Isquemia Mesentrica

Aguda

Dr. Rodriguez Hernan

Clinica Medica HMQ.

20/11/14

Definicin:
Entidad clnica multietiolgica, producida por la interrupcin
brusca del aporte sanguneo a un determinado segmento
intestinal, lesionndolo al principio de forma reversible pero
que si se mantiene el tiempo suficiente, hace que deje de
ser viable y evolucione hacia la necrosis completa de su
pared.
Se trata de un proceso con elevada mortalidad (60-80%) y
en el cual es vital la sospecha clnica temprana, ya que la
supervivencia depende directamente de la rapidez con que
se aplique el tratamiento.

Clasificacin etiolgica:
Distinguimos cuatro tipos de IMA, segn su desencadenante:
1. Embolia Arterial: es la causa ms frecuente de IMA (50%)
2. Trombosis Arterial: supone un 25% de las IMA.
3. Trombosis Venosa Mesentrica:
4. Insuficiencia Mesentrica No Oclusiva (IMNO): produce el
20% de las IMA.

-Oclusin Arterial: La arteria ms frecuentemente implicada es la

mesentrica superior (AMS). El tronco celiaco y la mesentrica inferior
(AMI) tambin pueden ocluirse, pero gracias a la circulacin colateral, no
suelen producir lesin isqumica aguda, a menos que se afecte a la vez
la AMS.

1. Embolia Arterial:
. Es la causa ms frecuente de IMA (50%)
. Su origen en un 90% de los casos es una cardiopata embolgena y
puede existir antecedentes de embolias previas en otros sitios.
. La zona ms frecuente de embolizacin es la AMS, distalmente a la
salida de la A. Clica Media, afectando al colon derecho y rea leocecal.
. La isquemia que se produce es muy grave, por la brusquedad con que
se instaura y por la no existencia de colaterales.
2. Trombosis Arterial:
Supone un 25% de las IMA.
Son pacientes con antecedentes vasculares
La trombosis de la AMS suele producirse en su origen o en sus 3
primeros centmetros y la mortalidad es muy alta, porque el territorio
afectado es muy extenso.

-Oclusin Venosa: La imposibilidad de retorno venoso produce edema

y aumento de presin venosa que cuando se iguala a la arterial produce
isquemia e infarto hemorrgico.
3. Trombosis Venosa Mesentrica:
Debe afectarse de forma muy severa el eje portoesplnicomesentrico, e incluso en estos casos es excepcional que
una trombosis venosa produzca un infarto intestinal agudo.
Se suele asociar al antecedente de hipercoagulacin o trombosis
venosa profunda.

-Isquemia no oclusiva: el bajo gasto, la hipotensin o la

vasoconstriccin local sostenidos, pueden impedir el aporte sanguneo
mnimo necesario para la viabilidad intestinal.
4. Insuficiencia Mesentrica No Oclusiva (IMNO):
Produce el 20% de las IMA.
Son pacientes con el flujo esplcnico de base disminuido por la
arteroesclerosis generalizada o el consumo de frmacos vasoactivos,
y que ante una disminucin de perfusin generalizada, no pueden
mantener el aporte sanguneo necesario en el territorio intestinal.
Los precipitantes de la IMNO van desde el sock cardiognico hasta
una deshidratacin severa que desencadene hipovolemia.
Excepcionalmente el consumo de txicos con actividad simptica
como la cocana o los
ergotamnicos, pueden producir vasoconstriccin visceral y
desencadenar IMNO.

Evaluacin diagnstica
a.) Sospecha clnica:
Es la base del diagnstico y se establece ante un paciente con factores de riesgo,
que a primera vista impresiona de gravedad y presenta DOLOR ABDOMINAL
SEVERO, acompaado en forma ms o menos frecuente de distensin abdominal,
nauseas, vmitos, diarrea y/o rectorragia. Llama la atencin la NORMALIDAD DE
LA EXPLORACIN FSICA, sin signos de irritacin peritoneal, en contraste con la
gran intensidad del dolor.
1. Embolia Arterial: el dolor es de comienzo brusco y localizacin periumbilical.
2. Trombosis Arterial: inicio gradual del dolor, incluso de das de evolucin, con
aumento progresivo
de intensidad y localizacin difusa.
3. Trombosis Venosa Mesentrica: dolor variable segn la extensin de la
trombosis, habitualmente
difuso de instauracin progresiva e intensidad ms leve que en las de causa
arterial.
4. IMNO: el dolor abdominal es difuso y de rpida instauracin, aunque en
ocasiones, por la patologa
desencadenante son pacientes graves que se encuentran en cuidados intensivos
y analgesiados
en los que el dolor no es valorable. Sospecharla cuando exista un episodio

b.) Estudios Complementarios:

Rx y Laboratorio(AS) suelen ser inespecficos inicialmente, pero nos
ayudan a
orientarnos o a descartar otras patologas que podran justificar los
sntomas.
-Radiologa simple: es normal inicialmente. Cuando aparece la
necrosis podemos ver edema de pared, distensin de asas, y gas
intramural (infarto intestinal) o libre en peritoneo (perforacin).
-Analtica de sangre (AS):
o Inicialmente inespecfica, salvo discreta leucocitosis.
o Posteriormente aparece:
Gran leucocitosis, normalmente por encima de 20.000 y con gran
desviacin izquierda.
Acidosis MTB severa y/o coagulopata, que en este contexto de dolor
abdominal sugieren isquemia o sepsis grave.
Hiperamilasemia y elevacin de CPK, LDH, GOT y GPT que reflejan la
presencia de importante destruccin celular.
Puede aparecer hemoconcentracin por presencia de importante
edema y tercer espacio abdominal o anemia en los casos que cursan
con importante sangrado digestivo.

Pruebas diagnsticas:
La Arteriografa es mtodo diagnstico de eleccion, pero es un estudio
menos disponible que la TAC o el ECO-doppler, que han aumentado
mucho su sensibilidad adems de ser ms tiles como primera prueba
diagnstica, porque ayudan orientar el diagnstico diferencial.
- TAC Helicoidal con contraste IV: muy til para el diagnstico diferencial y es
muy sensible para
detectar signos indirectos de infarto intestinal: neumatosis intestinal, dilatacin de
asas, edema de
pared. En muchos casos nos da el diagnstico etiolgico, sin tener que recurrir a la
arteriografa.
1. Oclusin emblica o trombtica Arterial: detecta hasta el 78% de las
oclusiones de AMS, aunque si la oclusin es muy distal, la arteriografa sigue
siendo superior.
2. Trombosis Venosa Mesentrica: hoy da es el Gold standart. Se aprecia un
retraso del paso de
contraste al sistema venoso, una pared engrosada y la falta de opacificacin de la
porta.
3. IMNO: descarta otros posibles diagnsticos y detecta el infarto intestinal
avanzado, pero no es til para ver el espasmo arteriolar.

-Arteriografa:
es un proceso menos disponible, pero con mayor rentabilidad
diagnstica.
1. Oclusin emblica o trombtica Arterial: sigue siendo superior al TC.
Detecta la oclusin el nivel al que se produce y la presencia o no de
colaterales.
2. Trombosis Venosa Mesentrica: ha sido superada por el TC.
3. IMNO: nico mtodo diagnstico: afilamiento de los vasos
mesentricos o de sus ramas, ausencia de relleno de los vasos
viscerales. Aspecto de rbol podado o de rosario.

- ECO doppler: es poco invasivo, puede detectar oclusiones en el

origen de la AMS, del tronco celiaco o de la porta-mesentrica. Est
limitado por ser un mtodo explorador dependiente.

d.) Tratamiento:
-T. inicial: Infusin vigorosa de cristaloides, sonda de aspiracin
gstrica, analgesia y antibiticos intravenosos (Cefotaxima1 2gr +
Metronidazol 500mg cada 8h o Piperacilina-tazobactam 4gr / 6h)
- T. Definitivo: si existe infarto intestinal establecido el tratamiento
siempre es quirrgico, para reseccin del segmento necrosado, con la
mxima urgencia posible.
1. Oclusin emblica o trombtica Arterial: tratamiento quirrgico para
repermeabilizar los segmentos aun viables mediante embolectoma o
By-pass
2. Trombosis Venosa Mesentrica: si no hay infarto intestinal
establecido se realiza tratamiento conservador con anticoagulantes y
con heparina.
3. IMNO: lo fundamental es la correccin de los factores
desencadenantes. Se puede realizar infusin de vasodilatador
(papaverina) intrarterial, durante la arteriografa.

goritmo de Diagnostico y Tratamiento

Muchas Gracias!!!