Patologia Genital

Femenino

CUELLO UTERINO
DATOS ANATOMICOS E HISTOLOGICOS
Las dos partes anatmicas estn
delimitadas por el orificio cervical
externo:
El Exocrvix anatmico o porcin
vaginal del cuello y el Endocrvix
anatmico o canal.

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HISTOLOGIA NORMAL DE EXOCERVIX

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ECTROPION Y ENTROPION
Es la eversin de la mucosa endocervical hacia
el exocrvix anatmico. Macroscpicamente se
ve como una zona circular rojiza por fuera del
orificio externo que parece una erosin
debido a la transparencia del epitelio cilndrico
y la hiperemia por leve inflamacin. El ectropion
es frecuente en la mujer en edad frtil y en
embarazadas a causa de un aumento de
volumen del cuello y de la accin de estrgenos.

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En el ectropion el epitelio cilndrico es
reemplazado por epitelio pavimentoso
(metaplasia), lo que se realiza en varias fases:
Aparicin de clulas subcilndricas (basales o
de reserva), hiperplasia de clulas
subcilndricas, metaplasia inmadura y
metaplasia madura.
Las clulas basales son pequeas, isomorfas,
de escaso citoplasma y ncleos redondeados:
Su origen no est aclarado.

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La mucosa de transicin (zona de
transformacin ), situada entre la mucosa
exocervical y la endocervical, es una mucosa
con arquitectura de mucosa endocervical
(pliegues y repliegues), pero revestida por un
epitelio en cualquiera de las fases de
metaplasia pavimentosa. La mucosa de
transicin en la mujer postmenopusica
genralmente se encuentra en el canal cervical.

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Zona de transformacion

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HIPERPLASIAS

Plipo Endocervical
Es una hiperplasia focal de la mucosa. El
plipo es generalmente
pediculado,
con mayor frecuencia se halla en el canal.
Generalmente tiene un eje conjuntivo
vascularizado e inflamado. Es frecuente.
Hiperplasia microglandular
Es una proliferacin circunscrita del
epitelio cilndrico con formacin de
estructuras tubulares pequeas. Se
presenta como plipo ssil en mujeres
que toman anticonceptivos orales.

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Infeccin por virus papiloma Humano (VPH):
Se piensa que este virus es el factor
etiolgico principal del carcinoma
cervicouterino (tambin se lo ha asociado
con el virus herpes y el cigarrillo). Con
tcnicas de deteccin de cido
desoxirribonucleico viral en tejidos se
ha demostrado que el virus est presente en
ms del 95% de los carcinomas invasores del
cuello uterino y de las lesiones precursoras.

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El Virus de Papiloma pertenece a un
grupo de virus de ADN, pretegido por
una cpside que contiene protenas de
superficie, las cuales facilitan su fijacin
a las clulas suceptibles.

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La lesin morfolgica tpica
producida por el virus es el
condiloma acuminado (condiloma,
etimolgicamente: nodulillo) . Son
lesiones solevantadas, blanquecinas ,
como coliflor, ubicadas en los
genitales externos y zona perineal

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La lesin por virus papiloma consiste en:

Hiperplasia del epitelio con papilomatosis, acantosis,

queratinizacin de clulas aisladas, clulas binucleadas.

La coilocitosis (de koi'lo" (kilos) : hueco ). Las clulas

presentan citoplasma de aspecto vaco y ncleo retrado,
oscuro, a menudo excntrico, sin aumento de la relacin
ncleo-citoplasma; frecuentemente hay clulas binucleadas.

En esta fase el ADN viral flota en el ncleo constituyendo el

episoma y hace que la actividad metablica de la clula
produzca gran cantidad de viriones ( partculas virales
completas), lo que se manifiesta histolgicamente sobre todo
por coilocitosis. Es la fase productiva de infeccin viral .

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CONDILOMA DE CUELLO
UTERINO

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Coilocito

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VPH

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El ADN viral tambin puede integrarse al genoma

de la clula epitelial: fase de virus integrado .
En esta condicin no se producen partculas
virales; el ADN viral interacta con oncogenes
de la clula husped estimulando
genes
que activan la proliferacin celular e
inhibiendo genes que suprimen la proliferacin.
Histolgicamente se manifiesta como
displasia epitelial (NIC). Al ir aumentando
la intensidad de la displasia, se va haciendo
menos frecuente el hallazgo de coilocitos.

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Existen ms de 70 tipos de virus

papiloma y 22 afectan el tracto genital.

Se clasifican en tipos de baja

oncogenicidad (no oncognicos segn
algunos): 6, 11; de oncogenicidad
intermedia: 31, 33, 35, 51, y de alta
oncogenicidad: 16, 18.

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Tipos de VPH detectados en lesiones
genitales
LESIN

Condiloma acuminado

Neoplasia intraepitelial cervicales

35,39,40,42,

TIPO DE VPH
6, 11
6, 11, 16, 18, 30, 31, 33,
45,51,52,56

Carcinoma escamocelular crvix

16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51,52, 56

Adenocarcinomas crvix

Carcinomas y neoplasias intraepiteliales vulvares

Carcinomas y neoplasias intraepiteliales peneanas

18
16 (raramente 6 y 11)
16, 18

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Lesiones precursoras del C.A de cuello
uterino

Son lesiones puramente intraepiteliales, es decir,

se encuentran por encima de la membrana basal
que separa el epitelio escamoso del estroma.
Se localizan en la zona de transformacin, en
la mucosa endocervical (pliegues glandulares),
pero con metaplasia pavimentosa del epitelio de
revestimiento. En este epitelio metaplstico se
producen las lesiones

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Histolgicamente se caracterizan por:

Hiperplasia epitelial ( que se manifiesta en
aumento del nmero de capas del epitelio),
anaplasia (desdiferenciacin celular) y atipias
celulares.
El conjunto de estas alteraciones constituyen la
displasia epitelial.Existen desorden celular (no se
reconocen las capas propias del epitelio
escamoso), aumento de la relacin ncleocitoplasma, anisocariosis ( diferentes tamaos
nucleares), hipercromasia nuclear y mitosis.

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CELULAS DISPLASICAS

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C.A IN SITU

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NIC III EN ZONA DE TRANSFORMACION

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Extension glandular de un NIC

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Las lesiones precursoras del carcinoma
invasor del cuello uterino se localizan en
la zona de transformacion (generalmente
en el exocrvix anatmico, debido a que
es ms frecuente en edad frtil, de 20 a 40
aos). El promedio de edad para NIC I
est entre 25 y 28 aos; para NIC II y III en
conjunto, entre 31 y 33 aos . Para el
carcinoma invasor est por sobre los 50
aos.

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CARCINOMA

El carcinoma cervicouterino ocupa

primeros lugares en tasas de mortalidad por
cncer .
Es la causa ms frecuente de mortalidad
por cncer en mujeres entre 35 y 54 aos.
Es el cncer ginecolgico ms frecuente.
En pases desarrollados, es el de endometrio.
El carcinoma del cuello uterino nace en la
zona de transformacin.

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Tipos Histolgicos

CARCINOMA EPIDERMOIDE (75%).

Excenteracion pelvica

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Se distinguen los siguientes grados :

1. Moderadamente diferenciado.
Es la variedad
ms frecuente. Se lo clasifica tambin como carcinoma
slido de clulas grandes sin diferenciacin crnea.
Parnquima tumoral de clulas con abundante citoplasma,
moderado pleomorfismo celular, 2 - 4 mitosis por campo
y escasa queratinizacin, limitada a clulas aisladas.

2. Bien diferenciado. Tambin es de clulas grandes,

pero con evidente diferenciacin crnea. Las clulas
tumorales presentan menor pleomorfismo, se encuentran
menos de 2 mitosis por campo. Abundantes perlas crneas.

3. Poco diferenciado.
Es de clulas pequeas , sin
diferenciacin crnea. Las clulas son de escaso
citoplasma, generalmente se encuentran ms de 4
mitosis por campo. Tendra un comportamiento ms
agresivo.

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CARCINOMA EPIDERMOIDE MODERADAMERNTE

DIFERENCIADO

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Adenocarcinoma y carcinoma
adenoescamoso

Ha habido un aumento absoluto del adenocarcinoma del cuello uterino,

que segn algunos autores sobrepasa el 30% de los carcinomas
cervicouterinos. Ha disminuido el promedio de edad de las mujeres con este
tipo de carcinoma: hoy, menos de 50 aos.
Hay estrecha asociacin con virus papiloma, en particular, con el tipo
18.
Se han descrito lesiones intraglandulares atpicas como
precursoras de este adenocarcinoma.
El plipo y la hiperplasia microglandular aparentemente carecen de
potencial maligno, a menos que tengan atipas celulares.
El carcinoma adenoescamoso (adenocarcinoma con componente slido
escamoso) es poco frecuente en el cuello uterino.

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MACROSCOPICAMENTE
El carcinoma cervicouterino puede presentarse
con las siguientes formas macroscpicas:
1. Exofitico. Se proyecta como una masa
poliposa al exocrvix. Es poco frecuente.
2. Ulcerado.
Es ms frecuente. La lesin
es deprimida, rojiza, mal delimitada, se halla en
la zona de transformacin.
3. Infiltrante (endoftico). La
lesin infiltra
el estroma cervical, generalmente hacia el
canal. El exocrvix anatmico puede verse
normal, pero el cuello est abombado y
aumentado de consistencia.

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Diseminacin

1. Local. Es la ms frecuente. Se produce hacia abajo

(vagina) y arriba (tero), generalmente por la pared
profunda, no por la mucosa; hacia delante (vejiga y
ureteres), hacia atrs (recto), hacia los lados (en los
parametrios).

2. Metstasis linfticas. A los ganglios pelvianos,

ilacos internos y externos, ms
raramente, en los
sacros, parametriales, ilacos comunes y paraarticos.
Metstasis hematgenas. Poco frecuentes .

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FACTORES DE RIESGO
1. Relaciones sexuales a temprana
edad.
2. Compaeros sexuales mltiples.
3. Compaeros sexuales de alto riesgo
(promiscuos, condilomas peneanos,
relaciones sexuales con otra mujer con
carcinoma cervicouterino).

FACTORES ANATOMOPATOLGICOS PRONSTICOS

1. Profundidad de la infiltracin en la pared cervical:

Mayor profundidad, ms frecuentes las metstasis
ganglionares.

2. Extensin a los parametrios (menor tiempo de

sobrevida).

3. Grado de diferenciacin. No es un factor claramente

demostrado.

4. Permeaciones vasculares tumorales. Peor pronstico.

5. Bordes del tumor: expansivos o infiltrativos.

6. Reaccin inflamatoria peritumoral: a mayor reaccin,

mejor pronstico.

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CARCINOMA MICROINVASOR

Es un carcinoma que, a pesar de invadir el

estroma de la mucosa, tiene una probabilidad
casi nula de originar metstasis.
Esto rige cuando:
a) La invasin es menor de 3 mm de profund.
b) La extensin en superficie es menor de 7 mm.
c) No hay permeaciones vasculares tumorales.

ESTADIOS DE Ca. CUELLO UTERINO ( FIGO (Montreal 1994)).

Estadio 0 Carcinoma in situ. Neoplasia intraepitelial cervical grado III (NIC III).
Estadio I Carcinoma confinado estrictamente al cervix
Ia

Ia1: Invasin estromal no > 3 mm en profundidad y extensin < 7 mm.

Ia2: Invasin estromal > 3 mm y < 5 mm. Extensin < 7mmm.

Ib

Ib1: Lesin clnicamente visible < 4 cm.

Ib2: Lesin > 4 cm.

ESTADIOS Ca. DE CUELLO UTERINO ( FIGO 1994).

Continuacin.
Estadio II Invade tero pero no alcanza pared plvica o el tercio
distal de vagina
IIa

Sin compromiso parametrial evidente.

IIb

Compromiso parametrial obvio.

ESTADIOS Ca. DE CUELLO UTERINO ( FIGO 1994).

Continuacin.
Estadio III Carcinoma se extiende a pared plvica. Tumor incluye tercio distal
de vagina. Hidronefrosis y rion no funcionante.
IIIa Tumor alcanza tercio inferior de vagina sin alcance de la pared plvica.
IIIb Extensin hasta la pared pelviana y/o Hidronefrosis o rin no func.

ESTADIOS Ca. DE CUELLO UTERINO ( FIGO 1994).

Continuacin.

Estadio IV Carcinoma alcanza la pelvis verdadera compromiso de

mucosa vesical o rectal por biopsia.
IVa

Extensin a rganos adyacentes.

IVb

Extensin a rganos distantes.