DIAGNSTICO PRENATAL

ISABEL CASTRO VOLIO

UNIVERSIDAD DE COSTA RICA
INSTITUTO DE INVESTIGACIONES EN SALUD
INISA 2010

Enfermedades genticas
Situacin actual en el mundo:

diagnstico
tratamiento

prevencin

Prevencin de enf.
genticas

Primaria
Secundaria
Terciaria

Opciones reproductoras para

portadores de enf. genticas
1. Antes del matrimonio:

no casarse
casarse normalmente
no casarse con otra persona portadora.

2. Despus del matrimonio

no procrear
correr el riesgo

procrear si hay diagnstico

prenatal
procrear con una tercera persona
divorciarse

Antecedentes

El diagnstico prenatal citogentico se ha ofrecido a las

embarazadas de los pases desarrollados durante los
ltimos 40 aos.
Las indicaciones que conducen a un test invasivo como
amniocentesis o biopsia de corion se dirigen hacia las
mujeres que, despus del tamizaje, se encuentra que
tienen un riesgo aumentado de que su feto tenga
cromosomopata, principalmente aquellos con sndrome
de Down.
Al principio, el tamizaje se basaba en la edad de la
embarazada y el riesgo consecuente de trisoma fetal.
Durante los ltimos 20 aos, los programas de tamizaje
han utilizado adems otras tcnicas, tales como
marcadores bioqumicos en el suero materno y
marcadores sonogrficos de aneuploida, tanto en el
primer como en el segundo trimestre de gestacin.

Indicaciones de dx prenatal
citogentico

Edad materna igual o mayor que 35 aos,

Padre / madre portador reacomodo
cromosmico,
Cromosomopata en un producto anterior,
Ultrasonograma anormal,
Marcadores sricos tamizaje positiva,
Marcadores sonogrficos riesgo
aumentado de cromosomopata fetal.

EL RIESGO DE SNDROME DE DOWN ES

DEPENDIENTE DE LA EDAD DE LA
EMBARAZADA

Diagnstico prenatal en general,

indicaciones

Edad materna avanzada

Aborto habitual ( 3)
Historia familiar de enfermedad gentica
mendeliana o multifactorial conocida o
sospechada
Riesgo aumentado de enfermedad gentica por
etnia, religin
Teratgeno
Hallazgos ecogrficos anormales
Resultados anormales del tamizaje en suero materno.

Tcnicas de diagnstico
prenatal
NO INVASIVAS

INVASIVAS
amniocentesis
biopsia de corion
cordocentesis
biopsia de placenta
dx. Preimplantacin + FIV
fetoscopa

Ultrasonografa
Dopplersonografa
Tamizaje prenatal con
marcadores bioqumicos
Clulas fetales en la
circulacin materna
ADN fetal libre en el plasma
materno
Resonancia magntica fetal
ultra rpida.

LAS METAS DEL DIAGNSTICO

PRENATAL:

Identificacin de anomalas incompatibles

con la vida o discapacitantes para preparar a
los padres o para ofrecer la opcin de
aborto.
Identificacin de condiciones que pueden
influenciar el momento, el lugar y el tipo de
parto.
Identificacin de los fetos que se pueden ver
beneficiados de intervencin peditrica
temprana.
Identificacin de los fetos que se pueden
beneficiar del tratamiento in utero.

Diagnstico prenatal,
alcances

Enfermedades monognicas,
cientos de enfermedades diferentes.
Malformaciones congnitas,
muchas anomalas de la estructura
fetal.
Defectos cromosmicos fetales
de todo tipo

Diagnstico prenatal en Costa

Rica
1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.
8.

Amniocentesis en la Unidad de
Medicina Materno-fetal del
Hospital R.A. Caldern G.

Embarazo de alto
riesgo
asesoramiento
ultrasonograma
amniocentesis
o cordocentesis
la muestra se
procesa en el
laboratorio
cariotipo fetal
asesoramiento
gentico

Cultivo primario de
amniocitos

El botn celular se siembra

en medios de cultivo ricos
en nutrientes y factores
del crecimiento celular.
El cultivo es cerrado y/o
abierto
Colonias no confluentes
con suficientes mitosis
arresto mittico y
cosecha por suspensin o
in situ.
Anlisis cromosmico
bandeo GTG.

Anlisis cromosmico

Contar los cs de al menos

20 figuras mitticas
hacer el cariotipo
completo de al menos 4
figuras mitticas
bandeadas
resolucin de bandeo
estndar o sea 400
bandas
clulas provenientes de
al menos dos cultivos
independientes

AMNIOCENTESIS PRE-REQUISITOS
Asesoramiento:
Riesgo gentico,
Riesgo del procedimiento,
Confiabilidad y limitaciones,
Demora para obtener el resultado, ..

El operador debe tener:

Experiencia y pericia (al menos 30 amnios supervisadas para
aprender y 30 anuales para manterner la pericia)

Ultrasonografa de alta calidad de tiempo real

Acceso a un laboratorio con experiencia en estudios dx
prenatales.
El obstetra debe estar preparado para abordar las posibles
complicaciones de la amniocentesis

TCNICA DE AMNIOCENTESIS
Se realiza a partir de las semanas (menstruales) 14-16 de

gestacin, cuando la tasa de clulas viables contra muertas es

mayor, el tero es accesible por va abdominal y hay suficiente
cantidad de liquido amnitico (LA) (200-250ml) como para
extraer 20 30 ml sin mayor riesgo.
Debe realizarse bajo control
ultrasongrfico directo, visualizando
continuamente la punta de la aguja, la
cual no debe ser ms gruesa que
nmero 22.
Si para tener acceso al pozo de lquido
amnitico es necesario atravesar la
placenta con la aguja, se hace, pero se
debe tener sumo cuidado para no tocar
la insercin del cordn.

amniocitos
Primera mitad del embarazo:
membranas extraembrinicas, cordn y trofoblasto
(capa superior, migran a travs de poros en la
membrana amnitica).
Segunda mitad:
derivadas propiamente del feto.
Aumento directamente proporcional a la edad
gestacional, viabilidad inversamente proporcional.
Semana 14 viables el 20%, tercer trimestre < 5%

AMNIOCENTESIS TEMPRANA
antes de las 14 semanas
5% fracaso para aspirar lquido
1 ml de lquido por cada semana gestacional
predominan clulas de origen
extraembrionario
ms % de fracasos en crecimiento celular
riesgo mayor de prdida fetal que para amnio
convencional y biopsia de corion.
la incidencia de talipes fetal aumenta 10 veces
en relacin con la convencional.

Cultivo celular y clulas no cultivadas

El cultivo celular es complicado, caro, susceptible de problemas
de crecimiento lento y de infeccin, y sobre todo, consume
mucho tiempo.
Se obtienen resultados ms rpido usando clulas disponibles
de inmediato pero la mayora estn muertas, pueden estar
contaminadas con sangre materna y las mitosis espontneas
son muy escasas.
Tcnicas novedosas de citogentica
molecular y de gentica para obtener
dx prenatales rpidamente:
FISH
AMNIO-PCR o QF-PCR.

Diagnstico de trisoma mediante FISH

Limitaciones de FISH
1.

2.

Tcnicas
Es muy laborioso
Hay que ver muchas mitosis (25-50)
Econmicas
Sondas son muy costosas

PCR Cuantitativa Fluorescente

(QF-PCR)

Descrita en 1993 para la deteccin prenatal

de t21 y t13

Amplificacin de marcadores polimrficos

especficos para cada cromosoma

Primers fluorescentes

Anlisis cuantitativo en un secuenciador

STRs (Short Tandem Repeats o

microsatlites)

Secuencias de 2-6 pb repetidas en tndem

TGTC

Polimrficos en longitud entre individuos

Alelo materno

Alelo paterno

STRs (Short Tandem Repeats o

microsatlites)

Distribuidos por todo el genoma

Alto grado de variabilidad

Productos fcilmente
distinguibles
Amplificacin mltiplex
permite un alto poder de
discriminacin en una sola
prueba

Heterocigota: Alelos de diferente tamao y

pueden distinguirse uno del otro

Homocigota: Alelos del mismo tamao

STR materno
STR paterno

Electroforesis en gel de agarosa

QF-PCR
Heterocigota Homocigota
1:1

Deteccin de trisoma en
muestras prenatales
Tres alelos de
diferente tamao
(triallico)
Proporcin

1
Dos alelos de
igual tamao
(diallico)

Proporcin:

1 :

Intensidad de
fluorescencia

Tamao en pares de bases (pb)

Ventajas de la tcnica

Muy exacta

Resultados rpidos (24 h)

Extraccin de ADN de los amniocitos (sin

necesidad de cultivo)

Resultado confiable a pesar de que falle el

cultivo

Ventajas de la tcnica

Varias muestras pueden ser manejadas

por un solo operador

Validada en Europa, Asia y EEUU

Bases de STRs para todos los cromosomas

Alcances de la tcnica

DP de aneuploidas (totales y parciales)

Deteccin de aneuploidas en clulas fetales en

sangre materna

Evaluacin de productos de abortos espontneos

DP de otras enfermedades genticas

Otros alcances

Origen parental y meitico de la no

disyuncin

Detecta contaminacin materna

Interrupcin del embarazo en casos de

t21, t13 y t18 antes del cariotipo completo

PGD (diagnstico pre-implantatorio)

Limitaciones de la QF-PCR

Se necesita equipo de costo elevado

Mltiplex complejas

STRs muestran diferentes frecuencias en

poblaciones

Mosaicismos con FP y FN

Biopsia
de corion

Amniocentesis vrs muestra de vellosidades

corinicas
ambas muy efectivas en dx cromosomopata fetal
amnio convencional menor tasa de fracaso y de
falsos positivos, ms segura (MVC con mayor riesgo
de prdida fetal y de deficiencias de miembros)
amnio convencional es preferible.
Si es necesario que el dx se realice en el primer
trimestre, es mejor la MVC por va transabdominal,
pues tiene tasas de fracaso menores que la
transcervical, y menor riesgo de prdida fetal que
con la MVC transcervical y que la amnio del primer
trimestre.

Embriognesis normal durante las primeras cinco

divisiones celulares (mrula de 32 clulas)
La mayora de las clulas estn destinadas a formar el
citotrofoblasto. De 8 clulas dentro de la masa celular interna,
solo dos forman el embrin per se, el resto forman estructuras
extra embrinicas (saco vitelino, amnion, corion, ncleo
mesodrmico de las vellosidades coriales).

MUESTRA DE TEJIDOS FETALES

INDICACIONES:
cuando el dx no es posible ni con cariotipo
ni con la tecnologa del ADN
cuando hay que corroborar un dx
proveniente de amnio o de MVC
cuando se necesita el dx rpido por llegar
tarde al cuidado prenatal
cuando el US ha detectado un marcador
anatmico de aneuploida
Atresia duodenal y sd de Down.

cordocentesis

CORDOCENTESIS
A partir de las 18 semanas de embarazo
el promedio de prdidas fetales, cuando
interviene un operador adecuadamente
preparado, a mediados del segundo
trimestre, es de 1-2%.
El cultivo de los linfocitos fetales demora 23 das, el anlisis 1-2 das y el resultado final
se obtiene en 4 das.
Se usa sobre todo cuando el US detecta
una malformacin fetal sugestiva de trisoma

DIAGNSTICO PRENATAL MEDIANTE

TCNICAS DE OBTENCIN DE MUESTRAS
TRANSABDOMINALES
Mtodo Tasa de
xitos %
MVC

> 99

Amnio
Cordo

> 99
> 95

Semanas Demora Fiabilidad Tasa de

de gesta para el dx
prdidas
fetales %
Horas-10 Muy alta 1
9
das
10-20 das Muy alta 10,5
15
3-4 das Muy alta 1-2
18

La biopsia de corion tiene ms probabilidad de resultados

ambiguos pues ~ 1-2% de las muestras reflejan mosaicismo
confinado a la placenta. Adems puede haber ms chance de
contaminacin con clulas maternas.

Tamizaje prenatal de defectos

genticos

Isabel Castro Volio

INISA

Prevencin primaria de trastornos genticos

Malformaciones congnitas:
+ cido flico
control de la DMID
control de mutgenos y teratgenos
Aberraciones cromosmicas:
desalentar la gestacin en mujeres > 35 aos
Enfermedades monognicas:
identificacin de portadores, en la poblacin
general o en poblaciones seleccionadas por raza,
religin o bagaje tnico.

Prevencin secundaria de trastornos

genticos

Malformaciones congnitas:

examen ecogrfico de anomalas fetales

determinacin de la AFP srica en la madre

Aberraciones cromosmicas:

edad de la madre (un filtro)

marcadores bioqumicos en suero materno

historia familiar y obsttrica

marcadores sonogrficos de cromosomopata

Enfermedades mendelianas:

anamnesis familiar

tamizaje de portadores de la enfermedad para la cual

tienen riesgo.

Tamizaje de enfermedades
genticas en la poblacin en
edad reproductora
Identificacin de las parejas de alto
riesgo:
tamizaje pre-concepcin (historia familiar
y mdica, bagaje tnico, historia
obsttrica)
tamizaje de analitos en suero materno
(para defectos tubo neural y
cromosmicos)
tamizaje mediante ecografa

Tamizaje (screening, cribado)

prenatal
Es

la identificacin, de entre
individuos aparentemente sanos, de
aquellos que tienen riesgo suficiente
de un trastorno especfico como para
justificar una prueba o procedimiento
diagnstico subsecuente, o en
algunas circunstancias, accin
preventiva directa.

Requisitos para un programa de tamizaje prenatal

ASPECTO
REQUISITO
1. Trastorno
bien definido
2. Prevalencia
conocida
3. Historia natural
bien conocida, importancia
mdica, tiene remedio
4. Financiero
costo efectivo
5. Infraestructura
disponible o fcil de instalar
6. tica
los procedimientos que
siguen a un resultado
positivo han sido acordados
y son aceptables para todas
las partes.
7. La prueba diagnstica simple y rpida
8. El desempeo de la
distribucin de los valores de
prueba
la prueba en afectados y no
afectados es conocida, el
traslape es suficientemente
pequeo y el punto de corte
definido.

Tamizaje
prenatal
infraestructura

Tamizaje prenatal
POBLACIN DE EMBARAZADAS

TAMIZAJE

RIESGO BAJO

RIESGO ALTO

NO ACTUAR

PROCEDIMIENTO
DIAGNSTICO

Cut-off level o punto de corte

No afectados

afectados
# de
em
ba
ra
zos

marcador

EL MARCADOR PERFECTO
Si existiera un marcador perfecto, entonces cualquier medicin por
encima del punto de corte indicara la presencia del padecimiento
que se est tratando de detectar. Por el contrario, una medicin por
debajo del punto de corte indicara que el trastorno est ausente.

#
de
em

Punto de corte
No afectados

afectados

ba
ra
zos

Falsos psitivos

UN MARCADOR TPICO
En la prctica, todos los marcadores con que contamos actualmente son imperfectos. El punto
de corte se establece arbitrariamente. Un resultado falso negativo es uno que se ubica por
debajo del punto de corte, aunque el padecimiento est presente. Un resultado falso positivo
es el que arroja un resultado por encima del punto de corte a pesar de que el trastorno no est
presente.
El xito del tamizaje se expresa como la tasa de deteccin para una cierta tasa de falsos
positivos. El xito de cualquier marcador individual puede aumentarse muchsimo mediante la
medicin de una combinacin de marcadores diferentes. Se considera que un programa de
tamizaje efectivo basado en varios marcadores es el que ofrece una tasa de deteccin mayor
que 85% para una tasa de falsos positivos de 5%.

Marcadores sricos ms
comunes

Del segundo trimestre (15-20 semanas):

AFP alfa feto protena
uE3 estriol no conjugado
Inhibina A
GCh gonadotrofina corinica humana

De 10 a 20 semanas: GCh libre

De 8 a 13 semanas: PAPP-A protena
plasmtica asociada al embarazo - A.

Marcadores sonogrficos
ms comunes

Entre las 1113 semanas

gestacionales

Translucencia nucal (nuchal

translucency)

Entre las 20-24 semanas

Pliegue nucal (nuchal fold)

TAMIZAJE PRENATAL TERMINOLOGA

Mltiplo de la Mediana (MoM):es el valor observado de la

Free hCG beta concentration

paciente dividido por el valor de la mediana de los embarazos

normales durante la misma edad gestacional. Se utiliza para
normalizar los resultados, ya que la concentracin del marcador
vara con la edad gestacional.

14

15

16

17

18

19

20

21

22

Gestation (Weeks)

La concentracin del marcador srico de la embarazada

dividido por el valor de la concentracin media de
embarazos no afectados de la misma edad gestacional.

TAMIZAJE PRENATAL
TERMINOLOGA
Tasa de deteccin: la proporcin
de poblacin afectada con
resultados tamizaje positivo.
Tasa de falsos positivos: la
proporcin de poblacin no
afectada con resultados tamizaje
positivo.

Tamizaje de defectos del

tubo neural

Se inici en los aos 80

Niveles de AFP (alfa feto protena)
Tasas de deteccin

~ 75-90% de defectos abiertos del TN

> 90% de anencefalias

Adems puede detectar ~ 85% de los

defectos de la pared ventral
16 - 18 semanas gestacionales
mbito 15 a 22 semanas.

Usos de la alfa feto protena

Los puntos de corte para defectos abiertos del tubo neural,

como los diversos tipos de espina bfida, son de 2 a 2,5 MOM
en embarazos de un solo feto, de 4 a 5 MOM en embarazos
gemelares. Despus de un resultado tamizaje positivo sigue
una ecografa detallada y en algunos casos una amniocentesis
para cuantificar AFP y acetilcolinesterasa.

Marcadores sricos en embarazos

con Down (2do trimestre)

MARCADOR
AFP
uE3
GCh total
subunidad libre
subunidad libre
Inhibina A

MoM promedio
0.7
0.6
1.8
2.3
1.3

LA CONCENTRACIN DE SUBUNIDAD BETA

DE GONADOTROFINA CORINICA EN
EMBARAZOS CON Y SIN S. DE DOWN

Tamizaje prenatal, distribuciones de riesgo

usando los marcadores alfa feto protena,
estriol no conjugado y gonadotrofina
corinica

DETECCIN DE SNDROME DE DOWN

Si se selecciona a las candidatas para diagnstico
prenatal en base a la edad solamente, la tasa de
deteccin es de 30 %.
Si se ofrece el tamizaje a todas las embarazadas,
entre 15 y 22 semanas gestacionales, utilizando los
marcadores bioqumicos presentes en la sangre de la
madre, la tasa de deteccin (con un 5% de falsos
positivos), depender del nmero de marcadores a
utilizar:
AFP

35 %

AFP + GCh

60 %

AFP + GCh + uE3 (test triple)

70 %

AFP + GCh + uE3 + inhibina A

80%

Quad o tamizaje cudruple

Segundo trimestre
Punto de corte 1 : 270
AFP + GCh + Ue3 + INH-A
Tasas de deteccin de T21 =

Menores de 35 aos ~ 75%

35 aos o mayores ~ > 80%

Factores que afectan la interpretacin de

los resultados del tamizaje prenatal

La edad materna

la edad gestacional

el peso materno
el grupo tnico
el embarazo gemelar
la diabetes insulino-dependiente
el sangrado vaginal
la historia obsttrica previa

Estrategias de tamizaje prenatal del

segundo al primer trimestre

Diagnstico ms temprano y posible

intervencin.
Beneficios sicolgicos, el diagnstico
se conoce antes.
La inclusin de la medicin de la
translucencia nucal proporciona
informacin adicional al programa de
tamizaje.

Translucencia
nucal

La medida de la translucencia nucal es

una ecografa temprana que se usa
para medir el grosor del espacio lleno
de fluido en la nuca fetal. Un
incremento del lquido puede indicar
la presencia de T21, u otra anomala
cromosmica, estructural o gentica.

La tasa de
deteccin en
combinacin con
la edad materna,
con 5% falsos
positivos es de
63 - 73%

La translucencia nucal (NT) y

el hueso nasal (NB) son
marcadores ecogrficos de
trisoma 21
Feto de 12 semanas con
ambos marcadores
normales

Feto de 12 semanas con

trisoma 21 y con
aumento de la
translucencia nucal y con
ausencia del hueso nasal

Marcadores ecogrficos de trisoma

La ecografa de la izquierda muestra un feto con aumento
anormal de la translucencia a nivel de la nuca.
El feto de la derecha muestra un tamao normal de la zona de
translucencia nucal

Otro marcador ecogrfico de trisoma es el hueso nasal

El ultrasonido del feto de la izquierda, que tiene T21, muestra

la ausencia del hueso de la nariz en la vista de perfil y esto es
anormal.
El de la derecha muestra la presencia normal del hueso nasal

Feto con Down

Feto normal

Deteccin de s. de Down en embarazadas de

10 a 14 semanas de gestacin

Cuando se utilizan marcadores bioqumicos en la

sangre materna + los hallazgos ultrasonogrficos de
presencia del marcador translucencia nucal, la tasa
de deteccin con 5% de falsos positivos es de 90%.
Estos marcadores bioqumicos son:

PAPP-A + GCh subunidad libre

Combined test es el tamizaje del primer trimestre

que combina la medida de la translucencia nucal + la
subunidad de la GCh + la protena plasmtica A
asociada al embarazo + la edad de la madre.

Las mujeres que han elegido el tamizaje del primer

trimestre o la biopsia de corion, deben tener acceso al
tamizaje de defectos del tubo neural cuantificando AFP en
el suero en las semanas 16-18 de gestacin.

Tamizaje prenatal, marcadores del

primer trimestre

La experiencia acumulada en tamizaje prenatal

El 80% de las embarazadas son

tamizadas.
Con un 5 a 6% de mujeres tamizaje
positivo.
Cerca de 80% de las mujeres tamizaje
positivo se someten a una prueba
diagnstica invasiva.
De aquellas con cariotipo positivo por
sndrome de Down, cerca del 90%
escogen interrumpir el embarazo (Wald
et al 1997).

Diagnstico fetal ultrasonogrfico

Marcadores sonogrficos para tamizaje prenatal

De trisoma 13 o 18:
- agenesia del cuerpo calloso, hernia diafragmtica,
labio o paladar hendido, exomfalos, uropata
obstructiva, doble salida del ventrculo derecho.
De trisoma 21:
- grosor del pliegue nucal > 6mm, exomfalos, atresia
duodenal, intestino hiperecognico, CIV, higroma
qustico, ausencia o hipoplasia del hueso nasal.
De trisoma 18:
- reduccin de miembros, quistes plexo coroides + ..
De monosoma X:
- higroma qustico.
De espina bfida:
- signo del limn, signo del banano.

IMAGEN ULTRASONOGRFICA DE
UN FMUR DE LARGO NORMAL

Imagen ultrasonogrfica de cerebelo fetal

normal

Signo del limn asociado con defectos de

cierre del tubo neural fetal.

Espina bfida fetal

Dilatacin de la pelvis renal fetal

US de rin fetal poliqustico

Hidrops fetalis

Hidrocefalia fetal

Gastrosquisis fetal

Pequeo exomfalos fetal

Imagen de resonancia magntica de un feto con

hidrocefalia severa.

Investigaciones en curso sobre la obtencin de muestras fetales

a partir de la sangre materna, pasos necesarios:

anticuerpos monoconales sensibles y especficos para
clulas fetales (eritroblastos, linfocitos y del
sincitiotrofoblasto)
clasificacin celular activada por fluorescencia para
enriquecimiento
anlisis gentico con tcnicas muy sensibles como
PCR o FISH

diagnstico gentico preimplantatorio, requiere

de tecnologa FIV de punta, biopsia embrionaria al
tercer da de la fecundacin (6-10 clulas) y PCR
o FISH. La biopsia del blastocisto es otra
posibilidad.