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DE ANESTESIA TOTAL
INTRAVENOSA (TIVA).
DR. HOOVER ORANTES.
R2 ANESTESIOLOGIA
ISSS 1RO DE MAYO
ENERO 2015
Historia de la prctica
anestsica.
Puntos clave.
1. Los mtodos para aliviar el dolor severo son
descubrimientos relativamente recientes.
2. la demostracin pblica del Ether el 16 de octubre
de 1846 es considerada uno de los eventos mas
sobresalientes en la historia de la medicina.
3. no puede decirse que solamente un cientfico en
particular descubri la anestesia como tal.
4. La especialidad de la anestesia descansa sobre
descubrimientos hechos de mltiples disciplinas
cientficas.
Introduccin de la anestesia
general.
Aunque la tcnica quirrgica estaba en
desarrollo, los PC presentaba un problema
al cirujano, principalmente por la resistencia
fsica y debido a la distraccin causada por
los llantos y gritos de los PC los cuales
quedaban
fsica
y
emocionalmente
exhaustos. Estos factores junto con
inevitable sepsis, resultaron en altos rangos
de mortalidad 50%.
Gardner Q. Colton
Anestesia intravenosa.
Antes de la introduccin de agentes IV de accin
rpida la induccin anestsica requera la inhalacin
de gases o vapores.
Barbituricos, Sintetizados en 1903, hexobarbital en
1932. thiopental sdico en 1934, cuyo uso se refino y
detallo haciendo la aplicacin de mltiples agentes
para la administracin de anestesia, nace el termino
Anestesia Balanceada.
Anestesia en El Salvador
Anestesiologa
(ao)
1870
1876
1899
1901
1902
1934
1938
1939
Operacin Quirrgica
Cirujano
Cloroformo
Cocana local
ter Inhalado
Mezcla
de
Shutze
aparato ombreddanne
Anestesia
raqudea
con cocana
Anestesia
va
endotraqueal, evipan
sdico
Anestesia con gases
oxido
nitroso,
ciclopropano y etileno
aparato Heidbrink
Paraldehido por va
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Carlos Bonilla
Emilio lvarez
Tomas Palomo
Palomo
Dr. Palomo
Dr. Carlos Leiva
Tec.
Nugett
(Estadounidense)
Ral
Garca
PRIMERA ANESTESIA
RAQUIDEA
En 1901 el Dr. Tomas Palomo introdujo al pas el uso del
aparato de anestesia de Ombredanne, usado para dar al
paciente la mezcla de Shutze, consistente en una
combinacin de cloroformo, ter y cloretilo.
Cauterizacin
de
Hemorroides
Internas
con
el
Termocauterio
Anestesia cocana 0.02% en inyeccin intrarraqudea, con
efecto secundario post puncin.
Farmacocintica
La relacin que existe entre la dosis administrada
y la CP, necesitando el estudio de los procesos
de absorcin, distribucin y bio-transformacin.
Que el organismo hace con el frmaco.
Parmetros tales como:
FC, Edad, fracasos orgnicos, Hipo-hipervolemia.
PLASMA-TEJIDOS
PERIFERICOS
LOS TP PEDEN ACTUAR COMO RESERVORIOS,
DE FARMACO SE INCREMENTAR SU CP, AUN
DESPUES DE LA SUSPENSION DE Y PRODUCIR
EFECTOS NO DESEADOS:
RECURARIZACIONES, REMORFINIZACIONES,
DESPERTAR PROLONGADO.
EFECTO DESAPARECE POR 2 MECANISMOS:
DISTRIBUCION HACIA TEJIDOS PERIFERICOS.
BIOTRASNFORMACION POR LOS ORGANOS DE
METABOLIZACION-ELIMINACION, O
METABOLISMO PlASMATICO.
VOLUMEN DE
DISTRIBUCIN (VD).
VOLUMEN APARENTE EN EL CUAL LA DOSIS
SE DEBERIA DISOLVER PARA ALCANZAR
DETERMINADA CP.
CP=DOSIS / vd
EXISSTEN FACTORES QUE INFLUYEN EN EL
VD Y QUE POR LO TANTO TAMBIEN EN LA
CP.
CONOCER EL VD ES NECESARIO PARA EL
CALCULO DE DOSIS EN BOLUS.
DOSIS EN BOLUS= CP*VD
ACLARAMIENTO(CL)
CAPACIDAD DEL ORGANISMO DE ELIMINAR O
ACLARAR UN FARMACO DEL PLASMA. SON
LOS ML DE PLASMA QUE RESULTAN LIBRES
PR UNIDAD DE TIEMP, SE EXPRESAN EN
UNIDADES DE VOLUMEN/TIEMPO (LTS/MIN).
ES UNA CAPACIDAD INTRINSECA DEL
ORGANISMO MANTENIDA EN CONDICIONES
FISIOLOGICAS CONSTANTE PARA CADA
INDIVIDUO, Y RELACIONADA CON LA
VELOCIDAD DE ELIMINACION Y LA CP.
CLEARENCE CENTRAL
1. METABOLISMO HEPATICO.
2. METBOLISMO PLASMATICO (ESTERASAS)
3. ELIMINACION BILIAR, RENAL.
CL HEPATICO: MEDIANTE PROCESOS DE
METABOLIZACION, LOS FARMACOS
LIPOSOLUBLES SE CONVIERTEN EN
HIDROSOLUBLES.
DA ORIGEN A METABOLITOS.
CL HEPATICO.
RELACIONADO CON FLUJO SANGUINEO
HEPATICO EL INDICE DE EXTRACCION O
METABOLIZACION. CL HEP= FSH* IE
PARA FARMACOS CON ELEVADO IE EL CL
DEPENDERA DEL FSH.
IE BAJO EL CL DEPENDERA DE LA
CAPACIDAD DE LOS SISTEMAS
ENZIMATICOS.
CL RENAL/BILIAR.
LOS RIONES Y LA VIA BILIAR COLABORAN
CON EL CL TOTAL MEDIANTE ELIMINACION
DE FARMACOS SIEMPRE QUE SEAN
HIDROSOLUBLES.
TIEMPO MEDIO DE ELIMINACION(T1/2).
TIEMPO NECESARIO PARA QUE LA CP
DISMINUYA 50% DURANTE LA FASE DE
ELIMINACION T1/2=0.639*VD/CL
MODELOS
COMPARTIMENTALES.
MODELO MONOCOMPARTIMENTAL: EL MAS
SENCILLO Y EL FARMACO SE COMPORTA
COMO SI EL FARMACO SE DISOLVIERA EN
UN UNICO COMPARTIMENTO SEMEJANTE A
UN RECIPIENTE. SU DIAMETRO SERIA EL
VD, LA ALTURA LA CP, SALIDA CL.
A MAYOR VD MENOR CP Y MAYOR
PROLONGACION DEL T1/2.
MODELO
TRICOMPARTIMENTAL.
EN ANESTESIA EL COMPORTAMIENTO
CINETICO SE AJUSTAMEJOR A UN
TRICOMPARTIMENTAL QUE PUEDE SER
REPRESENTADO POR 3 RECIPIENTES.
COMPARTIMENTO CENTRAL (V1): PLASMA Y
TEJIDOS MEJOR IRRIGADOS: CORAZON,
CEREBRO, RIONES, PULMONES, HIGADO.
RECIBE EL 75%GC, 10%MASA CORPORAL.
COMPARTIMENTO
CENTRAL (V1).
ES EN ESTE DONDE SE LLEVA A CABO EL
CL, QUE SE PUEDE DIVIDIR EN DOS TIPOS:
1 CL METABOLICO, DEPENDE DE LOS
ORGANISMOS Y REACCIONES DE
METABOLIZACION ASI COMO ELIMINACION.
2 CL INTERCOMPARTIMENTAL, POR PASO
ENTRE COMPARTIMENTOS.
COMPARTIMENTO
PERIFERICO RAPIDO(V2).
ES EL COMPARTIMENTO DONDE EL
FARMACO DIFUNDE CON RAPIDEZ DESDE
EL CENTRAL. CONSTITUIDO POR
TERRITORIOS PEOR IRRIGADOS: MASA
MUSCULAR.
COMPARTIMENTO
PERIFERICO LENTO (V3).
CONSTITUIDO POR TEJIDOS POBREMENTE
PERFUNDIDOS (PIEL O GRASA), ES EL
COMPARTIMENTO DONDE EL FARMACO
DIFUNDE CON LENTITUD MAYOR DESDE EL
CENTRAL.
ESTE VOLUMEN TIENE GRAN IMPORTANCIA
YA QUE PUEDE CAPTAR A LOS FARMACOS
MUY LIPOSOLUBLES Y ACTUAR COMO
RESERVORIO.
VOLUMEN ESTACIONARIO
O DE EQUILIBRIO.
1 DESPUES DE LA ADMON EN EL
COMPARTIMENTO CENTRAL COMIENZA LA
FASE DE DISTRIBUCION RAPIDA (ALFA)
HACIA LOS TEJIDOS PEOR IRRIGADOS (V2).
2 DISTRIBUCION LENTA (BETA) DE V1 A V3
Y DE V2 A V1.
3 FASE ELIMINACION O TERMINAL
(GAMMA), RETORNO DESDE V3 Y V2 A V1,
ACA SE DESARROLLA EL VERDADERO CL.
1 - El aclaramiento intercompartimental
2 - La duracin de la perfusin (contexto).
Por otro lado tambin se han diseado las
grficas para los opiceos (figura
4) observndose que el remifentanil es el
nico opiceo cuya VMDC que oscila entre 3
min. - 5 min., es independiente de la duracin
de la infusin.
Falla hepatica
Aunque el hgado es el principal rgano metablico para la biotransformacion de los opioides, su grado de dao tpicamente
observado en px sometidos a cx, no tiene impacto en la
farmacocinetica de la mayora de opioides.
Factores asociados: Capacidad metablica reducida, disminucin
de flujo sanguneo heptico, masa hepatocelular, y unin a
protenas.
Metabolismo de morfina es relativamente inalterado, por
compensacin extra-hepatica,
Pacientes con cirrosis heptica el metabolismo de meperidina esta
disminuido, lo cual lleva a la acumulacion de la droga principal y
con posibles efectos depresivos del SNC similar a encefalopata,
predomina efecto de meperidina sobre Normeperidina.
FASE FARMACEUTICA Y
FARMACOCINETICA.
TIVA LIGADA A LOS SISTEMAS DE
INFUSION, POR LO QUE GOZA DE VARIAS
VENTAJAS:
ESTABILIDAD HD, PROFUNDIAD MAS
EQUILIBRADA, RECUPERACION RAPIDA Y
PREDECIBLE, MENOR CANTIDAD DE
MEDICAMENTO ADMINISTRADO, MENOR
CONTAMINACION Y MENOR TOXICIDAD,
PARA PX Y EQUIPO QUIRURGICO.
FASE FARMACEUTICA
PRINCIPIO QUIMICO DEL MEDICAMENTO Y
SU MANERA DE FORMULACION. MANEJAR
PARA DOSIS PREESTABLECIDAS
ALCANZAR UMBRAL TERAPEUTICO.
SIENDO LA MANERA MAS COMUN DE
ADMINISTRARLOS, SE SABE QUE CON ESTA
DOSIS SE ALCANZA EL OBJETIVO PERO SE
DESCONOCE CP Y POR CONSIGUIENTE
DURACION DE EFECTO, POCA PRECISION.
FASE FARMACOCINTICA.
CAMBIOS QUE SUFREN LOS MEDICAMENTOS
DENTRO DEL ORGANISMO, ABSORCION,
DISTRIBUCION, METABOLISMO Y ELIMINACION.
OBJ MANTENER UNA CONCENTRACION
CONSTANTE, PRECISA Y PREDECIBLE DENTRO DE
UNA VENTANA TERAPEUTICA QUE GARANTICE EL
EFECTO DESEADO.
REQUIERE APARATOS DE INFUSION (TCI), EVITAN
FLUCTUACIONES PLASMATICAS.
CONSTANTES DE
VELOCIDAD.
CONSTANTES DE VELOCIDAD K12, K21, K13,
K31, K10, K1e y Ke0 REPREESENTAN EL
RITMO EQUILIBRADO ENTRE LOS
DIFERENTES COMPARTIMENTOS.
KE0 1980S, HISTERESIS COMPRENDE
DESDE LA ENTRE LA CONCENTRACION
PLASMATICA ALCANZADA Y LA RESPUESTA
CLINICA OBSERVADA.
T KE0
ES EL TIEMPO EN QUE LA
CONCENTRACION EN EL SITIO EFECTO
ALCANZA EL 50% DE LA CONCENTRACION
PLASMATICA CUANDO ESTA SE MANTIENE
CONSTANTE.
LA KE0 ES EL ENLACE ENTRE LA FASE
FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMICA
KE0 PEQUEA= GRAN T1/2KE0= GRAN
HISTERESIS.
MODELOS FARMACOCINTICOS
MINTO-SCHINDER Y MARSH.
LOS MODELOS FARMACOCINETICOS PARA
ADMINISTRAR MEDICAMENTOS IV, COMO
PROPOFOL, UTILIZAN PROGRAMAS
COMPUTARIZADOS QUE PERMITEN
PREDECIR LAS CONCENTRACIONES
DESEADAS EN SANGRE. DIPRINFUSOR
CON UN ERROR PROMEDIO DE
DESEMPEO DE 5,7%.
TASA DE INFUSION PARA MANTENIMIENTO:
FARMACOCINETICA TIVA
MANTENIMIENTO= CP(mg/dl) X CL(mg/kg/min).
COMO CP DEPENDE DE V1 Y CL DE K10.
MANTENIMIENTO= (V1 X K10).
DIFERENCIAS MARSH Y DE SCHNIDER,
RADICA EN EL CALCULO DE V1. MARSH
DEPENDE DEL PESO DEL PX.
SCHNIDER DEPENDE DE LA EDAD, ASIMISMO
TOMA EN CUENTA PESO Y TALLA DEL
PACIENTE.
FARMACOCINETICA TIVA.
PARA ADMINISTRACION DE
REMIFENTANILO SE CUENTA CON EL
MODELO DE MINTO, TIENE EN CUENTA
VARIABLES COMO LA EDAD, PESO, Y LA
TALLA DEL PACIENTE.
LA ADMINISTRACION SIMULTANEA DE LOS
MEDICAMENTOS PRUDUCE DIFERENTES
INTERACCIONES QUE PUEDEN SUMARSE,
POTENCIARSE O INHIBIRSE.
INTERACCIONES
FARMACODINAMICAS Aditiva
Cuando los efectos de una dosis del
medicamento A son iguales a los de una dosis
del medicamento B, y a la vez son iguales a la
suma de la mitad de la dosis de A mas B, por EJ.
la falta de respuesta a la incisin se puede lograr
con un blanco propuesto de propofol de
11mcg/ml en el SE o con una CAM de 1,8 de
sevo, o con un blanco propuesto de propofol de
5,5 en el SE ms una CAM de 0,9 de sevorano.
INTERACCIONES SINERGICAS
o SUPRA ADITIVO.
Cuando los efectos de una dosis del
medicamento A o del B son menores que los
que se obtendra con la suma de la dosis de A
y la de B. EJ. La probabilidad de no obtener
respuesta durante la intubacin se lograra con
un blanco de propofol de 10mcg/ml o con un
blanco de remifentanilo de 10ng/ml; aditivo??.
Lo observado blanco de propofol de 2mcg/ml y
de remifentanilo de 4ng/ml.
INTERACCION ANTAGONICA
O INFRAADITIVA.
Los efectos de una dosis del medicamento A o
del B son mayores que los que se obtendran
con la suma de las dosis de A y B. EJ. La dosis
efectiva 50 DE50 para la inhibicin del dolor
postoperatorio se consigue con 5,8mg de
morfina o con 85 mg de tramadol.
Al darlos juntos necesitaramos 2,9mg de
morfina mas 42,5mg de tramadol (aditivo)
necesitando 5,5mg de morfina y 80mg de tramal.
ESQUEMAS DE INFUSIN
MANUAL.
Antes del uso del sistema TCI, se utilizaron
esquemas manuales para la administracin de
anestsicos IV. ROBERTS et al.
Ambos esquemas de infusin proveen
adecuada anestesia, pero el de TCI es
preferido sobre el 2do por permitir un control
ms adecuado de la profundidad anestsica y
brindar una mejor estabilidad CV y
respiratoria.
ESQUEMAS MANUALES DE
INFUSIN.
Incorporar los modelos farmacocinticas del Tci
en nomogramas, permiten administras
infusiones de remifentanilo y propofol por medio
de bombas de infusin para alcanzar o buscar
una concentracin determinada.