Manejo Insuficiencia

Cardiaca
Descompensada

Carla Valdivia Sanjinez

Clasificacin clnica:
El sndrome de ICAD se puede presentar de formas diferentes, que no siempre es
posible diferenciar en el momento del ingreso del paciente, pero pueden ser de
utilidad en el manejo intra hospitalario y en la evolucin despus del alta:
A) Paciente que ingresa al departamento de emergencia por un
empeoramiento de su cuadro crnico de IC (70%)
B) Paciente que ingresa con cuadro de IC de reciente comienzo. Esta
situacin puede ocurrir despus de un infarto agudo de miocardio (IAM), una
crisis de elevacin rpida de la presin arterial (HTA), y en general se
presentan con un VI alterado (25%).
C) Pacientes con severa y avanzada IC, en general con escasa o poca
respuesta al tratamiento, habitualmente con muy baja fraccin de
eyeccin del VI (FEVI),y que suelen ser gatilladas por enfermedades
asociadas transitorias o permanentes como algn episodio de infeccin
bronco-pulmonar, descompensacin de su diabetes, etc.(5%)

Causas:
En general, las causas de descompensacin de la IC crnica pueden ser
atribuidas a factores relacionados a los pacientes, a problemas de
intercurrencias agudas o a la progresin de la enfermedad
subyacente. Los factores relacionados a los pacientes incluyen la no
complacencia con la terapia mdica y la trasgresin diettica.
Dentro de los factores relacionados a la enfermedad, los ms
comunes son atribuidos a las arritmias o lapresencia de isquemia.
Alternativamente, el desarrollo de esos eventos agudos puede caracterizar
la progresin de laenfermedad subyacente. Aun cuando el riguroso
control de la hipertensin arterial y el tratamiento agresivo de la isquemia
podra disminuir la frecuencia de la exacerbacin, una continua progresin
de laenfermedad de base, tal como la remodelacin ventricular
progresiva, puede llevar a la descompensacin, a pesar del estrecho
manejo de los factores de riesgo. Hay otras causas menores como ser el
uso de drogas anti-inflamatorias no esteroides, consumo excesivo
dealcohol, anormalidades endocrinas (alteraciones de la funcin
tiroidea), metablicas, patologa pulmonar, la subutilizacin dela
medicacin, enfermedades pericrdicas, etc.

Aspectos clnicos de la ICAD:

Si tenemos en cuenta lascausas ms comunes que provocan el cuadro
clnico de ICAD, vamos a teneruna idea de su presentacin clnica en
la sala de emergencia. Pero veremos lo ms representativo:
La IC puede presentarse despus de un IAM como el
resultado de una disfuncin sistlica aguda del VI. Esto se
debe a la prdida de una cantidad importante demsculo ventricular
contrctil, y como consecuencia aparecen precozmente los sntomas
correspondientes. Si se produce hipotensin sintomtica con
sntomas de pobre perfusin tisular, estamos frente a cuadro
denominado shock cardiognico
La IC puede presentarse en forma precipitada, como un edema
agudo de pulmn, o insidiosamente como la consecuencia final
de una cascada de eventos patolgicos iniciados por la injuria
miocrdica o por elestrs miocrdico.

Manejo Inicial del paciente con ICAD

Podemos separar dos perodos distintos en el manejo de estos pacientes. Primero, el manejo en la sala de
guardia o incluso antes del ingreso a la misma; y en segundo lugar, el manejo del paciente ya internado. Algunas
publicaciones incluyen una tercera etapa, la fase pre-alta hospitalaria.

En la primera fase,
el papel del mdico que recibe al paciente es crucial. A partir de ese momento todo lo que se haga para evaluar,
estabilizar y tratar al paciente tiene gran importancia para el futuro inmediato del mismo. Muy probablemente
ello tendr un significativo impacto sobre la morbilidad y la mortalidad del paciente, sobre el tiempo de
internacin, sobre las re internaciones despus del alta, etc. El manejo inicial obviamente va a depender de la
agudeza dela presentacin, el estado del volumen y la perfusin sistmica del paciente que acude a la guardia.U
n claro entendimiento de las categoras y las causas especficas de las miocardiopatas es esencial; brevemente,
las podemos categorizar en dilatadas, hipertrficas, restrictivas, y arritmognicas del ventrculo derecho (VD).Las
causas especficas ms comunes son las isqumicas, valvulares, hipertensas, inflamatorias, txicas, metablicas,
periparto, genticas e idiopticas. El mdico que interroga, puede rpidamente asegurarse si el paciente tiene
una historia previa de IC crnica o si tiene factores de riesgo para desarrollar IC como enfermedad coronaria,
diabetes, hipertensin, arritmias o enfermedad valvular. Los factores ms comunes que llevan a la IC incluyen la
isquemia miocrdica o el IAM, arritmias de reciente comienzo(especialmente FA), la no complacencia con la
medicacin, y digresiones alimentarias, sin olvidar las infecciones y la resistencia a los diurticos. En los
pacientes muy crticos, la asistencia a las vas areas es primordial, por lo que la estabilizacin inicial est
dirigida a mantener el control de las vas areas y una adecuada ventilacin, poniendo en juego recursos simples
como la administracin de O2, la ventilacin no invasiva, y en casos extremos la intubacin orotraqueal. Desde el
punto de vista del tratamiento mdico, deben ser considerados tres objetivos principales:
1) estabilizar clnicamente al paciente;
2) normalizar la presin de llenado ventricular,
3) optimizar la perfusin de rganos vitales.
Para alcanzar estos objetivos pueden ser utilizados los diurticos, los vaso-dilatadores y los agentes inotrpicos.
En casos severamente comprometidos el soporte mecnico con el baln intraartico puede ser necesario. Como
vemos, las medidas de estabilizacin, los test diagnsticos y el manejo mdico comienzan en la sala de guardia.

 En el ao 2004, Di Domnico y col. publicaron un conjunto de medidas para

el tratamiento de la ICAD en el departamento de emergencia. El algoritmo
propuesto se basaba en una rpida evaluacin del estado del volumen de los
pacientes con el tratamiento inicial dirigido a aliviar la congestin pulmonar
y mejorar el rendimiento cardaco. Los pacientes con grado leve de
sobrecarga de volumen pueden responder a diurticos endovenosos,
mientras que los pacientes con baja produccin cardaca y moderada a
severa sobrecarga de volumen necesitan una medida que combine el
manejo del volumen, la reduccin de la precarga y la postcarga y un soporte
inotrpico. En la Figura, se describe la iniciacin del tratamiento, la
evaluacin de la repuesta, y la disposicin del paciente. Lo sautores creen
que el diagnstico de ICAD debera ser establecida dentro de las dos horas
despus de la presentacin en la sala de emergencia. El tratamiento
endovenoso debera ser iniciado dentro de las dos horas de establecido el
diagnstico (a 4horas del primer contacto en la sala de guardia). Dentro de
las dos horas de iniciado el tratamiento endovenoso para la ICAD, se debera
evaluar la respuesta de los pacientes y un tratamiento adicional se debera
iniciar si es necesario. Entre las 6 y 8horas siguientes, la reevaluacin de la
respuesta debera continuar. Finalmente, dentro de las doce horas del
ingreso del paciente, debera ser determinada la disposicin del paciente. La
transferencia del paciente desde la guardia al destino final debera seguir,
dentro de las 24 horas del ingreso del paciente ala sala de emergencias.

La segunda fase
el tratamiento del paciente con ICAD se realiza habitualmente en el
mbito de la unidad de cuidados intensivos. El mismo grupo de Di
Domnico y col. han publicado un algoritmo del tratamiento de estos
pacientes, despus de efectuado el diagnstico de ICAD, y ya con el
paciente hospitalizado. El tratamiento de la ICAD est generalmente
basado en la presencia o ausencia de congestin pulmonar
(sobrecarga de volumen) y en una evaluacin del rendimiento
cardaco de estos pacientes. El algoritmo considera estas dos
posibilidades y un lado del esquema est dirigido a las medidas
teraputicas recomendadas a pacientes con sntomas y signos de
sobrecarga de volumen, y en el lado opuesto de la figura estn las
recomendaciones para los pacientes con bajo rendimiento cardaco.