SNDROME CORONARIO

AGUDO

TRATAMIENTO

SCASEST

Reposo absoluto y monitorizacin ECG continua

Deambulacin a las 12-24 h si no reaparece isquemia y no se
elevan los marcadores de necrosis

TRATAMIENTO ANTIISQUMICO
Nitratos (sl, iv)
Betabloqueantes (iv, oral) o Antagonistas del calcio
Antitrombticos
OTROS
IECAs, morfina iv (si dolor), estatinas

ESTRATEGIA INVASIVA PRECOZ O ELECTIVA

AI - SCA SEST ANTITROMBTICOS

ANTIAGREGANTES ORALES
Aspirina
Clopidogrel (Plavix, Iscover)
HEPARINAS
Dalteparina (Fragmin) (de bajo peso molecular)
Enoxaparina (Clexane) (de bajo peso molecular)
Heparina no fraccionada
ANTIAGREGANTES iv
Abciximab (Reopro)
Eptifibatide (Integrilin)
Tirofibn (Agrastat)

ANTIAGREGANTES
1. Adhesin plaquetar
Plaqueta

GP Ib

2. Activacin plaquetar
Rotura de la placa

Plaqueta activada

GP IIb/IIIa

Aspirina
Clopidogrel/
ticlopidina

Inhibidores GP IIb/IIIa

3. Agregacin plaquetar

ESTRATEGIA AGRESIVA PRECOZ

RECOMENDABLE en pacientes de alto riesgo:

Angina recurrente en reposo/pequeo esfuerzo

Aumento del nivel de Tn T I
Nueva depresin del segmento ST
Insuficiencia cardaca
Disfuncin ventricular (FE < 0,40)
Hipotensin arterial
Taquicardia ventricular sostenida
IPC < 6 meses/ ciruga previa de injerto Ao-C

COMPARACIN DE ESTRATEGIAS
Mejor ESTRATEGIA AGRESIVA en pacientes de alto riesgo
EN QU CONSISTE?
Antiisqumicos
Antitrombticos: aspirina + clopidogrel + heparina + ICP
Arteriografa coronaria < 48 h IPC o ciruga
Igual resultado que ESTRATEGIA CONSERVADORA en
pacientes de bajo riesgo:
antiisqumicos + antitrombticos + vigilancia + PE

TRATAMIENTO A LARGO PLAZO

Modificacin de factores de riesgo: T, C, TA, Gl, Ob
Hbitos de vida: ejercicio fsico
Administracin de 5 clases de frmacos:
Betabloqueantes
Estatinas
Aspirina
Clopidogrel 9-12 meses
IECAs o ARA-II

TRATAMIENTO DE LA ANGINA
VARIANTE
Nitratos: sl o ic durante las crisis y de larga duracin
en profilaxis

Antagonistas del calcio en dosis mxima tolerada

Revascularizacin en caso de lesiones obstructivas
por aterosclerosis

SCACEST
COMPLICACIONES
Elctricas
Mecnicas

LO MS ESENCIAL: TRASLADO URGENTE AL

HOSPITAL.

VIGILANCIA Y TRATAMIENTO PRECOZ

SCACEST

TRATAMIENTO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

OBJETIVOS:
Control del dolor
Identificar candidatos a reperfusin urgente
Seleccin de enfermos de bajo riesgo

FRMACOS
Aspirina masticable 160-325 mg 75-162 mg/d
Oxigenoterapia nasal en caso de hipoxemia

SCACEST
CONTROL DEL DOLOR:

NTG sl, hasta 3 dosis repetidas

NTG iv en caso de volver el dolor o cambios ECG
Evitar nitratos en hipoTA o IVD o uso de sildenafilo en las
ltimas 24 h (atropina iv si hipo TA)

Morfina GC, TA, BS, BAV (atropina iv)

iv seguidos de va oral

SCACEST
ESTRATEGIAS TERAPUTICAS
ECG 12 derivaciones: comprobar si ST
REPERFUSIN PRECOZ DE LA ARTERIA OCLUIDA: IPC o
FIBRINOLISIS
Evitar glucocorticoides y AINES

SCACEST. IPC PRIMARIO

Angioplastia, endoprtesis o ambos sin FL previa
PREFERIBLE A LA FIBRINOLISIS EN:
Caso de duda diagnstica
Shock cardiognico
Contraindicacin de FL (hemorragia)
Sntomas >2-3 horas
CONDICIONES
Personal con experiencia

FIBRINOLISIS
Activadores del plasmingeno
PAI-I

Plasmingeno

plasmina

2 antiplasmina

Fibrina

PDF

SCACEST. FIBRINOLISIS
Circunstancia ptima:
Llegada a Urgencias dentro de 30 minutos del comienzo de
sntomas
No ms de 30 minutos entre llegada a Urgencias e inicio
del tratamiento FL
FL APROBADOS EN US:
plasmingeno plasmina
tPA (activador del plasmingeno)
SK (estreptokinasa)
TNK (tenecteplasa)
no requieren infusin continua
rPA (reteplasa)

SISTEMA DE GRADACIN DE FL
EN IM: TIMI
GRADOS
0: oclusin total de la arteria
1: moderada penetracin del contraste post oclusin
2: paso de sangre lento hasta el lecho distal
3: corriente completa con flujo normal
OBJETIVO
Conseguir flujo TIMI 3: mximo beneficio

FIBRINOLISIS

Reduce el riesgo relativo de muerte intrahospitalaria hasta un

50% si se hace el la primera hora. El beneficio dura >10 aos

CAUSAS:
Reduce el tamao del infarto
Limita la disfuncin de VI
Reduce la incidencia de complicaciones graves

MXIMO BENEFICIO ENTRE 0 Y 3 HORAS DEL COMIENZO DE

LOS SNTOMAS.
Puede aplicarse hasta las primeras 12 horas

FIBRINOLISIS O IPC

FL si se puede hacer en < 3 horas del comienzo

FL si se prev retraso > 1 h en hacer IPC
En <75 aos la IPC logra > relativa de mortalidad
En > 75 aos la IPC logra < relativa e = absoluta que en
sujetos ms jvenes

FIBRINOLISIS PRECOZ

ECG 90 min del inicio del dolor

ECG post fibrinolisis

CMAJ October 26,

2004; 171 (9).

CONTRAINDICACIONES DE FL
ABSOLUTAS:
Hemorragia cerebro-vascular en cualquier fecha
ACV no hemorrgico en los ltimos 12 meses
HTA importante: TAS > 180, TAD > 100 mmHg
Sospecha de diseccin artica
Hemorragia interna activa
RELATIVAS (evaluar riesgo/beneficio)
Uso de anticoagulantes (INR > 2)
Reanimacin cardiopulmonar prolongada (>10 min)
Ditesis hemorrgica identificada, embarazo

COMPLICACIONES DE LA FL
Hemorragia: la ms frecuente y grave
ACV hemorrgico en 0,5 - 0,9% de pacientes
(incidencia doble en > 70 aos que en < 65)

Reacciones alrgicas a la SK: 2%

SK: hipotensin que puede ser grave si alergia

CORONARIOGRAFA POST FL
INDICACIONES
Datos de no reperfusin (dolor y ST > 90 min)
Nueva oclusin coronaria (nueva ST o dolor)
Reaparicin de isquemia: angina recurrente
Prueba de esfuerzo prealta positiva
ELECCIN DEL TRATAMIENTO
IPC o ciruga segn lesiones coronarias

TRATAMIENTO HOSPITALARIO
UNIDADES CORONARIAS

EQUIPO DE ENFERMERAS ENTRENADAS

Monitorizacin ECG todos, hemodinmica algunos

Material: Desfibriladores, respiradores, MP transtorcicos
incruentos, catteres de Swan-Ganz, frmacos FL,
vasoactivos, anticoagulantes, etc
Permanencia: 24 horas en SCACEST de bajo riesgo

TRATAMIENTO HOSPITALARIO
ACTIVIDAD
Reposo absoluto las primeras 12 horas
En ausencia de complicaciones: sentarse en la cama o silla
entre las 12 y 24 horas
Pasear por la habitacin a los 2 das
A partir del da 3: caminar 185 m 3 veces al da

DIETA
Ayuno absoluto o lquidos primeras 4-12 h
Dieta baja en grasas (<30%) con colesterol < 300 mg/d
Abundante en carbohidratos complejos, K, Mg, fibra

TRATAMIENTO HOSPITALARIO

SEDACIN 3-4 veces por da (benzodiacepinas)

Pueden producir confusin: atropina, bloqueadores H 2 y

narcticos, sobre todo en ancianos. No confundir con
agitacin

FRMACOS
ANTITROMBTICOS
Antiplaquetares o antiagregantes:
Aspirina

+ clopidogrel
Inhibidores GP (en caso de IPC)

Antitrombnicos: heparina o bivalirudina

Tipos de heparina: Heparina no fraccionada o
HBPM (heparina de bajo peso molecular)

FRMACOS
BETABLOQUEANTES
Uso en fase aguda y a largo plazo: relativa (15%) de: mortalidad,
nuevo IM, paro cardaco no letal
Usarlos si no hay contraindicacin
IECAs (INHIBIDORES ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA)
Reducen la mortalidad, incluso si se aaden a aspirina y
betabloqueantes
Mayor efecto a mayor riesgo: ancianos, IC, DVI
Reducen remodelado ventricular e IM recurrente
ARA II (ARB): los que no tomen IECAs

OTROS FRMACOS

NITRATOS via iv u oral en las primeras 24-48 h si dolor o HTA

Control estricto de la glucemia

Mg si est bajo (se debe medir siempre)

No se ha demostrado que los antagonistas del calcio sean

eficaces.

COMPLICACIONES IAMCEST

DISFUNCIN VENTRICULAR. REMODELADO: IECAs

INSUFICIENCIA CARDACA: Killip I, II, III, IV. Se necesita disfuncin del 2025% de VI. Habr shock cardiognico si el infarto ocupa >40%

PCP (mmHg)

IC
L/min/m2

congestin
pulmonar

normal

shock
cardiognico

hipovolemia
0

22

2,6

MORTALIDAD APROXIMADA
SEGN GRADO DE KILLIP

TRATAMIENTO DE LA IC

Evitar hipoxemia
Diurticos, nitratos
Inotrpicos (no digital)
IECAs, sobre todo a largo
plazo
empezando por dosis
bajas
%

INCIDENCIA

INFARTO DE VENTRCULO
DERECHO

Incidencia: 33% de los infartos postero-inferiores

Ocasionalmente predomina el infarto de VD
Puede producir signos graves de IVD hipo TA
ECG: ST en V4R
Ecocardiograma: dilatacin y disfuncin VD
Cateterismo derecho: PAD con seno y profundo
Tratamiento: expansin de volumen
congestin
pulmonar

normal
IC
L/min/m2

shock
cardiognico

hipovolemia
0

22

2,6

ARRITMIAS VENTRICULARES

Aparecen en la fase precoz del IAM

MECANISMOS:
Desequilibrio SNA
Alteraciones electrolticas
conduccin en tejido isqumico
ARRITMIAS MS FRECUENTES Y TRATAMIENTO
Extrasstoles ventriculares: si no contraindicados
TVS: amiodarona iv
FV: cardioversin no sincronizada
Torsade de pointes o TV polimrfica: isoproterenol
RIVA: no tto

TORSADE

ARRITMIAS SV Y TRASTORNOS
DE LA CONDUCCIN

Taquicardia sinusal: la ms comn

Buscar y tratar causa. Si es por SNS:

Flutter y fibrilacin auricular: digital (en IC); , Ant Ca (no IC)

Si la taquiarritmia induce IC: choque elctrico

Ritmos acelerados de la unin. Descartar digital

Bradicardia sinusal: atropina

Bloqueo AV Completo: MP

OTRAS COMPLICACIONES

Angina recurrente: 25% de los pacientes

Pericarditis en IAM transmural. Dolor trapecios que en inspiracin +

frote. Aspirina. No dar AC

Tromboembolia arterial y venosa: 10% clnica, 20% en necro. Surge

en IA extensos con IC trombo en VI. Dar AC 3-6 m

Aneurisma VI. Verdadero: formado por tejido cicatricial. Complicaciones

tardas: IC, embolia A, arritmias V.

Pseudoaneurisma. Procede de rotura de pared libre. Tto quirrgico por

peligro de rotura.

ROTURA CARDACA

PARED LIBRE

TABIQUE INTERVENTICULAR

MSCULO PAPILAR

ESTRATIFICACIN DE RIESGO
EL RIESGO EST AUMENTADO EN:

Isquemia persistente (dolorosa o no)

FEVI < 40%
Signos de insuficiencia cardaca
Arritmias ventriculares sintomticas
Infarto de miocardio previo
Edad > 75 aos
Diabetes mellitus
Taquicardia sinusal duradera, hipo TA
Oclusin coronaria permanente
Anomalas de la conduccin AV

PRUEBA DE ESFUERZO

En sujetos estables, antes del alta (mxima)

Hacer cateterismo en caso de:

Isquemia con carga baja, arritmias V sintomticas, isquemia
extensa en pruebas con imagen

Recomendacin de ejercicio en PE normal.

Rehabilitacin
Alta hospitalaria
Convalecencia: 2- 4 semanas

PREVENCIN SECUNDARIA

Mejora morbi-mortalidad a largo plazo post IAM

Tto FRCV: tabaco, HTA (<130/80), LDL < 100 mg/dL

ASPIRINA: 25% reIAM o ACV o mortalidad CV.

Clopidogrel si no toleran aspirina o post stent
IECAs en DVI: indefinidamente
Betabloqueantes 2 aos: MS, reIAM, mortalidad CV
AC orales (warfarina, acenocumarina) si riesgo de
embolia

POLIPLDORA
ASPIRINA
BETABLOQUEANTE
IECA o ARA-II
ESTATINA