TRASTORNOS DE LA

CONDUCTA ALIMENTARIA
(T.C.A.)

Dra. Paz Bahamondes

.

INTRODUCCION

Durante las ltimas tres dcadas los trastornos de la conducta

alimentaria han atacado a los pases ms industrializados como
una verdadera peste.

El 3% de las mujeres, en estos pases, sufre de un

lo largo de su vida.

Los T.C.A. afectan tanto la salud psicolgica como fsica de los

pacientes por lo que el enfoque teraputico debe ser global,
integral y coordinado.

T. C.A. a

Introd. Cont.
Los TCA se caract. x una severa perturbacin
en la conducta alimentaria, asi como una
excesiva preocupacin x la forma del cuerpo y
del peso.
Presentan ideas sobrevaloradas de
perfeccionismo, pureza y ser atractivas. Estos
pensam. son rgidos y van desde ideas
sobrevaloradas hasta francos delirios.

HISTORIA

Anorexia = ausencia de apetito

Porta (1496-1554) describe por primera vez este
trastorno
Morton (1694) habla de atrofia nerviosa
Lasgue (1873) destaca su relacin con la histeria
Janet (1910) describe una forma obsesiva y otra
histrica entre las anorcticas
Bell (1985) describe la anorexia santa como
equivalente

Historia cont.
La BN fue reconocida en la dcada de los 70
y aparece por primera vez en el DSM en 1976.
La palabra BULIMIA viene de BULL en ingls,
sera HAMBRE DE TORO

Trastornos de la Cond. Aliment.

Los T.C.A. ms estudiados en la actualidad

son:
Anorexia Nerviosa
Bulimia Nerviosa
T. por Atracn

(AN)
(BN)
(TPA) (BED)

En los T.C.A. est perturbada la relacin con

el cuerpo. Las sensaciones de hambre y
saciedad dejan de ser expresiones vegetativas
naturales para la mente.

En la AN predomina la razn, en el TPA la

ingesta compulsiva y en la BN puede existir
una mezcla de estos 2 elementos.

En la AN el apetito est trastornado, los

alemanes hablan de Mana de
Enflaquecimiento (Magersucht) Mana de
Hambre.

En la BN existe una Mana de hartazgo y

vmito (Fresskotzsucht)

La paciente con AN no come a pesar de

experimentar hambre
La paciente con BN come a pesar de no
experimentar hambre
La paciente con AN piensa pero no siente
La paciente con BN siente pero no piensa

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA
ARGENTINA:
AN Preval. en Pob. Gral
: 0.1%
AN Preval. en Pob. Fem. 15 a 35 : 0.3 a 3.7%
La mayora de los autores propone un promedio
de 1%. De este 1% el 40% es AN restrictiva y
60% es AN purgativa

EPIDEMIOLOGIA
BULIMIA, prevalencia
Espaa:
Madrid (15)
1.24%
Navarra (12-21) 0.8%
Zaragoza (12-18) 0.55%
Argentina:
Pob. Gral
: 0.3%
Pob. Fem.15-35 : 1 a 4.2%

EPIDEMIOLOGIA
TCANE, prevalencia:
Madrid (15)
2.76%
Navarra (12-21) 3.1%
Zaragoza (12-18) 3.83%
La curva de prevalencia de los TCA tiene un
Peak Bimodal entre 13-14 aos y 17-18 aos.
La AN prepuberal es ms severa y el inicio en la
Adolescencia tiene mejor pronstico.

EPIDEMIOLOGA

En Chile la prevalencia ha ido en aumento;

el 18% de jvenes escolares, el 15% de estudiantes

universitarias y el 41% de adolescentes que
alguna vez han presentado sobrepeso, se
encontrara en riesgo para desarrollar clnica o
subclnicamente una patologa alimentaria como
AN o BN (Behar y cols. 1998).

Los T.C.A. afectan principalmente a mujeres:

AN
BN
TPA

Mujeres

Hombres

90%
85%
60%

10%
15%
40%

Can J Psychiatry, Vol 47, No 3 Apr. 2002

Tradicionalmente la edad de inicio era la

pubertad y principios de la adolescencia.
Actualmente la distribucin se ha modificado
y cada vez hay ms casos de mujeres mayores
de 25 aos.
En un principio los T.C.A. se limitaban a
familias acomodadas, pero en la actualidad se
encuentran en todas las clases sociales.

DEFINICIN

Anorexia Nerviosa (CIE 10)

Trastorno caracterizado por la presencia de
una prdida deliberada de peso inducida o
mantenida por el mismo enfermo.
Anorexia Nerviosa Atpica (CIE 10)
Aquellos casos en los que faltan una o ms de
las caractersticas principales de la anorexia
nerviosa, como amenorrea o prdida
significativa de peso.

Anorexia Nerviosa (DSM-IV)

1)
Rechazo a mantener un peso corporal normal
2)
Temor intenso a ganar peso a ser obesa a pesar de
tener un peso inferior al normal
3)
Distorsin en la manera de percibir el peso , la
forma el tamao del cuerpo (imagen corporal )
4)
En mujeres post-menrquicas, presencia de
amenorrea (ausencia de por lo menos 3 ciclos
menstruales consecutivos)

Subtipos de Anorexia (DSM IV)

Subtipo Restrictivo: durante el episodio de AN

la paciente no presenta ni atracones ni
conductas purgativas (vmitos, uso de
laxantes o diurticos)

Subtipo Atracn/purgativo:
durante el episodio de AN la paciente recurre
regularmente a atracones y purgas.

Bulimia Nerviosa (CIE 10 )

Sndrome caracterizado por episodios
repetidos de ingesta excesiva de alimentos y
preocupacin excesiva por el control del peso
corporal, lo que lleva al enfermo a la adopcin
de medidas extremas para mitigar el aumento
de peso.
Bulimia Nerviosa Atpica (CIE 10 )
Aquellos casos en los que faltan una o ms de
las caractersticas principales de la Bulimia
Nerviosa.

Bulimia Nerviosa (DSM-IV)

Episodios recurrentes de atracones de comida, el episodio de

atracn se caracteriza por:
comer en un periodo de dos horas una cantidad de comida que
es definitivamente mayor a la que consume una persona
normal, con el sentimiento de que no puede controlar la
conducta alimentaria durante estos episodios
Conductas compensatorias recurrentes e inapropiadas para
evitar subir de peso (vmitos autoprovocados, uso de laxantes,
diurticos o enemas, ayuno o ejercicio excesivo)
Los atracones y las conductas compensatorias ocurren en
promedio por lo menos 2 veces a la semana en los ltimos 3
meses
Preocupacin excesiva y persistente por el peso y la
forma del cuerpo

Subtipos de Bulimia Nerviosa

Subtipo Purgativo: vmitos autoprovocados,

uso de laxantes, diurticos o enemas (80-90%)

Subtipo No Purgativo: ejercicio excesivo

(vigorexia) ayuno, sin presentar conductas
purgativas (10-20%)

Trastorno por Atracn (DSM-IV)

Episodios recurrentes de atracones de comida
Estos episodios estn asociados con 3 ms de las
sgtes:
Comer ms rpido que lo habitual
Comer hasta sentirse incmodo
Comer grandes cantidades de comida sin experimentar
apetito
Comer sola(o) por avergonzarse de la gran cantidad
consumida
Sentimiento de enojo y culpa consigo mismo despus
del atracn

Historia Natural y Curso

Si el dg. es precoz la tasa de recuperacin mejora.

Algunos pacientes mejoran sintomticamente, pero
permanece la distorsin de la imagen corporal.
El curso de la enfermedad es diverso:
a) incidente nico y leve
b) cronificacin con crisis frecuentes
c) evolucin a la invalidez
d) descenlace mortal ( 15 a 18% mueren por
inanicin o por suicidio )

Revisin de varios estudios con un seguimiento de 4

aos post-alta mostr que la respuesta al tto. a nivel
terciario fue:
Buena
Pobre
Mala
Muerte

:
:
:
:

44%
24%
27%
5%

Factores de riesgo para Mortalidad

Menor peso al inicio del tto.
Bajo nivel plasmtico de albumina
Funcionamiento social pobre
Mayor duracin de la enfermedad previo al dg.
Abuso de alcohol severo
Atracones y purgas frecuentes
Comorbilidad (Trast. del nimo p.ej.)
(Keel et al 2003)

Caractersticas Diferenciales
AN
BN
_________________________________________________
E. Inicio
Precoz
Tarda
Peso
Comorbil.

Bajo
Dep. , TOC

Conducta
Dominante

Ayuno

Amenorrea

Presente

N, sobrepeso
T. de P. ,consumo de sust.,
cleptomana
Atracones,vmitos,abuso
laxantes y diurticos.
Ocasional

Caract. Diferenc. Cont.

AN
BN
____________________________________________________
Hiperactiv.
Presente
Ocasional
Factores de
Depend. Parental
Riesgo Psicol. Dificultad para
independizarse

Baja Autoest.
flia.exigente
y fra

Tratamiento

Peor resp. a AD

Mejor resp. AD

Pronstico

Peor si se cronif.

Mejor sin comorb.

SEMIOLOGIA EN AN
Enflaquecida,disminucin de almohadillas
adiposas
Estatura puede ser menor a lo normal
Piel color gris amarillenta plida, deshidratada
Ojos hundidos
Cabello delgado y quebradizo, uas quebradizas
Piel reseca, hiperqueratosis, lanugo
Extremidades hipotrmicas, edema (20%)

Semiol AN cont.

Bradicardia e hipotensin ortosttica

Distensin abdominal con las comidas
Hiperplasia parotidea benigna
Caries, gingivitis y glositis
Falta desarrollo de caractersiticas sexuales
secundarias, amenorrea
Hiperactividad motora

Semiol. AN cont.

Irritabilidad
Dificultad para concentrarse
Insomnio
Labilidad emocional
Retraimiento
Dificultad para tomar decisiones
Ansiedad

SEMIOLOGIA EN BN

Peso puede ser normal, sobrepeso

Menor turgor de piel
Callosidades en dorso de mano (Signo de Russell)
Caries dental (erosion de esmalte )
Arritmias (hipokalemia)
Hipertrofia de glndulas Salivales
Esofagitis
Reflujo G-E, Hernia hiatal
Esofago de Barret

Semiol. BN cont.

> tasa de pancreatitis (abuso crnico de

laxantes)
Debilidad muscular, miopata perifrica
Fatiga, debilidad
Sindrome Colon Irritable
Edema perifrico
Caries dental
Oligomenorrea amenorrea (muy ocasional)

Alteraciones en Ex. De Lab.

Hemograma: anemia (normo, micro macroc.)
leucopenia con linfocitosis relat.
trombocitopenia
P. Hepticas: ocasional alt. de funcin hepat.
amilasa srica aumentada (vmito)
Panel Metabo. :hipokalemia
hipomagnesemia
hipofosfatemia
hipoglicemia
hipercolesterolemia

Alterac.

Cont.

P. Tiroideas : T3 disminuida
leve aumento de TSH
(hipotiroidismo)
Hipogonadismo
(los niveles hormonales en gral. se recuperan con
la re-alimentacin)
Cortisol plasmtico aumentado

Alterac. Cont.
Densidad sea disminuda : osteopenia
osteoporosis
(la densidad sea tiende a recuperarse con la
re-alimentacin, pero la osteopenia persiste)

Altos niveles de Nitrgeno Ureico (pueden

reflejar anormalidades renales por deshidrat.)

Alterac. Cont.

ECG: bajo voltaje, bradicardia, inversin de

la curva T, depresin segmento ST,
arritmias (en gral. se normalizan con la
re-alimentacin)
QT prolongado y arritmias inducidas
desbalance hidroelect. pueden ser fatal

Diagnstico Diferencial

Un tercio de las pacientes que buscan un Trat.

Especializado NO cumplen con los criterios
para AN BN.
Adems de la BN pueden presentarse vmitos
repetidos en:
Trast. Disociativos
Hipocondra
Embarazo

Diagnstico Diferencial Cont.

Enfermedades orgnicas que provocan falta de apetito

y baja de peso :
Enf. de Crohn
Sd. de Malabsorcin
Tu Cerebral
Trast. Tracto Digestivo Superior

En AN apetito est conservado

En BN hay indicios de vmitos autoprovocados

Dg. Diferencial Cont.

Otras Enf. Psiquitricas como:

EQZ (idea delirante comida envenenada)
Dep. Mayor (apetito disminudo)
Trastornos Conversivos

DIAGNOSTICO
Criterios de Exclusin;
En casos de AN:
Claras dudas de la presencia de distorsin de
la imagen corporal
En casos de BN:
Presencia de ingesta compulsiva (Binge
eating) , sin conductas compensatorias

ETIOPATOGENIA

Son cuadros de origen BIOPSICOSOCIAL

Factores Biolgicos
Personalidad previa
Factores Sociales

Factores Biolgicos

Genticos; mayor riesgo entre hermanas, grado de concordancia

mayor en gemelos monocigticos que dizigticos en BN.
Heredabilidad entre el 31% y 83% en mellizos
con BN. Familiares de primer grado con BN
tienen riesgo relativo mayor que controles.
Estudios de familias de AN muestran un de riesgo relativo de
11.3 en familiares mujeres (Strober et al 2000).

Marcadores biolgicos: los TCA comparten

marcadores biolgicos con otras Patologas
Psiquitricas como: Trast. Depresivos,
Trast. de Personalidad, TOC, Descontrol
de Impulsos y Abuso de Sustancias.

Factores Biol. Cont.

Bioqumicos: Niveles elevados de vasopresina podran jugar

un rol en la conducta obsesiva de los pacientes con T.A.
Pacientes con AN presentan niveles de Serotonina
alterados que persisten despus de recuperadas, se
sugiere q este neurot. contribuira al desarrollo deAN

Alt. estructurales: TAC cerebral muestra reduccin de sust.

gris y dilatacin de ventrculos laterales proporcional a la
disminucin corporal. Con PET se ve hipometabolismo
global de glucosa cerebral en pte. con bajo peso. Existira una
anomala estructural hipotalmica

Personalidad Previa

En gral en AN se trata de personas ambiciosas,

autoexigentes, trabajadoras y sobresalientes en
los estudios. Obsesivas. Gran dificultad para
interpretar y expresar sus emociones. Antes de
la enfermedad son hijos obedientes y muy
dependientes de los padres, el nico sntoma
de rebelda es el rechazo a la comida.

En el caso de BN lo que predomina es el

descontrol de impulsos (abuso de sust.,
cleptomana, etc.) y la baja autoestima.
Las familias valoran mucho el xito social y
la apariencia fsica.

Factores Sociales

Alta presin social para adaptarse a modelos

de delgadez poco realistas. Aceptacin general
de la cultura acerca del control del peso. Se
asocia el xito con el bajo peso.
Actividades que se focalizan en la apariencia y
el peso como: Bailarina de ballet, gimnasta,
modelo, atleta,patinaje en hielo.

El 11.7% de las atletas que desempean

actividades estticas (ppalmente bailarinas)
han presentado un TCA
El 5.8% de las dems atletas han presentado
un TCA

LA ANOREXIA NERVIOSA COMO UN

TRASTORNO MULTIFACTORIAL (Morand, 2006).

FACTORES DE
VULNERABILIDAD

EVALUACION INTEGRAL
La eval de la pcte debe incluir 8 reas fund. :
1) Perspectiva de la Pcte
2) Actitudes hacia silueta y peso
3) Hbitos alimentarios
4) Mtodos de control de peso
5) Psicopatologa general
6) Estado fsico
7) Evaluacin de la Flia
8) Planificacin coordinada del manejo por el equipo

TRATAMIENTO

El tratamiento tiene 4 vrtices necesarios (Asen,

2002; Nardone 2002; Selvini Palazzoli M., 1999; Herscovici, 1995; Eisler,
2005; Rhodes, P., Madden, S, 2005; Surgenor L., Horn J. and Hudson, S.,
2003).

Psicoterapia Familiar
Psicoterapia Individual
Evaluacin Psiquitrica
Evaluacin Nutricional

Tratam. Cont.

Psicoterapia Familiar:
Incluye a todos los miembros de la familia
bajo el mismo techo, a/v se incluyen otros
miembros
Primeras 6 sesiones semanales, luego
quincenal
Se excluye a la paciente si IMC < 16 y si >
se vuelve a incluir

Tratam. Cont.

Psicoterapia Individual:
Posterior a las primeras sesiones de T. Fliar
Frecuencia semanal
Se suspende si el IMC es < 16 y se
reinicia cuando IMC > (criterio de realidad)

Tratam. Cont.

Evaluacin Psiquitrica:
Historia Clnica completa y ex. de Lab.
Interconsulta con otras especialidades
Tratamiento farmacolgico
Definir si es ambulatorio u hospitalizado
Frecuencia de controles segn gravedad
del caso

Tratam. Cont.

Evaluacin Nutricional:
Mediciones antropomtricas
Control de peso (pcte. no debe verlo) e IMC
Rgimen personalizado, registro diario
Educacin de hbitos alimentarios a pcte. y
familiar a cargo
Frecuencia de control segn gravedad

Tratamiento Farmacolgico
AN : Olanzapina (antipsictico atpico)
dosis bajas ( 2.5 a 5 mgs /dia)
durante la fase de peso bajo
Fluoxetina (antidepresivo ISRS)
dosis entre 20 y 60 mgs/dia
en la fase de mantencin

Tto. Farmac. Cont.

AN

Ansiolticos en bajas dosis:

Lorazepam Clonazepam (antes de las
comidas)
NO usar Citalopram (baja de peso)
NO usar Bupropion (convulsiones)
Evitar uso de Tricclicos (arritmias)

Tto. Farmac. Cont.

BN
Fluoxetina entre 40 y 60 mgs /da (FDA)
Topiramato 100 mgs /da (dosis bajas por
efectos negativos cognitivos)
Ansiolticos en bajas dosis (antes de las
comidas)

Criterios Internacin nivel hospitalario

Pacientes con AN

Criterios mdicos:

Desnutricin severa (prdida de ms del 30% del peso

adecuado o IMC menor a 17)
Grave alteracin del equilibrio electroltico
Graves alteraciones de los signos vitales o infecciones
recurrentes en pacientes gravemente desnutridos:
F.C. < 40
Pr. Art < 90/60
Glicemia < 60
K+ < 3
Sintomatologa depresiva asociada. Suicidabilidad

Crit. Intern cont.

Paciente con AN
Criterios Psicolgicos:
-Falta de motivacin y rechazo al Trat.
-Graves alterac. de la dinmica fliar y ausencia
de red social
- Situacin de riesgo social

Crit. Intern. Cont.

Paciente con BN :
- Trastornos concurrentes como consumo grave
OH y drogas.
- Suicidabilidad
- Grave descontrol de impulsos

VIETA

Pcte. sexo fem. 22, refiere que hace aprox 5 a

comenz a ptar gran preocupacin por su peso
luego de que un compaero le dijera qestaba
gorda. Adems refiere tener descontrol frente
a la comida, llegando a ptar atracones que le
provocan tal saciedad y sensacin de culpa q
se autoprovoca vmitos.

Vieta cont.

Su madre refiere qen el colegio era alumna de

promedio 5.1 y en gral ha sido impulsiva y
rebelde. Tiene antecedentes de abuso de OH
Al momento de la entrev. Tiene IMC= 26

Diagnstico

AN Purgativa
TPA
BN

VIETA

Pcte. sexo fem., 18 refiere qdesde los 13

comienza a ptar. preocupacin x su peso, llegando
a pensar todo el da en la cant. de caloras q
ingiereen sus comidas. Es capaz de pasar das
ingiriendo solo agua.
En algunas ocasiones despus de comer un de
comida de tamao normal se autoprovoca
vmitos x sentirse culpable x no
autocontrolarse.

VIETA cont.
Adems relata que al verse en el espejo ve una
vaca. Al momento de la entrevista IMC= 17.
La madre refiere qen el colegio era alumna de
6.5, siempre fue obediente en la casa y colegio
y el nico problema qha ptado. Es negarse a
comer una cantidad razonable de alimentos
como
el resto de la flia.

DIAGNOSTICO

AN Restrictiva
BN
AN Purgativa

FIN