es uno de los marcadores

bioqumicos con mejor valor predictivo. Un valor 150 mg/l tras


48 h desde el inicio de los sntomas ofrece un valor predictivo
de gravedad similar al ofrecido por los criterios de Ranson o
Glasgow.
4. Radiografa de trax. La presencia de derrame pleural

durante las primeras 48 h del ingreso hospitalario indica un


peor pronstico.
5. La obesidad (IMC 30) aumenta el riesgo de gravedad 2-

3 veces.

Desarrollo de complicaciones locales


Despus de 2 semanas del inicio de los sntomas, la

gravedad de la PA suele asociarse a complicaciones


locales (infeccin de la necrosis, absceso y hemorragia).
En estos casos debe considerarse la actuacin quirrgica
y el control del paciente en una UCI, dado su riesgo vital.

MEDIDAS TERAPEUTICAS
Soporte nutricional
PANCREATITIS AGUDA LEVE
El dolor abdominal suele ceder rpidamente, y toleran la

ingesta por va oral en un plazo de 3-7 das, con una mnima


repercusin en el estado nutricional.
En un estudio publicado por Sax et al, en el que la mayora de
los pacientes incluidos present una PAL, el uso de la NP
iniciada dentro 24 h desde el ingreso no aport ningn
beneficio frente al tratamiento de soporte habitual.
RECOMENDACIN: Una dieta baja en grasas (< 30% del total
de caloras de la ingesta) y posteriormente incrementar la
nutricin de forma progresiva

PANCREATITIS AGUDA SEVERA:


En las pancreatitis graves la NE se asocia a una menor

incidencia de infecciones, de intervenciones quirrgicas


y una menor estancia hospitalaria, sin diferencias en
cuanto a la mortalidad, comparada con la NP.
La NE se asocia a una recuperacin ms rpida de la
enfermedad, permitiendo la tolerancia oral en un menor
plazo de tiempo y con un menor coste global.

La NE es la va de soporte nutricional de eleccin en los

pacientes con pancreatitis grave. Esta debe iniciarse


dentro de las 48 h desde el ingreso hospitalario
La NP aislada debe reservarse para casos de intolerancia
a la NE.
Si se utiliza la NP, dado el riesgo de hiperglucemia e
infecciones asociadas, se recomienda su inicio al quinto
da de ingreso.

MEDIDAS TERAPEUTICAS
Profilaxis antibitica en la pancreatitis necrosante
La recomendacin de utilizar profilaxis antibitica para

prevenir la infeccin de la necrosis pancretica no puede


establecerse de forma categrica.
En PA puede aparecer fiebre, leucocitosis y/o fallo
orgnico que hacen aconsejable el empleo de
antibiticos, mientras que, mediante, as como cultivo de
la necrosis por TC, se investiga el origen de la infeccin.
Los antibiticos recomendados en estas situaciones
seran imepenem o meropenem.
En caso de no identificarse la fuente de la infeccin sera
recomendable interrumpir la administracin de
antibiticos.

MEDIDAS TERAPEUTICAS
Tratamiento de la necrosis estril
Actualmente, parece que hay un amplio consenso para

prolongar durante las primeras 3 semanas, el tratamiento


mdico de la PA con necrosis estril.
Con la finalidad de dar margen a una posible resolucin
espontnea de la necrosis, o a que sta se organice y
encapsule, lo que favorecer una mejor manipulacin.
De esta forma la necesidad de TTO QX quedara reducida a un
menor numero de pacientes.
El tratamiento pretende conseguir la descompresin del rea
de necrosis.
Esto se alcanzar, en los pacientes sintomticos, mediante la
ciruga o aplicando tcnicas endoscpicas o percutneas.
El TTO QX consiste en practicar desbridamiento de los
esfacelos empleando un abordaje laparoscpico o una tcnica
abierta con lavado de la zona y colocacin de drenajes.

Hay 2 complicaciones poco frecuentes:


La primera es la presencia de hemorragia debida a la

formacin de un seudoaneurisma. sta puede tener lugar


dentro de una cavidad cerrada o aparecer en forma de
hemorragia digestiva en el caso de que haya comunicacin
con el Wirsung.
La segunda complicacin es la rotura del conducto
pancretico, producido por una erosin de ste a causa de la
necrosis pancretica o por lesin en el momento del
desbridamiento.
El jugo pancretico puede quedar coleccionado dentro de una
cavidad o fluir a distancia provocando ascitis pancretica o
fstula pleural o cutnea.
TTO: NP, octeotride, drenar las colecciones. Prtesis.
Reseccin de pncreas distal.

MEDIDAS TERAPEUTICAS
Tratamiento de la necrosis infectada
El mtodo recomendado para identificar la necrosis

infectada es la PAAF dirigida por ecografa o TC con


tincin de Gram y cultivo.
El momento de practicarla es cuando empeoran los

sntomas y aparece fiebre y/o aumento de leucocitosis.


Si es negativa inicialmente y persisten los signos de
toxicidad, se recomienda repetirla a los 7 das

El antibitico que debe emplearse, mientras se esperan

los resultados de bacteriologa, es imipenem o


meropenem. Si se consigue identificar un germen y ste
es GN, debe mantenerse el tratamiento.
Si, por el contrario, se trata de una bacteria GP, una
eleccin razonable es la vancomicina .

La ciruga precoz se acompaa de una elevada

mortalidad, que puede llegar al 65%, por lo que la


intervencin durante los primeros das est seriamente
cuestionada.
El tratamiento indicado para la necrosis infectada es la

necrosectoma y el drenaje, que debe aplicarse lo ms


tarde posible (no antes de la tercera semana).
El tratamiento antibitico adecuado permite, en

ocasiones, retrasar la indicacin quirrgica o,


eventualmente, hacerla innecesaria.
En pacientes y centros seleccionados se pueden aplicar

MEDIDAS TERAPEUTICAS
Tratamiento del seudoquiste pancretico
Las colecciones lquidas deben tratarse slo si son

sintomticas, con independencia de su tamao. La tcnica


ms adecuada es el drenaje percutneo.
Una coleccin aparecida tras una PA precisa al menos 4
semanas para constituir un seudoquiste.
La decisin de tratamiento viene condicionada por la
presencia de sntomas.
Si contiene restos slidos, el tratamiento adecuado es el
quirrgico.
En ausencia de dichos restos, la comunicacin del seudoquiste
con el conducto de Wirsung aconseja el drenaje endoscpico,
y la ausencia de comunicacin permite el drenaje percutneo
o endoscpico, indistintamente.
Cuando el seudoquiste no se resuelve mediante estas tcnicas
deber tratarse quirrgicamente.

MEDIDAS TERAPEUTICAS
Tratamiento del absceso pancretico
El absceso pancretico suele aparecer tardamente en el

curso de la PA. Debe tratarse en cuanto se detecta.


Las estrategias de tratamiento mnimamente invasivas
son las preferidas por su menor agresividad.
La tcnica de eleccin es el drenaje percutneo o
endoscpico dirigido. En ocasiones, debe completarse
con ciruga.

MEDIDAS TERAPEUTICAS
Utilidad de la CPRE y la esfinterotoma endoscpica
en la pancreatitis biliar

Identificar la etiologa biliar en la PA es importante

porque el 30-60% de estos pacientes presentar nuevos


episodios de pancreatitis en menos de 3 meses si no se
eliminan los clculos.
La CPRE+EE urgente est indicada ante toda PA biliar
cuando haya una obstruccin manifiesta de coldoco o
signos de colangitis aguda.
La realizacin de EE es una alternativa a la
colecistectoma como profilaxis de nuevos episodios de
PA biliar en pacientes con riesgo quirrgico.

GRACIAS