INMUNOPATOLOG

LES

El LES es el prototipo de una

enfermedad multisistmica
de origen autoinmunitario y
se caracteriza por una gran
variedad de anticuerpos,
particularmente anticuerpos
antinucleares (ANA).

EPIDEMIOLOGA
mujeres, con una
frecuencia de 1 de cada 700
en mujeres en edad frtil
relacin mujeres-hombres
de 9:1.
prevalencia de la
enfermedad es 2-3 veces
mayor en negros e hispanos
que en blancos

ETIOLOGA
Desconocida; fallo de los mecanismos que mantienen la
autotolerancia
Los anticuerpos antinucleares (ANA) se dirigen contra los
antgenos nucleares y se pueden dividir en cuatro
patrones bsicos:
1) anticuerpos contra el ADN bicatenario. Patrones de
tincin anular o perifrica;
2) anticuerpos contra las histonas, cromatina. tincin
nuclear homognea o difusa;

3) anticuerpos contra las

protenas distintas de las histonas
unidas al ARN, patrn moteado se
reere a la presencia de puntos
de tamao uniforme o variable
4) anticuerpos contra los
antgenos nucleolares. patrn
nucleolar: presencia de algunos
puntos denidos de uorescencia
dentro del ncleo.
Inmunouorescencia indirecta

 anticuerpos antifosfolipdicos.
Estn presentes en el 40 al 50% de los pacientes con lupus.
contra eptopos de protenas plasmticas que forman complejos
con fosfolpidos.
Protrombina, la anexina V, la beta 2-glucoprotena I, la protena
S y la protena C.
Los anticuerpos contra el complejo fosfolpido beta 2
-glucoprotena tambin se unen al antgeno cardiolipnico, que se
utiliza en la serologa de la slis, (resultado falsamente positivo)

 Estos anticuerpos intereren con las pruebas de coagulacin in

vitro, (anticoagulante lpico).
A pesar de tener un anticoagulante circulante, estos pacientes
tienen complicaciones asociadas a un estado de hipercoagulabilidad.
Tienen trombosis venosas y arteriales, abortos espontneos
recurrentes e isquemia cerebral u ocular focal. (sndrome de
anticuerpos antifosfolipdicos secundario).

FACTORES DE RIESGO
Factores genticos
El LES es una enfermedad con contribuciones de los genes del CPH y de
genes no asociados a dicho complejo.
Hasta el 20% de los familiares en primer grado de pacientes con LES que no
estn afectados clnicamente tiene autoanticuerpos y otras alteraciones de la
inmunorregulacin.

Factores inmunitarios.
La eliminacin defectuosa de linfocitos B autorreactivos en la mdula
sea, linfocitos T cooperadores CD4+ especcos de los antgenos
nucleosmicos tambin escapan a la tolerancia y contribuyen a la
produccin de autoanticuerpos patognicos de elevada anidad.
Los cidos nucleicos propios simulan a sus equivalentes microbianos.

 Factores ambientales.
La exposicin a la luz
ultravioleta (UV) empeora el
cuadro al inducir la apoptosis
de las clulas y alterar el ADN
de tal forma que se haga
inmungeno.
Las hormonas sexuales
parecen ejercer una importante
inuencia sobre la aparicin y
las manifestaciones del LES.
Frmacos (procainamida)

MECANISMOS DE LA
LESIN TISULAR
Hipersensibilidad de tipo III.
No hay datos de que los ANA, que participan en la formacin de
inmunocomplejos, puedan penetrar en clulas intactas.
Si se exponen los ncleos celulares, los ANA se pueden unir a ellos,
reaccionan con los ANA, pierden su patrn cromatnico y se hacen
homogneos, para producir los denominados cuerpos del LE o cuerpos
hematoxilnicos.
Se relaciona con este fenmeno la clula del LE, que es cualquier leucocito
fagoctico que ha englobado el ncleo desnaturalizado de una clula lesionada.
En resumen, el LES es un trastorno complejo de origen multifactorial debido
a las interacciones entre factores genticos, inmunitarios y ambientales que
actan de forma concertada para producir la activacin de los linfocitos T
cooperadores y los linfocitos B, y que dan lugar a la produccin de varios tipos
de autoanticuerpos patognicos.

FRECUENCIA DE AFECTACIN DE RGANOS

INDIVIDUALES

NEFRITIS LPICA.
Glomerulonefritis lpica mesangial en el 10-25% de los
pacientes.
Proliferacin de las clulas mesangiales y depsito de
inmunocomplejos sin afectacin de los capilares
glomerulares. Hay un aumento nulo o ligero (clase I) a
moderado (clase II) de la matriz mesangial y del nmero de
clulas mesangiales. Siempre hay depsitos mesangiales
granulares de inmunoglobulinas y complemento.

 Glomerulonefritis proliferativa
focal (clase III)
20 al 35% de los pacientes.
Afectacin menor del 50% de
todos los glomrulos. Las
lesiones pueden ser
segmentarias o globales.
Los glomrulos afectados
pueden mostrar formacin de
semilunas, necrosis brinoide,
proliferacin de clulas
endoteliales y mesangiales,
inltracin leucoctica y
depsitos eosinlos o trombosis
intracapilar,
Hematuria y proteinuria.

La glomerulonefritis proliferativa difusa (clase IV)

es la forma ms grave de nefritis lpica
aparece en el 35 al 60% de los pacientes.
Los cambios anatomopatolgicos glomerulares de clase III ms
proliferacin de clulas endoteliales, mesangiales y, en ocasiones,
epiteliales.
Da lugar a la formacin de
semilunas celulares que
ocupan el espacio de
Bowman.
La distincin se basa
nicamente en el porcentaje
de afectacin glomerular ( <
50% en la clase III y > 50%
en la clase IV).
Pacientes sintomticos, con
hematuria, proteinuria,
hipertensin e insuciencia
renal leve a grave.

La glomerulonefritis membranosa (clase V)

Engrosamiento difuso de las paredes capilares.
En el 10 al 15% de los pacientes con nefritis lpica.
Proteinuria grave o sndrome nefrtico y puede aparecer
simultneamente con nefritis lpica focal o difusa.
Depsitos granulares de anticuerpos y de complemento
detectables mediante Inmunouorescencia.

La ME muestra depsitos electrondensos que representan los inmunocomplejos

Todas las clases muestran cantidades variables de depsitos mesangiales.
En nefritis lpica membr, depsitos predominantemente subepiteliales (entre la
membrana basal y las clulas epiteliales viscerales).
Se ven depsitos subendoteliales (entre el endotelio y la membrana basal) en los tipos
proliferativos (clases III y IV), y con poca frecuencia en las clases I, II y V.
Cuando son prominentes, los depsitos subendoteliales crean un engrosamiento difuso de
la pared capilar, (microscopia ptica una lesin en asa de alambre) . Estas asas de
alambre se encuentran con frecuencia en la nefritis lpica proliferativa, y reejan la
presencia de enfermedad activa.

EXANTEMA CUTNEO
MALAR
Afecta al rea facial en forma de mariposa (malar)
(puente de la nariz y mejillas) aproximadamente en el
50% de los pacientes, aunque tambin se puede ver un
exantema similar en las extremidades y el tronco.
Urticaria
Ampollas
Lesiones maculopapulares
Ulceraciones
La exposicin a la luz solar provoca o acenta el
eritema.

Histolgicamente:
degeneracin vacuolar de la
capa basal de la epidermis.
En la dermis hay edema
variable e inamacin
perivascular.
La MI muestra el depsito
de inmunoglobulinas y
complemento a lo largo de
la unin dermoepidrmica

ARTICULACIONES
La afectacin articular es tpicamente una sinovitis no
erosiva con poca deformidad, lo que contrasta con la
artritis reumatoide.

SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
No est totalmente clara la base
anatomopatolgica; se ha
implicado a anticuerpos dirigidos
contra una protena de la
membrana sinptica.
Convulsiones epilpticas de tipo
gran mal (importante
manifestacin)
Oclusin no inamatoria de los
vasos pequeos por proliferacin
de la ntima, que se puede deber
a la lesin del endotelio por los
anticuerpos antifosfolipdicos.

SISTEMA
CARDIOVASCULAR
Pericarditis y afectacin de otras cavidades serosas.
Durante la fase aguda, las supercies mesoteliales estn
en ocasiones recubiertas por un exudado brinoso.
Posteriormente se engruesan, se vuelven opacas y estn
recubiertas por un tejido broso, que puede dar lugar a
una obliteracin parcial o total de la cavidad serosa.
La miocarditis, inltracin por clulas mononucleares:
taquicardia en reposo y alteraciones en el ECG.
Alteraciones valvulares, (mitral y artica): engrosamiento
difuso de los velos, disfuncin (estenosis e/o insuciencia).
La endocarditis valvular (de LibmanSacks) ms frecuente
antes del uso generalizado de los corticoesteroides.

BAZO
Esplenomegalia, el engrosamiento capsular y la
hiperplasia folicular son datos frecuentes.
Las arterias peniciladas centrales pueden tener
hiperplasia concntrica de la intima y de las clulas
musculares lisas, dando lugar a las denominadas
lesiones en piel de cebolla

PULMONES
La pleuritis y los derrames
pleurales son las
manifestaciones pulmonares
ms frecuentes, y afectan a casi
el 50% de los pacientes. La
lesin alveolar con edema y
hemorragia es menos frecuente.
En algunos casos, hay brosis
intersticial crnica e
hipertensin pulmonar
secundaria. Ninguno de estos
cambios es especco del LES.

CARACTERSTICAS
CLNICAS
El paciente es una mujer joven con algunos de los datos siguientes:
exantema en mariposa en la cara, ebre
dolor sin deformidad en una o ms articulaciones perifricas (pies, tobillos,
rodillas, caderas, dedos de las manos, muecas, codos, hombros)
dolor torcico pleurtico y fotosensibilidad.
Se encuentran ANA en prcticamente el 100% de los pacientes, aunque se
debe recordar que los ANA no son especcos.
Afectacin renal, como hematuria, cilindros eritrocticos, proteinuria.
Trastorno hematolgico en prcticamente todos los casos, aunque en
algunos pacientes la anemia o la trombocitopenia puede ser la
manifestacin inicial.
Alteraciones mentales, como psicosis o convulsiones.
Propensos a las infecciones, probablemente debido a su disfuncin
inmunitaria subyacente y al tratamiento con frmacos inmunodepresores.

TRATAMIENTO
Las exacerbaciones de la enfermedad habitualmente se
tratan con corticoides o con otros frmacos
inmunodepresores.
Incluso sin tx, la enfermedad puede tener una evolucin
benigna con manifestaciones cutneas y hematuria
leve durante aos.
La evolucin ha mejorado signicativamente, y se
puede esperar una tasa de supervivencia a los 5 y 10
aos del 90 y el 80%, respectivamente.
Las causas ms frecuentes de muerte son insuciencia
renal e infecciones intercurrentes.

SX DE
SJGR
EN

Enfermedad crnica que se caracteriza por sequedad ocular

(queratoconjuntivitis seca) y de boca (xerostoma) debidas a una
destruccin de mecanismo inmunitario de las glndulas lagrimales y
salivales. Aparece como trastorno aislado (forma primaria), tambin
conocido como sndrome seco, o con ms frecuencia asociado a otras
enfermedades autoinmunitarias (forma secundaria)

ETIOLOGA Y
PATOGENIA
La disminucin caracterstica de las lgrimas y de la saliva (sndrome seco) se
debe a la inltracin linfoctica y la brosis de las glndulas lagrimales y salivales.
El inltrado contiene predominantemente linfocitos T cooperadores CD4+ activados
y algunos linfocitos B, adems de clulas plasmticas.
Aproximadamente el 75% de los pacientes tienen factor reumatoide (un anticuerpo
que reacciona con la IgG propia), tengan o no artritis reumatoide simultneamente.
Anticuerpos dirigidos contra los antgenos ribonucleoproteicos, SS-A (Ro) y SS-B
(La).
Se considera que estos anticuerpos son marcadores serolgicos de la enfermedad.
Ttulos elevados de anticuerpos frente a SS-A: mayor probabilidad de tener
enfermedad de inicio temprano, mayor duracin de la enfermedad y
manifestaciones extraglandulares, como vasculitis cutnea y nefritis.
Estos autoanticuerpos tambin estn presentes en un porcentaje menor de
pacientes con LES y, por lo tanto, no son diagnsticos de sndrome de Sjgren.
La herencia de determinadas molculas de clase II predispone a la aparicin de
autoanticuerpos particulares.

Aunque la patogenia del sndrome de Sjgren no se conoce,

est implicada la activacin aberrante de linfocitos tanto T
como B.
El desencadenante inicial puede ser una infeccin vrica de
las glndulas salivales, que produce muerte celular local y
liberacin de autoantgenos tisulares. (virus de Epstein-Barr
y virus de la hepatitis C).

Inltracin linfoctica periductal y perivascular; se

hace extenso, y en las glndulas salivales mayores se
pueden ver folculos linfticos con centros
germinales.
Las clulas epiteliales que revisten los conductos
pueden mostrar hiperplasia, que obstruye los
conductos. Posteriormente hay atroa, brosis y
hialinizacin de los cinos en fases an ms tardas
de la enfermedad se ve atroa y sustitucin del
parnquima por grasa.
La ausencia de lgrimas da lugar a desecacin del
epitelio corneal, que se inama, erosiona y ulcera
la mucosa oral se puede atroar, con suras
inamatorias y ulceracin la sequedad
la formacin de costras en la nariz pueden dar lugar
a ulceraciones e incluso perforacin del tabique
nasal.

CARACTERSTICAS
CLNICAS Y DX
Predomina entre 50 y 60 aos.
La queratoconjuntivitis produce visin borrosa, y
se acumulan secreciones espesas en el saco
conjuntival.
La xerostoma produce dicultad para tragar
alimentos slidos, disminucin del sentido del
gusto, grietas y suras en la boca, y sequedad de
la mucosa oral.
Hay aumento del tamao de las clulas partidas
en la mitad de los pacientes;

La sequedad de la mucosa nasal, neumonitis son otros sntomas.

Manifestaciones de enfermedad extraglandular en un tercio de los
pacientes: sinovitis, brosis pulmonar difusa y neuropata
perifrica. Estas complicaciones son ms frecuentes en pacientes
con ttulos elevados de anticuerpos especcos para SS-A.
Al contrario del LES, las lesiones glomerulares son muy
infrecuentes en el sx de Sjgren, pero con frecuencia se ven
alteraciones de la funcin tubular, como acidosis tubular renal,
uricosuria y fosfaturia, y se asocian histolgicamente a nefritis
tubulointersticial.

La biopsia del labio (para estudiar las glndulas

salivales menores) es esencial para el diagnstico del
sndrome de Sjgren.
Los ganglios linfticos con frecuencia estn
hiperplsicos
Aproximadamente el 5% de los pacientes con sndrome
de Sjgren presentan linfoma, incidencia que es 40
veces mayor que en la poblacin normal (un tipo
especco de neoplasia maligna de linfocitos B).

ESCLEROSIS
SISTMICA

Es una enfermedad crnica que se caracteriza

por:
1) Inamacin crnica que se piensa que se
debe a autoinmunidad
2) Lesin generalizada de vasos sanguneos
pequeos, y
3) Fibrosis intersticial y perivascular progresiva
en la piel y en mltiples rganos.

ESCLERODERMIA
Se caracteriza por una brosis excesiva en todo el cuerpo.
La piel est afectada en la mayora de los casos
Tambin el tubo digestivo, los riones, el corazn, los
msculos y pulmones
Dos categoras principales:

Esclerodermia
difusa
afectacin
cutnea
generalizada al
inicio, progresin
rpida y
afectacin

Esclerodermia
limitada
afectacin
cutnea con
frecuencia est
limitada a los
dedos de las
manos, los

Algunos pacientes con enfermedad limitada tambin

presentan sndrome CREST.

ETIOLOGA Y
TGF BETA, ILPATOGENIA
13
Fibronecti
na

ANA dirigido contra la

ADN topoisomerasa I
(anti-Scl 70), presente en
el 10 al 20% de los px con
esclerosis sistmica difusa
(tienen > pb de tener
fibrosis pulmonar y
vasculopata perifrica.

Anticuerpo
anticentromrico, en el 20
al 30% de los px, tienden
a tener el sndrome
CREST o esclerosis
sistmica cutnea
limitada.

LESIN VASCULAR
proliferacin de la ntima evidente en el 100% de las arterias digitales
dilatacin capilar con aumento de la permeabilidad
destruccin de los capilares.
signos de activacin y lesin endotelial (aumento de la [ ] del factor
de von Willebrand) y aumento de la activacin plaquetaria (aumento
del % de agregados plaquetarios circulantes)

Mediadores
proinamato
rios

Lesin
vascular

Ms
agregacin
plaquetaria

Fibrosis
perivascular

Msculo liso

Aumento de
receptores
adrenrgicos

Cicatrizacin

Estenosis
generalizada
de
microvascula
tura

Lesiones
isqumicas

FIBROSIS

Liberaci
n de
citocinas
Leucoci
tos de
los
inltrad
os

Actividad
de
broblasto
s

Lesin
isqumica
vascular

Cicatrizaci
n

CARACTERSTICAS
CLNICAS
Relacin mujeres-hombres de 3:1
Incidencia mxima en el grupo de 50 a 60 aos, negros
Cambios cutneos, notablemente el engrosamiento.
El fenmeno de Raynaud, prcticamente en todos los
pacientes.
Proteinuria leve hasta en el 30% de los pacientes.
Sndrome CREST en algunos pacientes con esclerosis
sistmica limitada.

PIEL

Atroa esclertica difusa de la piel; comienza en los dedos de las

manos y regiones distales de las extremidades superiores, se
extiende en direccin proximal hasta afectar a brazos, hombros,
cuello y cara.
Hay un marcado aumento del colgeno compacto en la dermis, habitualmente
con adelgazamiento de la epidermis, prdida de las crestas interpapilares,
atroa de los anexos drmicos.

Capilares y arterias
pequeas:
engrosamiento de la
lmina basal, lesin de
las clulas endoteliales y
oclusin parcial.

En fases avanzadas, los dedos de las manos tienen aspecto alado,

similar a una garra, limitacin del movimiento articular, la cara se
convierte en una mscara. La prdida de la vascularizacin da lugar a
ulceraciones cutneas y cambios atrcos de las falanges terminales.
En ocasiones se produce amputacin de las puntas de los dedos de las
manos.

TUBO DIGESTIVO
Afecta al 90% de los pacientes.
Puede aparecer atroa progresiva
Sustitucin de msculo por tejido broso colagenoso (cambios son ms graves en el
esfago)
En los 2/3 inferiores del esfago aparece una rigidez similar a una manguera de goma.

La disfuncin asociada del esfnter esofgico inferior da lugar a reujo

gastroesofgico y sus complicaciones, como metaplasia de Barrett y
estenosis.
La mucosa est adelgazada y se puede ulcerar, y hay una
colagenizacin excesiva de la lmina propia y de la submucosa.
La prdida de vellosidades y microvellosidades del intestino delgado:
sndrome de malabsorcin

Hay disfagia atribuible a

brosis esofgica
Hipomotilidad en ms del
50% de los pacientes.
La destruccin de la pared
esofgica produce atona
y dilatacin,
especialmente en el
extremo inferior.
Dolor abdominal,
obstruccin intestinal,
prdida de peso y anemia.

SISTEMA
OSTEOMUSCULAR
Inamacin de la membrana sinovial,
asociada a hipertroa e hiperplasia de
los tejidos blandos sinoviales
(frecuente en fase temprana)
Posteriormente se produce brosis
Similar a la artritis reumatoide,
aunque la destruccin articular no es
frecuente en la esclerosis sistmica.

RIONES
En 2/3 de los pacientes.
Engrosamiento de la ntima de las arterias interlobulillares por depsito de material mucinoso o
colagenoso no, que se tie histoqumicamente para glucoprotenas y mucopolisacridos cidos.
Proliferacin concntrica de las clulas de la ntima. Estos cambios pueden recordar a los que se
ven en la hipertensin maligna, aunque en la esclerodermia las alteraciones estn restringidas a
vasos de 150 a 500 m de dimetro y no siempre se asocia a hipertensin.
En pacientes hipertensos, las alteraciones vasculares son ms pronunciadas y con frecuencia se
asocian a necrosis brinoide de las arteriolas, adems de trombosis e infartos. Estos pacientes
con frecuencia mueren por insuciencia renal, que es responsable de aproximadamente el 50%
de las muertes en los pacientes que tienen esta enfermedad.
No hay cambios glomerulares especcos.

Proliferaci
n de la
ntima de
arterias
pequeas
y
arteriolas

Oclusin
casi por
completa
de la luz

Necrosis
brinoide
de algunas
arteriolas

Escleroder
mia aguda
del rion

PULMONES
Afeccin en ms del 50% de los pacientes
Puede presentar hipertensin pulmonar y brosis
intersticial.
La disnea producidas por la brosis pulmonar pueden
producir disfuncin del hemicardio derecho

Disfuncin
endotelial

Vasoespas
mo
pulmonar

Hipertensi
n
pulmonar

CORAZN
Pericarditis con derrame y brosis miocrdica
Engrosamiento de las arteriolas intramiocrdicas, en un tercio de los pacientes.
Sin embargo, la afectacin clnica del miocardio es menos frecuente.
La brosis miocrdica puede producir arritmias o insuciencia cardaca.

AMILOIDOS
IS

Enfermedad sistmica; probablemente la

patogenia de la enfermedad se relacione con
un plegamiento anormal de la protena, que
se depositan en forma de brillas en los
tejidos extracelulares, y alteran la funcin
normal

AMILOIDOSIS
Amiloide:
Derivado de muchos precursores peptdicos.
Es una protena extracelular brilar anormal.
Depsitos en forma de una red de brillas rectas
rgidas de 7.5 - 10 nm de dimetro
Se deposita en el espacio extracelular de diversos
tejidos y rganos

 producido a partir de la protena precursora del

amiloide y se encuentra en las lesiones cerebrales
de la enfermedad de Alzheimer (constituye el
ncleo de las placas cerebrales y depsitos de
amiloide de las paredes de los vasos sanguneos)
procede de una protena diferenciada distinta a
las Ig que es sintetizada por el hgado, circula
asociada a lipoprotenas de alta densidad
procede de las cadenas ligeras de las Ig
producidas por las clulas plasmticas
su depsito se asocia a determinadas formas de
tumores de stas clulas

Amiloide
A
Amiloide AL
(cadena
ligera del
amiloide)
Amiloide
AA
(asociada al
amiloide)

protenas del amiloide, tres son las ms frecuentes:

NATURALEZA QUMICA
DEL
AMILOIDE
De las ms de 20 formas bioqumicamente diferentes de

PATOGENIA

CLASIFICACIN DE LA
AMILOIDOSIS
protena
de BenceJones
en suero
Px con sx del tunel
carpiano

Protena
polipptica

MORFOLOGA
Clsicamente estn afectados los riones, hgado,
bazo, ganglios linfticos, suprarrenales y tiroides
Macroscpicamente estn aumentados de tamao,
son rmes, y tienen aspecto creo.
Si los depsitos son sucientemente grandes, cuando
se pinta la supercie cortada con yodo aparece un
color amarillo que se transforma en azul violeta
despus de la aplicacin de cido sulfrico.
Como ya se ha sealado, el diagnstico histolgico
del amiloide se basa en sus caractersticas tintoriales.

RIN
Es la forma ms frecuente y potencialmente ms grave de afectacin orgnica.
Macroscpicamente: tamao y color normales; en casos avanzados: contrados por la isquemia
producida por la estenosis vascular (depsito de amiloide en paredes arteriales y arteriolares)
Histolgicamente, el amiloide se deposita principalmente en los glomrulos, aunque tambin
se afectan el tejido peritubular intersticial, las arterias y las arteriolas.

BAZO

Macroscpicamente: desapercibida o esplenomegalia moderada a marcada (hasta

800 g).
Por motivos totalmente misteriosos, se pueden producir dos patrones de depsito.

HGADO
Macroscpicamente: desapercibidos o hepatomegalia moderada a marcada.
El amiloide aparece por primera vez en el espacio de Disse y despus engloba
progresivamente las clulas parenquimatosas hepticas y los sinusoides
adyacentes.
Se produce deformidad, atroa por presin y desaparicin de los hepatocitos,
dando lugar a la sustitucin total de grandes reas de parnquima heptico.
Es frecuente la afectacin vascular y los depsitos en las clulas de Kupffer.

CORAZN
Macroscpicamente:
cardiomegalia y ser rme,
aunque la mayora de las veces
no muestra alteraciones.
Histolgicamente: los depsitos
comienzan como acumulaciones
subendocrdicas focales (lesin
del sistema de conduccin) y
dentro del miocardio entre las
bras musculares.
La expansin de estos depsitos
miocrdicos produce atroa por
presin de las bras miocrdicas.

OTROS RGANOS
Generalmente se encuentra en la enfermedad
sistmica.
Las suprarrenales, tiroides e hipsis son
localizaciones habituales de esta afectacin.
Tubo digestivo a cualquier nivel. 1 as lesiones afectan
principalmente a los vasos sanguneos, se extienden
hasta afectar reas adyacentes (mucosa, la muscular
y la subserosa
Depsitos nodulares en la
lengua: macroglosia (amiloide
formador de tumores de la
lengua)
El aparato respiratorio puede
estar afectado de forma focal o
difusa desde la laringe en
direccin distal hasta los
bronquolos ms pequeos.
Incluye las denominadas
placas.

MANIFESTACIONES
CLNICAS
Al inicio son totalmente inespeccas, como debilidad, prdida de peso, mareo o
sncope. Posteriormente: hallazgos algo ms especcos.
La afectacin renal produce proteinuria (sucientemente grave como para producir
sx nefrtico). Obliteracin progresiva de los glomrulos en los casos avanzados:
lesin renal y uremia.
Insuciencia cardaca congestiva insidiosa; trastornos de la conduccin y arritmias.
Ocasionalmente, se produce un patrn restrictivo de miocardiopata y simula una
pericarditis constrictiva crnica.
La amiloidosis: asintomtica o se puede manifestar con macroglosia, ausencia de
elasticidad suciente como para dicultar el habla y la deglucin. Los depsitos en el
estmago y el intestino pueden producir malabsorcin, diarrea y trastornos
digestivos.

DIAGNSTICO
Las zonas que se biopsian con ms frecuencia: rin, y tejidos rectal o gingival
(sospecha amiloidosis sistmica).
La exploracin de los aspirados de grasa abdominal teidos con rojo Congo
(amiloidosis sistmica).
En los casos de sospecha de amiloidosis asociada a discrasias de inmunocitos,
realizar electroforesis e inmunoelectroforesis de las protenas del suero y de la
orina.
Gammagrafa con el componente P del amiloide srico (SAP) radiomarcado es
una prueba rpida y especca, porque el SAP se une a los depsitos de
amiloide y revela su presencia. Tambin ofrece una medida de la extensin de
la amiloidosis.

PRONSTICO
Pacientes con amiloidosis generalizada es malo.
Amiloidosis derivada de inmunocitos (excepto mieloma
mltiple) tienen una mediana de supervivencia de 2
aos despus del dx.
Amiloidosis asociada a mieloma tienen peor pronstico.

MIOPATAS
INFLAMATORIAS NO
INFECCIOSAS

Estn ms probablemente
mediados por
mecanismos inmunitarios
y se caracterizan por
lesin e inamacin del
msculo esqueltico

En este grupo se incluyen tres trastornos relativamente

diferentes:
Dermatomiositis
Polimiositis
Miositis por cuerpos de inclusin.
Estos pueden aparecer como miopatas aisladas o
como componentes de una enfermedad sistmica
mediada por mecanismos inmunitarios.

DERMATOMIOSITIS
Trastorno inamatorio de la piel y del msculo esqueltico.
Exantema cutneo distintivo que puede acompaar o preceder al comienzo
de la enfermedad muscular.
El exantema clsico toma la forma de una coloracin lila o en heliotropo
de los prpados superiores asociado con edema periorbitario.
A menudo se acompaa de una erupcin eritematosa escamosa o de parches
rojo violceos sobre los nudillos, los codos y las rodillas (lesiones de Grotton).

Debilidad muscular: inicio lento, simtrica bilateralmente y a menudo

se acompaa de mialgias. Tpicamente afecta primero a los msculos
proximales.
Difcil levantarse de una silla y subir escaleras. Los movimientos nos
se afectan slo tardamente en la enfermedad.
En 1/3 de los pxs aparece disfagia por la afectacin de los msculos
orofarngeos y esofgicos.
Las manifestaciones extramusculares, (enfermedad pulmonar
intersticial, vasculitis y miocarditis), pueden estar presentes en algunos
casos.
Los adultos con dermatomiositis tienen un mayor riesgo de
desarrollar cnceres viscerales (20 al 25%)

La dermatomiositis juvenil produce un inicio similar de

exantema y debilidad muscular, pero se acompaa
ms a menudo de dolor abdominal y afectacin del
tubo digestivo.
Pueden aparecer ulceracin de la mucosa, hemorragia
y perforacin como resultado de vasculopata asociada
a la dermatomiositis. La calcinosis, que es infrecuente
en la dermatomiositis del adulto, aparece en 1/3 de los
jvenes con dermatomiositis juvenil.

POLIMIOSITIS
Afectacin muscular proximal simtrica similar a la que
se observa en la dermatomiositis.
Difiere de la dermatomiositis en la ausencia de
afectacin cutnea y su aparicin principalmente
en adultos.
Puede existir afectacin inamatoria del corazn, los
pulmones y los vasos sanguneos.

ETIOLOGA Y
PATOGENIA
La causa es desconocida
La lesin tisular est ms probablemente
mediada por mecanismos inmunolgicos.
Los capilares parecen ser las dianas
principales en la dermatomiositis.
Estn presentes depsitos de anticuerpos y
complemento en los pequeos vasos
sanguneos, y se asocian con focos de
necrosis de miocitos.
Estn presentes clulas B y LT CD4+ en el
msculo
La distribucin perifascicular de la lesin
de los miocitos tambin sugiere una
patogenia vascular.

En la polimiositis parece estar causada por lesin de

los miocitos mediada por clulas.
Se observan clulas T citotxicas CD8+ y macrfagos
cerca de las bras musculares daadas, y la expresin
de molculas HLA clase I y clase II est aumentada en
el sarcolema de las bras normales. La especicidad
de los autoanticuerpos es bastante variada, pero los
dirigidos contra ARN de transferencia sintetasas
parecen ser ms o menos especcos de las miopatas
inamatorias.

La patogenia de la miositis por cuerpos de inclusin es menos clara.

Se encuentran clulas T citotxicas CD8+ en el msculo, pero, el
tratamiento inmunosupresor no es benecioso.
Los depsitos intracelulares de protena -amiloide, brillas en
lminas plegadas de -amiloide y protena tau hiperfosforilada,
caractersticas que comparte con la enfermedad de Alzheimer, han
desplazado la atencin a una posible relacin con el envejecimiento.

MORFOLOGA
Dermatomiositis.
Los inltrados inamatorios: se localizan
predominantemente alrededor de los pequeos vasos
sanguneos y en el tejido conjuntivo perimisial.
grupos de bras atrcas en la periferia de los
fascculos: atroa perifascicular es suciente para el
diagnstico, incluso aunque la inamacin sea leve o
est ausente

relacione con un estado

relativo de hipoperfusin de
la periferia de los fascculos
musculares.
Los anlisis cuantitativos
revelan una reduccin
marcada de los capilares
intramusculares, que se
cree deriva de lesin
endotelial vascular y
brosis.
Tambin pueden observarse
bras musculares
necrticas y regeneracin
en todo el fascculo, como
en la polimiositis.

Polimiositis. En esta enfermedad, las clulas infl

amatorias se encuentran en el endomisio. Los
linfocitos T CD8+ y otras clulas linfoides rodean e
invaden las bras musculares
sanas. Las bras tanto necrticas como en
regeneracin estn dispersas por todo el fascculo, sin
la atro a perifascicular
que se observa en la dermatomiositis. En la polimiositis
no existe evidencia de lesin vascular.

El diagnstico de miositis se basa en los sntomas

clnicos, la electromiografa, la elevacin de creatina
cinasa en suero y la biopsia.
La electromiografa (EMG) es particularmente informativa;
los
cambios mixtos neurognicos y miopticos en la EMG son
sugerentes
de miopata inamatoria. Como podra esperarse, la
lesin muscular
se asocia con elevacin de los niveles sricos de creatina
cinasa.
Para el diagnstico denitivo se requiere biopsia.

TRATAMIENTO
Se recomienda usar en primera lnea prednisona
Como segunda eleccin con metotrexato o azatioprina,
pero debemos revisar el riesgo benencio a 12
semanas.

TRANPLANTES

Un transplante o injerto es
la transferencia de clulas
vivas, rganos o tejidos de
una parte del organismo a
otra o de un individuo a
otro.

TRANSPLANTES

Segn la relacin existente entre donante y

receptor, existen diferentes tipos de
transplante:
Autotransplante
Transplante singnico
Alotransplante
Xenotransplante

INMUNODEFICIENCIAS

82

TRANSPLANTES

Autotransplante
Transplante singnico [dos individuos que son
genticamente idnticos (gemelos univitelinos)]
Alotransplante [dos individuos diferentes
pertenecientes a la misma especie]

Xenotransplante

INMUNODEFICIENCIAS

83

Se han convertido en el tratamiento de eleccin en el

fracaso renal, heptico, cardiaco, etc.
El transplante de mdula sea representa, hoy en da, la
terapia
mas
adecuada
para
determinadas
inmunodeciencias
y
sndromes
linfoproliferativos,
especialmente leucemias.
Las diferencias genticas son las responsables de que el
receptor ponga en marcha una respuesta inmunitaria.

INMUNODEFICIENCIAS

84

RECHAZO
La respuesta del receptor a un tejido extrao es un
mecanismo esencial en la supervivencia de las especies.
La agresin contra el injerto es la respuesta lgica
despus de un trasplante.
En cada individuo esa respuesta es diferente y depende:
Gran parte de lo distintos que sean los antgenos del
donante con respecto a los del receptor.
De la modulacin que logre alcanzarse con los
inmunosupresores y de otros muchos factores, algunos
no bien identicados an.
Esta variabilidad en la respuesta inmune contra el injerto
produce diferentes manifestaciones clnicas y hace que
la supervivencia del rgano sea distinta en cada
receptor.

INMUNOLOGA DE LOS TRANSPLANTES

n esta situacin la respuesta inmunitaria es bidireccional:

) Reaccin de rechazo, promovida por el receptor contra el injerto

) Reaccin de injerto contra huesped, tambin conocida por las siglas GVHD
(del ingls graft versus host disease).

INMUNODEFICIENCIAS

86

Factores que influyen en el rechazo de rganos:

El donante y el receptor tienen que ser de

grupo sanguneo ABO compatible, e idealmente
deben compartir tantos HLA y "antgenos de menor
importancia" como sea posible. Esto disminuye el
riesgo de rechazo.

La presencia en los rganos injertados de

molculas HLA distintas a las del
receptor (situacin de incompatibilidad HLA)
provoca en ste el desarrollo de
anticuerpos y Cl. T citotxicas dirigidas frente a
dichas molculas, lo que conduce al rechazo de
dicho rgano.
INMUNODEFICIENCIAS

87

Terapia inmunosupresora:
Despus del transplante se puede actuar en la
prevencin del
rechazo
con
la
utilizacin
de
agentes
inmunosupresores

esario tener en cuenta que los pacientes inmunosuprimidos presentan

mas de disminucin de defensas frente a todo tipo de organismos
nos y de desarrollo de determinados tipos de tumores.
INMUNODEFICIENCIAS

88

Rechazo del Trasplante

Cardaco

RECHAZO AGUDO.
Biopsia endomiocrdica:
Inamacin
intersticial
y perivascular
predominio linfoctico, con necrosis focal
miocitos. Edema y neutrlos.

de
de

RECHAZO CRNICO:
Fibrosis intersticial, inltrado de linfocitos y clulas
plasmticas.

Rechazo crnico de injerto cardaco:

Vasculopata
coronaria
con
estrechamiento
bromuscular
concntrico de la ntima.

Tinciones especiales y Tcnicas de

PCR demuestran infeccin por
citomegalovirus

Biopsia endomiocrdica
con:
Cambios
de
isquemia, vacuolizacin
de miocitos, linfocitos y
pigmento.

TRANSPLANTE RENAL

CLASIFICACIN DEL
RECHAZO RENAL

Rechazo hiperagudo

Rechazo agudo acelerado

Rechazo agudo

Rechazo crnico

Fibrosis intersticial y atrofia tubular sin

evidencia de etiologa especfica

Tipos de rechazo:
Dependiendo de la velocidad con la que se produzca, se distinguen 4
tipos
de rechazo:
1.- Rechazo hiperagudo, que se produce slo horas o incluso
minutos despus de realizado el injerto
2.- Rechazo acelerado que se maniesta durante los primeros
das postransplante, en la mayora de los casos, por la presencia
de anticuerpos preexistentes en el suero del receptor frente a
las molculas HLA del donante.
3.- Rechazo agudo, es aquel que se produce en el primer mes
postransplante intervienen tanto la inmunidad especca humoral y celular, as como otros mecanismos no especcos.
4.- Rechazo crnico, se produce meses o aos despus del
transplante.
INMUNODEFICIENCIAS

93

RECHAZO HIPERAGUDO: PRIMEROS MINUTOS U HORAS

DESPUS DEL TRASPLANTE DEBIDO A MECANISMOS
INMUNOLGICOS POR ANTICUERPOS . EL DX ES CLNICO.
Cianosis, flacidez,
Moteado.
Escasa orina
sanguinolenta.
Infiltracin de neutrfilos.
Depsito de anticuerpos.
Trombos de fibrina y
plaquetas.
Necrosis fibrinoide

RECHAZO AGUDO :
1 A 2 SEMANAS DESPUS DEL TRASPLANTE, ALTERACIONES
SEVERAS DE LA FUNCIN Y DE LA MORFOLOGA RENAL CON
LESIONES VASCULARES SEVERAS. SE CONSIDERA Y SE HA
LLAMADO RECHAZO HUMORAL RETARDADO

Das en receptor no tratado.

Meses o aos si se interrumpe el
tx.
Proceso mixto humoral (vasculitis)
y celular cel mononucleares.

Trombosis de arterias y capilares

glomerulares

Necrosis fibrinoide

RECHAZO AGUDO
CELULAR
Ms frecuente
Aumenta
creatinina,
insuciencia renal,

por

Inltrado
mononuclear
intersticial:
Cd4,
Cd8.
intenso, edema, hemorragia.
Vasculitis

VASCULITIS DEL
RECHAZO AGUDO
Vasculitis necrotizante.
Inltracin de neutrolos.
Depsito de
inmunoglobulinas,
complemento y brina.
Trombosis.

RECHAZO CRNICO: DESCENSO PROGRESIVO

DE LA FUNCIN RENAL DE CAUSA
INMUNOLGICA DESPUS DEL TERCER MES
POST-TRASPLANTE. MEDIADO POR INMUNIDAD
CELULAR Y EN MUCHOS CASOS, HUMORAL

Lesiones vasculares.
Fibrosis intersticial.
Prdida de
parenquima.
Isquemia.
Atroa tubular.
Mononucleares.
Clulas plasmticas
y eosinlos.

CLASIFICACIN DE
BANFF.
Deteccin de indicadores de rechazo humoral:
principalmente depsitos de C4d, un componente del
complemento que se liga a las paredes de capilares
peritubulares y glomerulares.
Permanece ms tiempo en el tejido que otras
fracciones, siendo ms fcilmente detectado.
El C4 se activa por la va clsica del complemento (por
anticuerpos) y por lo tanto nos indica una reaccin
humoral.

COMPLICACIONES DEL TRASPLANTE

RENAL
Infecciones y sepsis debido a las drogas inmunosupresoras que son
requeridas para disminuir el riesgo de rechazo
Desorden linfoproliferativo post trasplante (una forma de linfoma
debido a los inmunosupresores)
Desequilibrios en los electrolitos, incluyendo el calcio y el fosfato.
Otros efectos secundarios de los medicamentos incluyendo la
inamacin y la ulceracin gastrointestinales del estmago y del
esfago, hirsutismo (excesivo crecimiento del pelo en un patrn
masculino), prdida del pelo, obesidad, acn, diabetes mellitus (tipo
2), hipercolesterolemia y otros.
El tiempo medio de vida de un rin trasplantado es de entre 10 a
15 aos. Cuando un trasplante falla, se puede optar por un
segundo trasplante.
Infeccion por cytomegalovirus o/y poliomavirus debido a la
inmunosupresion .

DUDAS?