Caso Clnico 4

Cetoacidosis Diabtica

CETOACIDOSIS DIABTICA
Femenina 19 aos presenta disminucin de peso
de 5 kg en los ltimos 2 meses,sin cambios
en su alimentacin, poliuria y polidipsia ;
acude al hospital por presentar desde hace 2
das nausea, vmito, dolor abdominal,
debilidad, fatiga y anorexia.
Exploracin fsica:
- Taquicardia, taquipnea,
hipotensin ortosttica y desorientada.
Estudios laboratorio:
- Glucosa 300 mg/dl,Na
135, K 3.6, bicarbonato 10 mEq/L.

Diagnstico
1. Cul es el diagnstico ms
probable?
Cetoacidosis
MANIFESTACIONES
DE LA
CETOACIDOSIS DIABTICA
diabtica
Sntomas
-

Nusea y vmito
Sed y poliuria
Dolor abdominal
Disnea

Datos exploratorios

Sucesos
desencadenantes

- Taquicardia
- Deshidratacin e
hipotensin
- Taquipnea,
respiracin de
Kussmaul,
dificultad
respiratoria
- Sensibilidad
abdominal a la
palpacin

- Admon.
Inadecuada de
insulina
- Infeccin
- Infarto
- Drogas
- Embarazo

Diagnstico
2. Qu otros estudios le pedira al
paciente?
Gases arteriales (acidosis)
Cetonas sricas (positivas)
Electrolitos sricos (Mg, fosfato, Cl-)
Anion gap elevado

Fisiopatogenia de la DM1
Destruccin autoinmunitaria de las clulas beta del
pncreas provocando deficiencia de insulina
Interaccin de factores ambientales, genticos e
inmunolgicos
Desencadenado por un estmulo infeccioso o ambiental
Sntomas se presentan hasta que se ha destruido el 70 a
80%
Despus de la presentacin inicial puede haber una etapa
de luna de miel en donde se puede mantener controlada
la glucemia con muy poca o nada de insulina
El principal gen de predisposicin se encuentra en la regin
HLA del cromosoma 6
Insulitis de los islotes pancreticos infiltrados de linfocitos

Fisiopatogenia
ANORMALIDADES INMUNOLGICAS:
Autoanticuerpos contra los islotes
Linfocitos activados en los islotes,
ganglios linfticos peripancreticos y
circulacin generalizada
Linfocitos T proliferan cuando son
estimulados con protenas de los islotes
Liberacin de citosinas en el seno de la
insulitis

Cetoacidosis Diabtica
Trada
Hiperglucemia >250 mg/dl
Acidemia pH <7.3
Cetonuria

Comn en DM1 (no adherencia a

insulinoterapia) y tambin ocurre en
presencia de estrs (infecciones) en
DM2

Fisiopatologa de la Cetoacidosis
Diabtica
Dficit Insulina
Conlleva a hiperglucemia, liplisis y
oxidacin de los cidos grasos que producen
cuerpos cetnicos como acetona, Bhidroxibutirato y acetoacetato

Exceso de glucagn, glucocorticoides,

catecolaminas y hormona de
crecimiento
Hiperglucemia al estimular glucogenlisis y
gluconeognesis y alterar el
almacenamiento de la glucosa

Presentacin Clnica
Hipergluce
mia aguda

Pacientes
con acidosis

Poliuria
Polidipsia
Prdida de peso
Deshidratacin
Debilidad
Fatiga

Nausea
Vmitos
Dolor abdominal

Exploracin fsica
Deshidrataci
n

Pobre turgencia en piel

Membranas mucosas secas
Ausencia de sudor axilar
Taquicardia
Hipotensin ortosttica

Signos de
cetoacidosis

Respiracin de Kussmaul
Aliento afrutado
Resistencia abdominal
Guayaco positivo

Pruebas
Gasometra arterial
Valora acidosis y compensacin respiratoria

Cetonas urinarias y sricas

Pruebas de laboratorio
Transaminasas, amilasa, lipasa, enzimas cardacas,
lactato, osmolaridad plasmtica y examen toxicolgico

Cuenta de leucocitos
Elevados incluso sin infeccin
Proporcional al grado de cetonuria

Urianalisis
Descarta infeccin del tracto urinario

 Cultivos de sangre, orina y esputo

Electrocardiograma
Evala evidencia de isquemia y
anormalidades electrolticas

Sodio srico
Bajo por desviacin del agua hacia fuera
de las clulas
Calcular sodio srico corregido elevado=
refleja severidad de la deshidratacin
Aadir 1.6 mEq/L al sodio medido por cada 100
mg/dl de glucosa por encima de los 100 mg/dl

 Potasio Srico
Desviacin extracelular por la acidosis, difusin
pasiva con agua y la deficiencia de insulina
Administracin de insulina retorna potasio a las clulas
y puede causar hipokalemia

Calcular anion gap y osmolaridad srica

Valora estatus acido-bsico e hidratacin
Anion gap= Na-(Cl+HC3)
Osmolaridad srica
2(Na)+(glucosa/18)+(BUN/2.8)
Excluye osmoles no medidos como etanol o metanol

Acidosis metablica sin anion gap elevado

Pacientes con funcin renal intacta

Tratamiento en este evento y a

largo plazo
Fluidos IV
Hay deficiencia de 4-6 L de fluidos
Corrige deshidratacin e hiperosmolaridad

Insulina
Revierte hiperglucemia y cetoacidosis
Revisar potasio srico antes de administrarla
Hipocalemia ya debe de haber sido corregida

Correccin de electrolito anormales

Potasio
Sodio
Fosfato
Magnesio

Tratamiento
Usar bicarbonato slo en acidosis
potencialmente mortales pH <6.9
Identificacin del precipitante
Complicaciones
Hipoglicemia, hipocalemia y edema
cerebral

Tratamiento a largo plazo

Una vez que el paciente puede ingerir
lquidos por si solo se puede regresar al
regimen de insulina anterior
Si el paciente acaba de ser diagnosticado con
DM1 puede necesitar una dosis de 0.6 0.7
U/kg en un regimen combinado de insulina de
accin larga con insulina de accin corta
Pacientes con DM2 respondern a
hipoglucemiantes orales slo cuando ya se
haya resuelto el DKA.

Diferentes tipos de insulina

INSULINA DE ACCIN RPIDA
Lispro o asparato: se absorben 3 veces ms rpido que la
humana; deben admon. 15 m antes de cada comida;
eliminadas rapidamente
Glulisina: goteo subcutneo por medio de bomba antes o
despus de cada comida

INSULINA DE ACCIN BREVE

Insulina humana regular (con cinc); admon. 30 45m antes de
cada comida.
Es la nica IV cetoacidosis, trabajo de parto, posoperatorio o infecciones
agudas.

INSULINA DE ACCIN INTERMEDIA

Combinada con protramina; SC 1 o dos veces al da 90m antes
del desayuno

INSULINA DE ACCIN PROLONGADA (ultralenta)

Suspensin de zinc de insulina extendida
Glargina y detemir (anlogos)

Complicaciones agudas ms
frecuentes
Hipoglucemia
La hipoglucemia en pacientes diabticos bajo
tratamiento con insulina se presenta a
consecuencia de tres factores:
Cuestiones conductuales -> inyeccin de
cantidades excesivas de insulina para las
cantidades de carbohidratos que se ingieren.
Alteracin de los sistemas contrarreguladores ->
alteracin de la respuesta del glucagon y la
alteracin de las respuestas simpaticosuprarrenales
Complicaciones de la Diabetes -> neuropata
autnoma, gastroparesia e insuficiencia renal.

Signos y sntomas:
Estimulacin del sistema nervioso autnomo
Neuroglucopenia

Glucosa desciende a 54 mg/dl

Parasimptico: taquicardia, paliptaciones, sudoracin, temblor.
Simptico: nausea y hambre.

50 mg/dl
Sntomas neuroglucopnicos: irritabilidad, confusin, visin
borrosa, cansancio, cefalea y dificultades para hablar

<30 mg/dl
Prdida de la conciencia, convulsiones.

Sntomas
congruent
es con
hipogluce
mi

Alivio de
los
sntomas
tras
aplicacin
de glucosa

Trada
de
Whippl
e:
Glucem
ia baja

 Cetoacidosis diabtica
Resultado de la deficiencia de insulina y
el exceso de hormonas antagnicas (GC,
catecolaminas, cortisol y GH)
Falta de apego al tx
DM1

 Estado hiperosmolar hiperglucmico

Hiperglucemia, hiperosmolaridad y deshidratacin
en ausencia de cetosis significativa.
Aumento en la osmolaridad por hiperglucemia
(dficit relativo de insulina) y aporte insuficiente de
lquidos.
Glucosa >600 mg/dl
DM2 y > 60 aos

Signos y sntomas:
Das o semanas de debilidad, poliuria y polidipsia

 EF->
Deshidratacin profusa (cadas
ortostticas de la TA y aumento del
pulso, taquicardia supina, choque
declarado, sequedad de las membranas
mucosas y disminucin de la turgencia
de la piel
Letarga, confuso o comatoso
Ausencia de respiraciones de Kussmaul

 Acidosis Lctica:
Acidosis, brecha aninica > 15 mEq/L,
concentraciones bajas o indetectables de
cidos cetnicos en plasma
Causas: Superproduccin (hipoxia hstica),
eliminacin deficienite (insuficiencia
heptica) o ambas (colapso circulatorio).
Signos y sntomas
Hiperventilacin y confusin mental
Estupor o coma

Cmo evitarlas?
Educacin del paciente
Sntomas de la DKA o HHS
Desencadenantes
Tx de diabetes durante infecciones
concomitantes
Medir la glucosa capilar frecuentemente
Medir cetonas en orina cuando la glucosa es >300
mg/100 ml
Beber lquidos
Continuar o aumentar la insulina
Acudir al mdico en caso de vmito, deshidratacin o
hiperglucemia incontrolada