TROMBOPATAS

Mara Lpez Pava

Valencia, 15 de julio de 2010

Introduccin
1- Definicin
2- Estructura plaquetar
3- Funcin plaquetar
4- Clnica
5- Diagnstico
6- Clasificacin
7- Tratamiento
8- Conclusiones

Definicin

Definicin
Trombo
(Del gr. , grumo, cogulo).
1. m. Med. Cogulo de sangre en el interior de un vaso
sanguneo.
-pata
(Del lat. -patha, y este del gr. , de la raz -,
sufrir, experimentar).
1. elem. compos. Significa sentimiento, afeccin o
dolencia.

Estructura plaquetar

Estructura plaquetar
GpIb-IX-V:
- 25.000 copias/plaqueta.
- Permite unin con FvW endotelial a travs de la
fraccin Ib (adhesin).
- GpIX : permite una expresin correcta de GpIb y
estabiliza la unin entre subunidad alfa y beta de GpIb.
- GpV : estabilizante de la trombina.

Estructura plaquetar
GpIIb/IIIa :
- 40.000-80.000 copias/plaqueta.
- Receptor del fibringeno.
- Punto de unin: Secuencia Arg - Gly Asp (slo
accesible en plaquetas activadas).
GpIa/IIa:
- Receptor de colgeno.

Estructura plaquetar

Funcin Plaquetar
- Formacin tapn hemosttico ante cualquier solucin de
continuidad ocurrida en el endotelio vascular.
- Activacin sistema coagulacin-fibrinolisis.
- Otros procesos: inflamacin, cicatrizacin, fibrosis,
diseminacin de metstasis, etc.

Funcin Plaquetar/Adhesin
- Unin del FvW plasmtico al subendotelio.
- Unin del mismo a la GpIb-IX-V.

Funcin Plaquetar/Activacin
-

Aumento en los niveles de calcio intracelular.

Reestructuracin actina y miosina.
Alargamiento de las fibras de actina.
Formacin de protusiones citoplasmticas
(pseudpodos).
- Aumento de superficie y fusin de los grnulos con el
SCA (sistema canalicular abierto) Secrecin.

Funcin Plaquetar/Agregacin
- Unin de nuevas plaquetas a las ya adheridas, mediante
interaccin del fibringeno con el complejo IIb/IIIa.
- Formacin del trombo plaquetar.

Clnica
- Ditesis hemorrgica.
- Hemorragia inmediata (minutos).
- Piel y mucosas (prpura, equimosis, epistaxis,
gingivorragias, metrorragias, hematuria).
- Hemorragia desproporcionada ante traumatismos o
actos quirrgicos.

Diagnstico
Historia clnica y exploracin fsica:
- Manifestaciones clnicas
- Antecedentes personales (txicos, frmacos..)
- Antecedentes hemorrgicos
- Transfusin de hemoderivados
- Anmnesis por aparatos y sistemas
- Antecedentes quirrgicos
- Historia familiar
- Exploracin fsica

Diagnstico
Exploraciones complementarias:
1- Tcnicas de despistaje
1.1 Recuento de plaquetas y morfologa
1.2 Tiempo de sangra (T. de Ivy)
1.3 PFA-100

Diagnstico
Exploraciones complementarias:
2- Tcnicas especficas
2.1 Agregometra
2.2 Citometra de flujo
2.3 Microscopa electrnica de transmisin
2.4 Otras

Diagnstico/T. de Despistaje
1.1 Recuento plaquetar y morfologa
- Autoanalizadores automticos: nmero, tamao (VPM),
amplitud de distribucin (PDW), plaquetocrito (PCT).
- Microscopa ptica: plaquetas gigantes (BernardSoulier), sndrome de la plaqueta gris, plaquetas
grandes e inclusiones en los neutrfilos (MYH-9).

Diagnstico/T. de Despistaje
1.2 Tiempo de sangra
- Mtodo de Duke: pequea incisin efectuada en el lbulo de la oreja con
una aguja desechable (1-4m).
- Mtodo de Ivy: El operador infla un manguito de presin hasta 40 mmHg,
por encima del codo. Efecta tres pequeas punciones en el antebrazo con
una aguja desechable. Se informa el promedio de los tres (1-9m).

Diagnstico/T. de Despistaje
1.3 PFA-100 (Platelet Function Analyzer)
- Se hace circular sangre citratada en condiciones de
altas fuerzas de cizallamiento, por un orificio
efectuado en una membrana impreganada
con activadores de las plaquetas.
- Se registra el tiempo que tarda en cesar
el flujo sanguneo (tiempo de obturacin).
- Intervalos de referencia:
- COL/EPI: 94-113 segundos
- COL/ADP: 71-118 segundos

Diagnstico/T. de Despistaje
1.3 PFA-100 (Platelet Function Analyzer)
VENTAJAS

DESVENTAJAS

Alta sensibilidad

Menor Especificidad

Volmenes pequeos

No distingue entre defectos

adhesin y agregacin

Rpido/Bien estandarizado

Plaquetas , tto.
antiagregante, Hematocrito

No personal especializado

Limitado en diagnstico de
algunos subtipos de EvW
(2N)

Analizar respuesta a
frmacos

Diagnstico/T. de Despistaje
1.3 PFA-100 (Platelet Function Analyzer)

Diagnstico/T. Especficas
2.1- Agregometra
- ALT (agregometra por transmisin de luz): mide la
transmisin de la luz que atraviesa una muestra de
plasma rico en plaquetas (PRP) tras aadir un
agonista .
VENTAJAS

DESVENTAJAS

Especfico

Preparacin de la
muestra

Estudio de frmacos

Personal cualificado
Volumen (limitacin
muestras peditricas)

Diagnstico/T. Especficas
2.1- Agregometra
-

Diagnstico/T. Especficas
2.1- Agregometra

Diagnstico/T. Especficas
2.2- Citometra de Flujo (CF)
- Doble marcaje: AcMo especfico para marcaje
plaquetar , y otro para marcar el Ag problema.
- Estudio defectos Gp de membrana (TG, SBS).
VENTAJAS

DESVENTAJAS

Muestra pequea

Instrumentos caros

Estudio de activacin
con poca manipulacin

Personal especializado

Nuevos Anticuerpos

Tiempo de estudio
limitado

Trombopenia

Plaquetas circulantes

Diagnstico/T. Especficas
2.2- Citometra de Flujo (CF)

Diagnstico/T. Especficas
2.3 Microscopa electrnica (ME)
- Altamente especfica.
- Gran poder de resolucin.
- Mtodo para fijar las plaquetas, evitando su activacin
y preservando su morfologa.
- Estudio alteracin de los grnulos, citoesqueleto, etc..

Diagnstico/T. Especficas
2.4- Otros
- Estudios de biologa molecular (PCR):
estudios de secuenciacin de DNA plaquetar para
identificacin de mutaciones y posibles dianas
teraputicas.
- Otras: tcnicas de protemica, estudios de ligamiento
gentico.

Diagnstico

Clasificacin

- CONGNITAS

- ADQUIRIDAS

Clasificacin/T. Congnitas
Patologa de adhesin y
agregacin

- S. de Bernard-Soulier
- T. de Glanzmann
- Pseudo-Von Willembrand
- Anomalas receptores colgeno

Alteracin en la secrecin y
activacin:
patologa de los grnulos
densos y

- Storage pool disease (-gr)

- Storage pool disease (-gr)
- S. de la plaqueta gris
- S. de Quebec
- S. de Chediak-Higashi
- S. de Hermansky-Pudlack

A. actividad procoagulante

- S. de Scott

Macrotrombocitopemias sin
ditesis hemorrgica valorable

- Enfermedad del gen MYH9

- Macrotrombocitopenia asociada
al sndrome velocardiofacial

Clasificacin/T. Congnitas
A. de la secrecin y activacin:
dficit de secrecin primario

- A. receptores de ADP, EPI, TXA2

- A. de las protenas G
- A. va inositoles y del calcio
- A. va cido araquidnico

Patologa trombocitopoysis

-Trombopenia y aplasia del radio

- A. Fanconi

Anomalas complejas e
inclasificables

- S. de Wiscott-Aldrich
- S. de Montreal
- T. de la AGel amiloidosis

Patologa secundaria a
anomalas congnitas de otros
sistemas

- S. de Kasabach-Merritt
- EvW tipo 2B y platelet-discordant
- Miscelnea

Clasificacin/S. de Bernard-Soulier
- Defecto del complejo Ib/IX/V (Adhesin plaquetar).
- Patologa hetereognea, causada por distintas deleciones y mutaciones
puntuales (17p12, 22q11.2, 3q29 y 3q21).
- Defectos agrupados en dos criterios :
- Primero: gen que soporta el defecto (1,2 y 3)
- Segundo: tipo de defecto (cuantitativo-a/cualitativo-b)

- Herencia Autosmica Recesiva.

- Prevalencia < 1 caso/milln de habitantes.
- Plaquetas gigantes.

Clasificacin/T. de Glanzmann
-

Dficit de la Gp IIb/IIIa (agregacin plaquetar).

Genes localizados en el 17q (mutaciones puntuales).
Herencia Autosmica Recesiva.
Prevalencia 1-2 casos/ milln de habitantes.
Tres subtipos:
- Tipo I: Niveles de IIb/IIIa < 5%
- Tipo II: Niveles de IIb/IIIA 10-20%
- Tipo III: Dficit cualitativo

- Ms frecuente en comunidades de alta consanguinidad.

Clasificacin/Alteraciones grnulos alfa

- Dficit total (S. de la plaqueta gris) o parcial (S. de Quebec).
- S. de la Plaqueta Gris : Herencia AD o AR, con defecto
estructural desconocido que impide el almacenamiento de
protenas (grnulos alfa vacos). Asociado a fibrosis medular.
- Sndrome de Quebec: Herencia AD, proteolisis anormal in
situ de algunas protenas de los grnulos alfa.

Clasificacin/Alteracin grnulos
- Dficit selectivo de grnulos (Storage pool disease):
herencia AD, clnica muy variable.
- Dficit mixto de grnulos y : hipogranulacin plaquetar por
disminucin grnulos .
- Dficit de grnulos asociados a alteracin lisosomas:
- S. de Hermanasky-Pudlak: albinismo, mutacin gen HPS1 (10q.23.1)
- S. de Chediak-Higashi: albinismo, mutacin gen CHS1 (1q42), aumento
susceptibilidad a las infecciones

Clasificacin/Alteracin MYH9
- Grupo de sndromes asociados a mutaciones del gen
MYH9, localizado en 22q11-q13.
- Sndromes de May-Hegglin (Sebastian),Fechtner y
Ebstein.
- Herencia AD.
- Macrotrombocitopenia.
- Rasgos del sndrome de Alport.

Clasificacin/T. Congnitas
Patologa

Defecto

D. funcin

Morfologa

Otros

S. BernardSoulier

Ib/IX/V

Adhesin
anormal

Plaquetas
gigantes.
Plaquetas

AR.
S. de DiGeorge

T. de
Glanzmann

IIb/IIIa

Ausencia
Plaquetas
agregacin. normales
D. retraccin

AR.
fertilidad

EvW tipo
plaquetara

Ib

Adhesin
normal.
sensibilidad
ristocetina

Tamao
variable
Pq N

AD

Dficit
grnulos
(Pq gris)

No conocido Agregacin
Grnulos
variable
vacios
ante
EPI,COL..

Grnulos
vacios (ME)

AR AD
Mielofibrosis

Clasificacin/T. Congnitas
Patologa

Defecto

D. funcin

Morfologa

Dficit
grnulos

Alteracin
formacin
vesculas

agregacin
y secrecin
con COL

grnulos Albinismo
Infecciones

No defecto
consistente

Plaquetas
grandes.
Inclusin en
PMN

May-Hegglin MYH9;
cadena
pesada
miosina

Otros

AD.

WiskottAldrich

Vinculado al Defecto
Grnulos
cromosoma sealizacin ms
X
WAS
pequeos

Ligada al X
ID
Eccema

S. de Scott

Transportad actividad
Plaquetas
or A1
procoagulan normales
dependiente te
de ADP

AR

Clasificacin/T. Adquiridas
UREMIA
- Dficit adhesin a la pared vascular.
- agregacin por productos no depurados del plasma.
- Fallos funcionales en la unin FvW-GpIIb/IIIa.
- Disfuncin favorecida por la anemia de la IRC.
- Tratamiento: Dilisis, correccin de la anemia
(transfusin, EPO), DDAVP.

Clasificacin/T. Adquiridas
HEPATOPATA
- Trombopata compleja con alteracin en la adhesin,
agregacin y secrecin.
- Asociado a defecto sntesis factores de coagulacin,
junto a trombopenia moderada por secuestro
esplnico.
- Tratamiento si hemorragia: vitamina K, DDAVP, PFC,
transfusin de plaquetas.

Clasificacin/T. Adquiridas
IATROGNICAS
- Frmacos antiagregantes.
- Antiinflamatorios no esteroideos (AINES).
- Antibiticos.
- Anestsicos.
- Neuro y Psicofrmacos.
- Otros frmacos.
- Tratamientos con medicamentos homeopticos.
- Circulacin extracorprea.

Clasificacin/Iatrognicas

Clasificacin/T. Adquiridas

- Sndromes Mieloproliferativos.
- Sndromes Mielodisplsicos.
- Gammapatas monoclonales.
- Enfermedades autoinmunes (LES).
- Coagulacin Intravascula Diseminada.

Tratamiento
- Precauciones generales: evitar maniobras invasivas,
toma de antiagregantes, anticoagulantes.
- Profilxis:
Antifibrinolticos: intervencin menor, hipermenorrea.
Estrgenos: agregacin.
EPO: mejora anemia contribuye a mejor f.plaquetar.
Consejo gentico: Diagnstico prenatal.

Tratamiento
Hemorragia aguda:
- H. leve accesible: compresin + antifibrinolticos locales.
- H. moderada, exresis dentaria, ciruga menor: ADDVP
(0,3g/Kg).
- H.grave: reponer el hematocrito.
- H. muy grave: transfusin de plaquetas (riesgo de
aloinmunizacin).

Tratamiento
Tratamiento etiolgico:

Trombocitopatas adquiridas: cuando el agente causal

es conocido y susceptible de ser suprimido (ej.: 2 a
frmacos).
Trombocitopatas congnitas: no suele aplicarse, salvo
algunos sndrome graves (Wiskott-Aldrich, ChediakHigashi): indicado TPH

TPH en T. Glanzmann
Ao

Revista

Edad

Donante

Acond.

Pr. EICH

Evol.

1985

BMT

2 aos

DE

ND

ND

16a

1994

BMT

4 aos

DE

Bu+Cy

ND

19m

1997

BJH

5 aos

DE

Bu+Cy

ND

18m

2000*

BMT

16 aos

DE

Bu+Cy

CsA

36m

2005

PBC

20m, 5a,6a

2 Hp
1 DE

ND

ND

ND

2008

PBC

11 aos

DE

Bu+Cy+Ca
mpath

CsA+MTX

22m

2008

BJH

2.3-12.4a

1DNE
2 Hp 2 DE

3 AIR
2 ANR

ND

0.86-4.7a

2009

JPHO

3 aos

SCU

Bu+Cy+
ATG

CsA+MTX

ND

Conclusiones
-

Clnica potencialmente letal.

Historia clnica
Pruebas diagnsticas complementarias
Desarrollo en el futuro de tratamiento dirigidos
Posibilidad del TPH como elemento teraputico

GRACIAS