HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO

ANTONIO MARIA PINEDA

SERVICIO DE NEUROCIRUGIA
GERARDO CAYCEDO

HERIDAS POR ARMA DE

FUEGO EN CRANEO

Dr. Cyril Guilbert C

Residente de Neurociruga

HISTORIA
I GUERRA MUNDIAL

Kocher y Cushing : primeros en reportar la descompresin craneal para la

hipertensin intracraneal ( elevacin de pic intratable , accidente
cerebrovascular , HAF)
Conclusin: Mejora la perfusin tisular y la oxigenacin en estos pacientes
crticos ..

Cushing H: A series of wounds involving the brain and its enveloping structures. Br J Surg
5:558684, 1918

El tratamiento en tiempos de guerra de HAF en crneo se desarrollo durante

el ltimo siglo en la recomendacin de Cushing de : desbridamiento cerebral
agresivo y el cierre dural hermtico en la Primera Guerra Mundial.

GUERRA DEL LIBANO (1982)

Mdicos israelitas : desbridamiento cerebral mnimo , cierre no hermtico

Conclusin : mejora en los resultados a largo plazo con respecto a
procedimientos anteriores ..

Levi L, Borovich B, Guilburd JN, Grushkiewicz I, Lemberger A, Linn S, et al: wartime

neurosurgical experience in Lebanon,198285. II: Closed craniocerebral injuries. Isr J
Med Sci 26:555558, 1990

ACTUALIDAD

Los desafos que enfrentan los neurocirujanos actuales (conflictos actuales o

no ) son similares a los encontrados en las guerras anteriores , con camas de
hospital, suministros y personal limitados Esto obliga a la toma de decisiones
quirrgicas rpida para equilibrar de forma ptima la evolucin del paciente ..

FISIOPATOLOGIA
Factores especficos de incidencia.

Inherentes a la naturaleza de los tejidos:

1. ELASTICIDAD
2. DENSIDAD

1.
2.
3.
4.
5.

Inherentes al arma de fuego:

VELOCIDAD del proyectil.
NATURALEZA del proyectil (calibre).
TRAYECTORIA y desplazamiento del proyectil.
DISTANCIA sujeto-caon.
POSICION al momento del impacto.

Mecanismos de produccin del dao:

A. Laceracin y rotura (quema): baja velocidad (340m/seg)., alta
velocidad (350-1800m/seg), penetra , rompe y daa tejidos
B. Ondas de choque: compresin de ondas esfricas sobre
tejidos.
C. Cavitacin temporal: energa cintica liberada se absorbe y
produce mov tisular expansivo (hasta 40 veces mayor que el
calibre) formando tnel balstico arrastra bacterias de la
superf, estallido de capilares etc.

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

HAF ADULTO
OBJETIVOS

Valorar el papel de la Craniectoma

descompresiva con la expansin dural como
procedimiento neuroquirrgico de salvamento
para las HAF, hipertensin endocraneana
refractaria a tratamiento, se describe la tcnica y
la experiencia adquirida mediante la CC para el
trauma del campo de batalla.

METODOS

Se estudiaron todos los casos de HAF en crneo

acontecidos en el periodo (Octubre 2007 a
Septiembre 2009) tanto en soldados
estadounidenses , tropas de la OTAN, fuerzas
iraquies aliadas, y fuerzas enemigas intervenidas
quirurgicamente.

Total de pacientes : 61

TIPOS DE INCISION
Hay tres tipos de incisiones fueron utilizadas por los autores

1.) "T- bar" ( con extensin) (incisin de Ludwig G. Kempe ):

incisin que recubre la sutura sagital desde el pico de la viuda a la
inion con una con extensin de 1-2 cm por delante del trago en la
raz del hueso malar , con extensin superiormente en lnea media
de aproximadamente 1 cm detrs de la sutura coronal
Cierre consiste en colocar una puntada anclaje en el pice de la herida.

2.) Signo de interrogacin:,

incisin 1-2 cm por delante del trago

en la raz del hueso malar , ligeramente curva posterior arriba y
detrs de la oreja hacia el Asterin .luego curva alrededor de parte
parietal, lnea media llegando a pico de la viuda.
El cuero cabelludo se incide y refleja la parte anterior como un colgajo
miocutneo del cuero cabelludo y msculo temporal

3.) Incisin bicoronal:

a partir de la raz del hueso malar , 1-2 cm por

delante del trago , extendiendo superiormente justo detrs de la
sutura coronal y terminando en la raz malar opuesta
. El cuero cabelludo se refleja anteriormente como colgajo miocutneo .

INCISION DE KEMPE

Incisin de Kempe
( T-BAR)

Posicionamiento

Incisin

Durotomia

Injerto Dural

FRONTOTEMPOROPARIETAL
AGUJEROS DE TREPANO

Pterion (exponiendo el frontal y temporal ).

Raz del hueso malar (importante abrazar el suelo de la fosa media

por encima de las clulas mastoideas para llegar lo mas bajo
posible) (Mxima descompresin de tallo cerebral )

2 cm por encima del Asterin (para evitar el seno transverso) con el

jefe parietal inferior

2 cm lateral a la lnea media en el lado ipsilateral (evitando

afluentes del Seno sagital )

DUROTOMIA :

A partir de la porcin media de la curva del lbulo temporal en torno

al punto de Silvio y terminando en el regin frontal .

Cortes de alivio (Spoke) (permitir edema ).cuidado de permanecer

2 cm de la lnea media para evitar exceder el sangrado del seno
sagital

Se colocan hojas de duramadre sobre la superficie del cerebro y un

pedazo grande de sustituto de la duramadre se coloca sobre la
duramadre abierta

Alternativamente la duramadre se puede abrir de forma cruciforme

BICORONAL
AGUJEROS DE TREPANO :

Pterion

Raz del hueso malar justo por debajo de la lnea temporal

superior, y se extiende hasta el seno sagital superior.

Frontal bilateral y craniectomas subtemporal se realizan,

dejando al descubierto los lbulos frontal y temporal anterior.

Eliminacin de hueso para el suelo de la fosa media.

Alternativamente, la tira de hueso se puede dejar sobre el seno

sagital para su proteccin

DUROTOMIA:

Forma Dural-Mitral : paralelas a la parte superior sagital y

paralelo al borde del hueso posterior.

Se realizan debido a la naturaleza penetrante de las lesiones

observadas, en comparacin con el procedimiento Shelberg
(con liberacin de la cara inferior de la hoz interhemisfrica) .

Dural- Mitral mejor descompresin vs tcnica de Shelberg.

COLGAJO OSEO

Soldados estadounidenses:

Soldados de la OTAN: colgajos seos fueron colocados en

colgajos seos fueron

descartados debido a los temores de infeccin y excelentes
resultados cosmticos con prtesis de metilmetacrilato
personalizadas.

un bolsillo subcutneo abdominal, preferentemente el cuadrante

inferior izquierdo para evitar la contaminacin con posibles
apendicitis.

Para Pacientes afganos:

colgajo de hueso se lavaron

con bacitracina y se envolvieron con gasa estril y se
almacenaron a -30 C

CASOS ILUSTRATIVOS
PREOPERATORIO

15 aos de edad nia afgano estaba en un ataque de

proyectil de baja velocidad

Lesin penetrante con la entrada de proyectil en la regin

parietal derecha, atravesando el cerebro hasta a presentar
en el lbulo frontal izquierdo.

Glasgow Coma Scale de 14 y hemipleja izquierda.

OPERATORIO

La paciente fue sometida a una craniectoma

frontotemporoparietal derecha centrada en el lugar de
entrada con desbridamiento cerebral mnima y reparacin de
laceracin dural.
POSTOPERATORIO

cerebro herniado sobre el bordes del hueso con amenaza

de la posterior estrangulamiento debido a una inadecuada
descompresin .

Se coloco drenaje ventricular externo en el lado izquierdo ,

eliminado posteriormente despus de varios das de
mediciones estndar . Neurolgicamente paciente tuvo lenta
recuperacin .

CASOS ILUSTRATIVOS
PREOPERATORIO

28 aos de edad, soldado de la OTAN fue herido por un artefacto

explosivo de baja velocidad improvisado y sufri una fractura de
crneo deprimida abierto con fragmentos penetrantes de metal.

OPERATORIO

Se realizo craniectoma descompresiva frontotemporoparietal

derecha con la eliminacin abundante de hueso.

POSTOPERATORIO

Se evidencia craniectoma suficiente no se evidencia estrangulacin

del cerebro sobre los bordes seos.

Recuperacin neurolgica rpida egreso a los 12 das del evento.

RESULTADOS

CONCLUSIONES
LECCIONES APRENDIDAS:

Decisin rpida respecto a la ciruga.

Estabilizacin hemodinmica del paciente es la prioridad,

tratamiento de la hemorragia potencialmente mortal antes de o en
conjuncin con la craneotoma.

TAC result valiosa para la evaluacin de la lesin vascular intra y

extracraneal ; exposicin de la arteria cartida interna en el cuello
siempre debe ser considerada cuando se sospeche lesin de la
misma.

CD Frontotemporoparietal : lesiones unilateral / CD bifrontales :

Lesiones en lbulo frontal bilateral o anteriores del lbulo
temporal.

Durotoma hasta punta temporal anterior ; una lobectoma temporal

anterior se llev a cabo si es necesario

Lesiones intraparenquimatosa se desbridaron sin persecucin

excesivamente agresiva , drene solo hematomas

Rpida homeostasis, y no retire fragmentos de hueso profundo

(mas dao que beneficio) .

CONCLUSIONES
LECCIONES APRENDIDAS . ( Cuero Cabelludo )

Incisin : signo de interrogacin en la curva posterior (parte

posterior del cuero cabelludo que recubre la sutura lambdoidea ,
est sujeta a la hinchazn , puede resultar en islas del cuero
cabelludo devascularizadas)

La incisin Kempe ( T-Bar) ofrece la ventaja de limitar la parte

dependiente de la incisin del cuero cabelludo y se aprovecha del
suministro de sangre robusto para el cuero cabelludo .( conserva
rama occipital y suministro de sangre auricular posterior )

Exposicin mas fcil para craneoplastia y menos fallo de sutura .

Permite el abordaje sencillo y rpido de parte contralateral.

CONCLUSIONES
LECCIONES APRENDIDAS

Cierre dural hermtico? : Si usa sustitutos durales obvie la

necesidad de cierre hermtico de la duramadre

Mantener los tiempos de operacin al mnimo es

imprescindible en politraumatismos (pacientes propensos a la
prdida de sangre y la coagulopata )

Restauracin anatmica de la base del crneo con paneles de

titanio contorneadas con o sin injertos durales

Esto restaura la separacin del cerebro de los senos nasales y

la rbita, lo que reduce el riesgo de infeccin y prdida de LCR y
ayuda en un resultado esttico reconstructivo orbitofacial.

Nuestro estudio recomienda desbridamiento mnimo

acompaado de descompresin agresiva de estructuras de
tronco cerebral acompaado de colocacin de sustitutos durales

HAF PEDIATRICA

HAF PEDIATRICA

Objetivo: describir y analizar una serie de

pacientes peditricos sometidos a ciruga por
heridas de arma de fuego en crneo.

Material y mtodo : retrospectivo,

revisin de historias medicas de todos los ptes
por HAF ,se clasifico segn : edad , sexo , tipo
de arma utilizada, Glasgow, mtodos dx,
trayectoria del proyectil , conducta qx ,
complicaciones .

Periodo: (1987- 2009)

Edad: (8 meses-16 aos)

Universo del estudio: (40 pacientes)

RESULTADOS

Sexo: 28 masculinos / 12 Femeninas.

Promedio de edad : 6 meses- 7 aos.

Armas utilizadas: cortas (34 casos)/

escopeta(5 casos)/ aire comprimido (1 caso).

Glasglow:
1. - 4 ptos(8pte)
2. 4-7 ptos ( 4 pte)
3. >7 ptos (28 pte)

Estudio imagenologico :
1. TAC: 38 ptes
2. Rx crneo: 1 pte.
3. Otro pte : bito en sala de quirfano.

RESULTADOS
Trayectoria del proyectil:

Transhemisferica (28 %) (12 ptes)

Extradurales (22%)(intra-extradurales)
(9 ptes)

Tangenciales (19%).(7 ptes)

Bihemisfericos (18%)(6 ptes)

Transventriculares (13%) (4 ptes)

RESULTADOS
Transhemisferica (28%)
A

RESULTADOS
Extradurales(22%)
A

RESULTADOS
Tangenciales (18%)
A

RESULTADOS
Bihemisfericas (18%)
A

RESULTADOS
Transventriculares (13%)
A

RESULTADOS

Pacientes operados:38

1.

Procederes quirrgicos : Limpieza , debridamiento,drenaje

de hematomas:
Craneotoma (evacuacin de hematomas )(19 casos).

2.

Craniectoma (descompresiva ) (12 casos).

3.

Toillette quirrgica (7 casos).

4.

Craniectoma + pic: 13 ptes

Transventriculares
Bihemisfericos
Tangenciales

Retiro de proyectil: 18 casos

9 extradurales
9 intradurales (5 tangenciales, 3 transhemisferica,1
bihemisferica)

RESULTADOS
Complicaciones
Infeccin herida quirrgica : 35%
Fistula de lcr: 24%.
Resangrado : 20%.
Hidrocefalia: 15 %
Otros: 6%

Mortalidad:
- 4ptos: ingreso 8 (fallecieron 4)
4-7 ptos : ingreso 4 (fallecieron 2)
>7 ptos : ingreso 28 (fallecieron 2)

CONCLUSIONES

Pocos estudios( series) con gran numero de casos.

Estudio de referencia Grahm et al (100 ptes entre 8 y

87 aos)(periodo de 18 meses)

Estudio imagenologico: TAC de crneo ( pronostico

-tac ).

Elevado numero de descompresivas : conducta

quirrgica precoz y mas agresiva que en poblacin
adulta.( -4 ptos GSC: sobrevivieron 4 ptes)

Heridas por arma de fuego : son muy edematogenas

CONCLUSIONES
PRINCIPIOS GENERALES QX HAF
PEDIATRIA
1. Desbridamiento qx del trayecto de la bala +
escisin de fragmentos metlicos y seos.
2. Escisin de bordes desvitalizados del
SCALP + orificio craneal.
3. Completa exposicin de duramadre
afectada (cierre hermtico).
4. Primero trabajar sobre orifico de entrada
(mas pequeo, menor cantidad de tej
daado,,mayor cantidad de cuerpos
extraos)

CONCLUSIONES
5. Prolija hemostasia del lecho tisular , evitar
colocacin de hemostticos (surgisel,etc).
6. No desbridar parnquima edematizado(funcional).
7. Evitar tensin en reparacin cutnea (produce
necrosis de los bordes-infecciones).
8 .GSC -8
TAC (desv de lm)
Craniectoma
Transventricular.
descompresiva + PIC
Bihemisfericos
Tangenciales

HAF PEDIATRICO
OBJETIVO

Ha habido un aumento en la violencia armada civil desde

finales de 1980, con una parte desproporcionadamente
elevada dentro de la poblacin peditrica.

Hasta la fecha, existe el paradigma del tratamiento definitivo

para la gestin de estos pacientes, ni existe una
comprensin completa de los predictores de resultado clnico
favorable en esta poblacin

METODO

Historias clnicas de todos los pacientes peditricos ( de

nacimiento hasta los 18 aos de edad ) con lesiones
penetrantes por arma de fuego en crneo que fueron
tratados en la Universidad de Washington Medical Center
entre 2002 y 2011.

Los criterios de exclusin incluyeron : HAF que no se viol el

espacio intracraneal , pacientes cuya TC no estaba
disponible para su revisin, aquellos pacientes presentan
examen neurolgico consistente con muerte cerebral.

TOTAL DE PTE : 48

VARIABLES
CLINICAS

VARIABLES
RADIOLOGICAS

VARIABLES
RADIOLOGICAS

ANALISIS DE DATOS

Se consideraron significativos los valores de p de menos de 0,05 .

ESCALA DE SAN LUIS

RESULTADOS
Una puntuacin 4 o menos se asoci con un valor
predictivo positivo de 88,9 % para la supervivencia.

Una puntuacin de 5 o ms se asociaba

con un valor predictivo negativo del 96,7 % para la
muerte.
3 variables fueron asociada con una tasa de mortalidad
del 100 % ( pupilas fijas bilaterales, participacin de
ncleos basales o tercer ventrculo, y PIC > 30
mmHg)
Los autores abogan por la colocacin de un monitor de
PIC o drenaje ventricular externo a la llegada para la
evaluacin inicial de PIC

En este procedimiento de cabecera puede proporcionar

valiosos datos de informacin que alteran la
morbilidad.

Aunque la puntuacin GCS inicial se asoci fuertemente

con la supervivencia, los autores no encontraron la
subdivisin entre mayor o menor que 13 a ser
clnicamente relevante .

GRACIAS