Dra.

Viviana Barraza Figueroa

Dra. Viviana Barraza Figueroa

SEMIOLOGA
UNIDAD INTRODUCTORIA
HISTORIA CLNICA DEL PACIENTE

HISTORIA CLNICA
Relacin ordenada y detallada de todos los
datos e informaciones de identificacin
personal, familiares y semiolgicos; anteriores
y actuales, que se han recogido del paciente.
Documento confidencial en donde se
recopila en orden secuencial y cronolgico los
sntomas aportados por el paciente, los signos
hallados por el mdico y exmenes
complementarios. Relativos a el estado de
salud de un individuo. Los cuales al ser
analizados y sintetizados se puede llegar a un
diagnostico.
Dra. Viviana Barraza Figueroa

HISTORIA CLNICA

Documento Legal
En orden Cronolgico
Letra Legible
Sin enmendaras
Sin espacios en blanco.

Dra. Viviana Barraza Figueroa

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA
CLINICA
Informacin Recopilada:

Verdadera

Clara

Completa

Enfermedad
Informar
familia

Discutida
paciente
Prudencia

Complicaciones
Pronstico

Juicio

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA
CLINICA
Objetiva y Veraz.
Clara y Coherente:

Trminos adecuados.
Estructura lingstica.
Justificacin actos realizados.
Exactitud en la informacin
Atencin exclusiva al paciente

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA
CLINICA
Legibilidad:
- Evitar abreviaciones.
- Firma debe acompaar nombre de quien
escribe en la HC y sello.

Integridad y estructura interna.

Fecha y Hora Militar
No de Historia
(Debe guardarse por un periodo de tiempo Min 20 Aos)

PARTES DE LA HISTORIA
CLINICA
1. Interrogatorio o Anamnesis
1.1 Datos Generales e identificacin.
1.2 Motivo de consulta.
1.3 Enfermedad actual.
1.4 Exploracin funcional.
1.5 Antecedentes:
1.5.1 Familiares
1.5.2 Personales

PARTES DE LA HISTORIA
CLINICA
1. Interrogatorio o Anamnesis:
- Antecedentes Personales
- Patolgicos.
- Fisiolgicos.
- Epidemiolgicos.

- No Patolgicos.
- Socio-econmicos.
- Obsttricos.

PARTES DE LA HISTORIA
CLINICA
2. Examen Fsico:
- Condiciones Generales
- Examen de la Piel y sus Anexos.
- Examen de la Cabeza y de la Cara.
- Examen del Cuello.
- Examen del Aparato Respiratorio.
- Examen de la Glndula Mamaria.

PARTES DE LA HISTORIA
CLINICA
2.- Examen Fsico:
- Examen del Aparato Cardiovascular.
- Examen del Abdomen.
- Examen del Aparato Urogenital.
- Semiologa Endocrina.
- Examen de las Extremidades.
- Examen del Sistema Nervioso.

PARTES DE LA HISTORIA
CLINICA
3.- Exploraciones Complementarias:
- Exmenes de Laboratorio.
- Exploraciones Radiolgicas.
- Exmenes de Consulta Especializada.

HISTORIA CLNICA
La Anamnesis y la Exploracin Fsica constituyen el
ncleo central de los procesos de Diagnstico y
Tratamiento.
Ambas son el cmulo de informacin. Una
valoracin subsiguiente analiza e integra esta
informacin.
MODO SISTEMTICO
(pero no necesariamente
rgido).
Dra. Viviana Barraza Figueroa

ANAMNESIS
Del griego. Anam: recordar y Mnesis: Memoria

Reminiscencia, acto de volver a la memoria

las ideas de los objetos olvidados.
Parte del examen clnico que rene todos
los
datos personales y familiares del enfermo
anteriores a la entrevista.
Arte de recordar o adquirir memoria.

Dra. Viviana Barraza Figueroa

ANAMNESIS: Objetivos

Es una conversacin con un propsito donde el objetivo principal es el

bienestar del individuo. Otros objetivos son el de recopilar informacin del
paciente, establecer una relacin de confianza y ofrecer Informacin y
asesora.

Establecer una relacin con el paciente e iniciar con l un proceso de

aprendizaje que le permita descubrir los aspectos y problemas que
requieren atencin, determinando un orden de prioridades al respecto.

Dra. Viviana Barraza Figueroa

ANAMNESIS: Estructura

Datos de Identificacin
Motivo de Consulta
Enfermedad Actual (Anamnesis Prxima)
Antecedentes (Anamnesis Remota)

Dra. Viviana Barraza Figueroa

ANAMNESIS: Datos de Identificacin

NOMBRE

OCUPACIN

EDAD

ESTADO CIVIL

SEXO

F .DE REFERENCIA

RAZA

FECHA Y HORA

LUGAR DE NACIMIENTO

DIRECCIN

PROCEDENCIA
Dra. Viviana Barraza Figueroa

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Nombres y Apellidos
- Debe ser completos y exactos.
- Sirven para identificar al paciente.
- Sirve para evitar confusiones con otros pacientes.
- En vista de que hay una gran cantidad de
pacientes con el mismo apellido, se le asigna un
nmero de Historia Clnica para identificar cada
paciente.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Edad:
- Dato de Identificacin.

ENFERMEDADES
Congnitas y
Transmisibles

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Edad:

ENFERMEDADES
Infecciosas,
bacterianas y virales.
Linfomas

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Edad:

ENFERMEDADES
infecciosas, enfermedades
profesionales: Asbestosis, adiccin a
las drogas, accidentes

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Edad:

ENFERMEDADES
Enfermedades metablicas,
degenerativas y malignas

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Raza:

Blanca

Amarilla

Negra
Influye en determinadas patologas:
TBCP
Carcinoma del Cuello Uterino

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Estado Civil:
- Influye en determinadas afecciones.
- La conducta, problemas personales. Son diferentes entre
solteros, casados, divorciados o viudos.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Estado Civil:

- Grupo problemas inherentes a su estado civil;

tales como: Angustia y depresin por problemas
conyugales, soledad, problemas de los hijos.

- En los solteros, predominan enfermedades:

venreas y psiconeurosis.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Sexo:

- Existen enfermedades que son propias.

- Hemofilia: Enfermedad transmitida por la mujer Pero que la sufren

los hombres.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Sexo:
- LES, lupus, Hipertiroidismo, Anorexia Psiquica:
predomina en el sexo femenino.

- La Espondilitis y la Periarteritis Nudosa, Angina de pecho, Enfisema,

TBC predomina en el sexo masculino.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Lugar de Nacimiento y Procedencia:
- Proporciona orientacin epidemiolgica de algunas
enfermedades endmicas.
- Debe referirse a los diferentes sitios dentro y fuera del
pas, en los que el paciente halla vivido.
- Ciertas enfermedades se relacionan con la nacionalidad,
por ejemplo: Talasemia (Cuenca del Mediterraneo)
Amiloidosis Familiar (Portugueses) Fiebre amarilla
mediterranea (Judios Arabes), entre otros.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Profesin u Oficio:
- Ofrece orientacin sobre la etiologa, ejemplo:
agricultores (enfermedades parasitarias, micoticas,
intoxicaciones por pesticidas).
- Estibadores, obreros de la construccin (que tienen que
levantar peso) sufren de la columna y de hernias.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Profesin u Oficio:
- Los profesionales que trabajan con radiaciones, sufren
de Aplasias medulares y de Leucosis.
- Este dato es de importancia, Garrison dice que la vida
es una enfermedad profesional.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Direccin Actual:
- Ofrece la posibilidad de ponerse en contacto con
los familiares para as solicitar cualquier informacin
y/o hacer una notificacin acerca del mismo.
- Orienta sobre el tipo de vivienda.
- Condiciones sanitarias en las que habita.
- Hacinamiento.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN

Religin:
Es importante, ya que en algunas hay enfermedades que son
ms frecuentes. Ejemplo: Protestantes y Judos (Incidencia de
enfermedad coronaria 2-7 veces mayor que en los catlicos).
Testigos de Jehov (no admiten transfusiones).

MOTIVO DE CONSULTA

Breve descripcin de la razn por la que el

paciente acude en busca de asistencia
sanitaria.
Algunos entrevistadores incluyen en este
item la duracin del problema.
El motivo puede no ser un problema (chequeo).

-Dgame

Dra. Viviana Barraza Figueroa

. Qu
por aqu lo trae
?-Dolor
de cab
eza?-Desd
e cun
do?-

ENFERMEDAD ACTUAL

(Anamnesis

Prxima)

Se trata de interrogar al paciente acerca de los detalles

del problema que lo aqueja actualmente, y esto se hace
inmediatamente despus de haber circunscrito este
problema (motivo de consulta).
Algunos aconsejan que en principio el paciente diga
libremente lo que le sucede, para luego retomar el
interrogatorio y obtener los detalles necesarios.
Aunque se recomienda, no importa el orden cronolgico
al principio, pero s antes de transcribir la historia en la
ficha.
Dra. Viviana Barraza Figueroa

ENFERMEDAD ACTUAL

(Anamnesis

Prxima)

Hay que anotar los datos negativos que contribuyan

al diagnstico.
Preguntar sobre los sentimientos del paciente con
respecto a lo que le pasa.
Debe incluir los medicamentos que recibe para aliviar sus
sntomas, ya sea por prescripcin o automedicacin, o
terapia alternativa. Incluir minerales y vitaminas si
corresponde.

Dra. Viviana Barraza Figueroa

ab Tie
n
d
pe omi e do
ro na lo
v acom que l c r
l
m
ito pa no ico,
s n a se
i d de
iar
re
a

ENFERMEDAD ACTUAL

(Anamnesis

Prxima)

REGLAS MNEMOTCNICAS PARA OBTENER

UNA BUENA ENFERMEDAD ACTUAL.
P

PRECIPITATING Factores precipitantes

QUALITY Calidad

RADIATION Irradiacin

SEVERITY Severidad

TEMPORAL Factores temporales

Dra. Viviana Barraza Figueroa

ENFERMEDAD ACTUAL

(Anamnesis

Prxima)
-Desde Cun
do le duele la
cabeza?
-Le duele to
da la cabeza
-Le duele to
?do el da o en
algn momen
to en
es
pe
cia
l?
-Es un dolor
de que tipo?
... tipo palpi
-Se acompa
tacin?a de otro sn
toma? nause
as?
vmitos?-Hay alguna
situacin que
lo empeora?
-Alguna situa
cin lo alivia
? la oscurid
-Le duele en
ad?alguna poca
en
-El dolor es
especial?tolerable o es
muy intenso
?-

REGLAS MNEMOTCNICAS PARA

OBTENER
UNA
BUENA ENFERMEDAD ACTUAL.
ONSET Inicio

LOCATION Localizacin

DURATION Duracin

CHARACTER Caractersticas

AGGRAVANTING/ASSOCIATED Factores asociados y agravantes

RELIEVING Factores que lo alivian

TEMPORAL Factores temporales

SEVERITY Severidad

Dra. Viviana Barraza Figueroa

ANTECEDENTES

(Anamnesis Remota)

Mrbidos (mdicos y quirrgicos)

Sociales y personales

Ginecoobsttricos (en mujeres)

Familiares

Hbitos

Inmunizaciones

Medicamentos

Revisin por Sistemas

Alergias

Dra. Viviana Barraza Figueroa

ANTECEDENTES MORBIDOS

Se debe preguntar si el paciente ha sufrido alguna enfermedad previa de la

misma naturaleza que la actual o diferente.
Preguntar si el paciente present alguna enfermedad de la infancia como:
varicela, escarlatina, paperas (parotiditis), fiebre reumtica, etc,. (
Hacer una revisin de las enfermedades propias del adulto, es decir
preguntar en forma directa si el paciente tuvo o tiene: hipertensin,
diabetes, tuberculosis, etc,.
Preguntar si el paciente se hospitaliz antes, cundo, por qu, cuantas veces.
Indagar si el paciente fue intervenido quirrgicamente: tipo de cirugas,
fechas, complicaciones, etc,.

Dra. Viviana Barraza Figueroa

ANTECEDENTES
GINECOBSTETRICOS

Es importante conocer la edad de la Menarquia o edad de la

aparicin de la regla
Se debe preguntar por la Fecha de la ltima Regla (FUR) Menstrual
Preguntar por el nmero de gestaciones (G), nmero de Abortos (A),
nmero de Partos (P), nmero de de Hijos Vivos y si estos fueron
prematuros o a trmino
Si as corresponde, se debe preguntar si ya apareci la Menopausia
y cundo.

Dra. Viviana Barraza Figueroa

HBITOS

Tabaco: Preguntar si fuma, desde cundo, qu fuma, con qu frecuencia

dnde.
Averiguar si consume alcohol: desde cuando, qu bebe, con qu
frecuencia, Dnde, si lo hace acompaado.
Indagar sobre adiccin a drogas: desde cuando, que droga consume, con
qu Frecuencia y dnde.
Preguntar por hbitos alimentarios: consumo de grasas por ejemplo,
consumo de caf. Consumo de sal.

Dra. Viviana Barraza Figueroa

ANTECEDENTES: Uso de Medicamentos

Pasados

Frmacos

Recientes

Actuales

Dra. Viviana Barraza Figueroa

Dosis

ANTECEDENTES: Alergias

Medicamentos

Alergias

Ambiental
es
(Alrgenos
)
Alimentos

Dra. Viviana Barraza Figueroa

ANTECEDENTES: Sociales y Personales

Infancia

Lugar de residencia, Educacin, Divorcio parental, etc,.

Hogar

Propio, material, tamao, servicios bsicos, radio, TV

Ambiente

Barrio, industrias cercanas, rboles, carretera cercana.

Ocupacin
Ingresos

A qu se dedica, cuntas horas, a qu hora, esfuerzo

fsico
Cunto gana, cunto gana la pareja, cuantas cargas, etc,.

Viajes

A dnde, cundo, si recibi vacunas previas

Religin

A qu religin pertenece, es practicante?

Dra. Viviana Barraza Figueroa

ANTECEDENTES: Familiares

Indagar si algn pariente sufre de la misma enfermedad, ver qu grado de

parentesco, si es slo una lnea familiar o son las dos (por parte de padre
y madre), con qu severidad los afect la enfermedad.
Averiguar si en algn miembro de la familia hay enfermedades que a
aquejan comnmente a la poblacin: Hipertensin Arterial, Diabetes
Mellitus, Asma, Infarto del Miocardio, Cncer, Colon Irritable, Gastritis,
Tuberculosis, Enfermedades de Transmisin Sexual, etc,...
Si hay familiares muertos, preguntar de qu padecan, la causa
y la edad del deceso.

Dra. Viviana Barraza Figueroa

ANTECEDENTES: Inmunizaciones

Qu vacunas recibi en la niez? Las vacunas del Programa Ampliado de

Inmunizaciones? Qu vacunas inclua entonces el PAI?
Recibi alguna otra vacuna no contemplada en el PAI? contra Rotavirus?
Contra Neumococo? Contra varicela?, etc.
Indagar si con motivo de un viaje recibi alguna inmunizacin
Preguntar si por motivos de trabajo recibi alguna inmunizacin

Dra. Viviana Barraza Figueroa

REVISIN POR SISTEMAS

Al final de la historia clnica se debe hacer un repaso ordenado por aparatos

Sistemas de manera de que no quede sin abordar algn sntoma importante
La elaboracin del diagnostico.
Sntomas
generales

Dieta
Piel, pelo y uas

Aparato
Locomotor

Dra. Viviana Barraza Figueroa

y/o
para

Escalofro, fiebre, fatiga, sueo, insomnio,

decaimiento.
Diaforesis: sudoracin
Astenia: sensacin de cansancio
Prurito: sensacin que impulsa al rascado
Qu comi, cunto comi, si le cay mal, etc,.
Lesiones de la piel, sangramiento, urticaria, prurito,
sarpullido
Cmo deambula, dolor articular, limitacin al
movimiento

REVISIN POR SISTEMAS

Cabeza y Cuello

Nariz: olfato, obstruccin nasal,

secrecin, epistaxis
Anosmia: abolicin del olfato
Hiposmia: disminucin del olfato
Cacosmia: olores desagradables
Rinorrea: secrecin nasal
Rinorragia: hemorragia nasal
Boca y garganta: dolor, halitosis,
ronquera, cambios de voz
Xerostomia: boca seca
Polidipsia: sed intensa
Sialorrea: secrecin anormal de
saliva
Gingivorragia: hemorragia gingival
Halitosis: mal aliento
Dra. Viviana Barraza Figueroa

Generalidades: dolor de cabeza, mareos, sncopes, lesiones

Alopecia: cada del cabello
Alteraciones del Movimiento: Parlisis, TICS

Ojos: visin borrosa, dificultad para leer, fotofobia, diplopa

Escotomas: manchas o puntos oscuros
Fotofobia: hipersensibilidad a la luz
Diplopa: Visin doble
Nistagmus: movimientos involuntarios, rtmicos y repetitivos.
Alucinaciones: percepcin de luces, colores u objetos
Odos: prdida de audicin, dolor, derrame, etc.
Hipoacusia: disminucin de la agudeza auditiva
Acfenos, Tinitus: percibir ruidos, sonidos sin ningn
estimulo
Vertigo: sensacin de desorientacin (giros)
Otorrea: secrecin por el odo
Otorragia: sangrado por los odos.

REVISIN POR SISTEMAS

Ndulos, ganglios y
sangre

Aumento de volumen de los ganglios, Supuracin,

hemorragia, petequias, equimosis.

Tracto gastrointestinal

Apetito, vmitos, diarrea, dolor, disfagia, acidez, etc,.

Aparato genitourinario

Disuria, polaquiuria, nicturia, hematuria, dolor

testicular
Parestesias, parlisis, hipotona, prdida de
conocimiento, temblores, convulsiones.

Sistema nervioso

Estado emocional

Dra. Viviana Barraza Figueroa

Depresin, alteracin del humor, dificultad para

concentrarse, labilidad emocional

REVISIN POR SISTEMAS

Aparato
endocrino

Aumento del tamao de la tiroides, intolerancia al calor.

Trax

Pulmones: tos, distress, disnea, dolor torcico

Corazn y vasos sanguneos: palpitaciones, dolor
precordial, disnea, ortopnea, etc.

Dra. Viviana Barraza Figueroa

Dra. Viviana Barraza Figueroa

MARCO LEGAL
HISTORIAS CLNICAS

HISTORIA CLNICA

Documento donde se refleja la prctica del

acto mdico y del acto de cuidado de
Enfermera.
El cumplimiento de deberes del personal
sanitario respecto al paciente: deber de
asistencia, deber de informar, etc.
Prueba documental que evala el nivel de
la calidad asistencial en circunstancias de
reclamaciones de responsabilidad a los
profesionales de la salud y/o a las
instituciones pblicas y privadas del sector
salud.

HISTORIA CLNICA - DEFINICIN

Documento mdicolegal donde queda registrada

Toda la relacin del equipo de salud con el paciente

Todos los actos y actividades de salud realizados con el
paciente
Todos los datos relativos a su salud

Se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde

su nacimiento hasta su muerte

Puede ser utilizada por todos las instituciones de salud donde el paciente acuda

HISTORIA CLNICA

FINALIDA
D

Recoger datos del

estado de salud del
paciente con el
objeto de facilitar la
asistencia sanitaria.

Requerimiento de
prestacin de
servicios de salud
por parte del
paciente.

El equipo de salud inicia la elaboracin de la historia

clnica y la continua a lo largo del tiempo.

HISTORIA CLNICA

OBJETIVOS

Asistenciales

Extra asistenciales

HISTORIA CLNICA

Objetivos
Asistenciales
Ser un instrumento bsico del
buen ejercicio de la prestacin
de los servicios de salud

Permitir una visin completa y global

del paciente para prestarle asistencia.

Objetivos Extra
Asistenciales
Docencia e
investigacin:

Realizar estudios e investigaciones sobre

patologas y publicaciones cientficas.

Evaluacin de
la calidad
asistencial:

Normas deontolgicas y legales son derechos

del paciente derivados del derecho a una
asistencia mdica de calidad.

Administrativa:

Mdico-legal:

Elemento fundamental para el control y

gestin de los servicios mdicos de las
instituciones de salud.
Documento pblico/semipblico, con
acceso limitado.
Es un acta de cuidados asistenciales.

HISTORIA CLNICA

GENERALIDADES

Documento de vital importancia para la adecuada

prestacin de los servicios de atencin en salud y para
el desarrollo cientfico

Desde el aspecto gramatical

Desde el aspecto jurdico

Desde el concepto mdico-asistencial

Desde la medicina legal

HISTORIA CLINICA

CARACTERSTICAS

INTEGRALIDAD.

SECUENCIALIDAD.

RACIONALIDAD CIENTFICA.

DISPONIBILIDAD.

OPORTUNIDAD.

HISTORIA CLNICA
CARACTERSTICAS

INTEGRALIDAD

SECUENCIALIDAD

La HC debe reunir la informacin de los

aspectos
cientficos,
tcnicos
y
administrativos relativos a la atencin en
salud en las fases de fomento, promocin de
la salud, prevencin especfica, diagnstico,
tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad,
abordndolo como un todo en sus aspectos
biolgico,
psicolgico
y
social,
e
interrelacionado
con
sus
dimensiones
personal, familiar y comunitaria

Los registros deben consignarse en la secuencia

cronolgica en que ocurri la atencin.

HISTORIA CLNICA
CARACTERSTICAS

RACIONALIDAD
CIENTFICA

DISPONIBILIDAD

Aplicacin de criterios cientficos en el

diligenciamiento y registro de las acciones
en salud brindadas a un usuario, evidencie
en forma lgica, clara y completa, el
procedimiento que se realiz en la
investigacin de las condiciones de salud del
paciente, diagnstico y plan de manejo.

Es la posibilidad de utilizar la historia clnica en

el momento en que se necesita, con las
limitaciones que impone la Ley.

HISTORIA CLNICA
CARACTERSTICAS

OPORTUNID
AD

Es el diligenciamiento de los registros de

atencin de la historia clnica, simultnea o
inmediatamente despus de que ocurre la
prestacin del servicio.

MARCO LEGAL

DERECHOS DE LOS USUARIOS

LEY 80/1989. Crea el Archivo General de la Nacin. Normas para la

conservacin, custodia y confidencialidad de la HC.

DEC. 2174/96. Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad del Sistema

General de Seguridad Social en Salud Art 8o. Del soporte documental
bsico de la calidad en las EPS y las que se asimilen.

RESOLUCIN 1995/99. Normas para el manejo de historias clnicas.

Definiciones, disposiciones generales, diligenciamiento, organizacin y
manejo del archivo de historias clnicas, Comit de historias clnicas.

MARCO LEGAL

RESOLUCIN 1715 DE 2005. Modific Res. 1995/99

Retencin y conservacin de HC mn. 10 aos:

Archivo de Gestin del prestador de servicios mn. 3 aos

Archivo Central mn. 7 aos

RESOLUCION 0058 DE 2007. Derog la Res. 1715/05. Custodia y

tiempo de conservacin.

DECRETO 1011 DE 2006. Historia clnica y registros asistenciales

en el SOGC. Habilitacin y Acreditacin. Auditoria para el mejoramiento
de la calidad de la atencion de salud

LEY 594 DE 2000 Vigente. Ley general de archivos

NORMAS INTERNACIONALES

MARCO LEGAL
HISTORIA CLNICA
1. Elemento de prueba en los casos de responsabilidad Mdica y de
Enfermera profesional:

Valor jurdico en los casos de responsabilidad mdica y de

Enfermera profesional

Prueba material principal por orden judicial de todos los procesos de

responsabilidad profesional mdica y de Enfermera

Documento mdicolegal fundamental y de primer orden.

MARCO LEGAL

HISTORIA CLNICA
2. Elemento que permite la evaluacin de la calidad:

Valoracin de la conducta del Mdico y la Enfermera

Verificar si cumpli con el deber de informar, de realizar la de forma

adecuada y eficaz para su finalidad asistencial

El incumplimiento de deberes constituyen causa de responsabilidad

profesional

OTROS ASPECTOS DE LA
HISTORIA CLINICA
1.- Propiedad
Eficacia jurdica, el acceso a sus datos y el poder
de disposicin de stos, las garantas de la
intimidad y del secreto profesional y los lmites
que por razones de inters pblico pueden
oponerse a su estricta observancia.

Derechos e intereses jurdicamente protegidos,

del mdico, del paciente, de la institucin de
salud y pblicos.

OTROS ASPECTOS DE LA HISTORIA

CLINICA
1.- Doctrinas sobre la propiedad HC:

Propiedad del mdico

Propiedad del paciente

Propiedad de la institucin

Teoras integradoras

2.- Custodia
3.- Acceso

OTROS ASPECTOS DE LA HISTORIA

CLINICA
4.- Almacenamiento
y conservacin
ARCHIVO DE GESTIN: documentacin que es sometida a
continua utilizacin y consulta administrativa por las oficinas
productoras u otras que la soliciten.
ARCHIVO HISTRICO: documentos transferidos desde el
archivo central para conservacin permanente.
ARCHIVO CENTRAL: documentos transferidos por los
distintos archivos de gestin de la entidad respectiva,
cuya consulta no es tan frecuente pero que siguen
teniendo vigencia y son objeto de consulta por las propias
oficinas y particulares en general

HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA

VENTAJAS

Incorporacin de los datos de las historias a los

sistemas informticos en todas las facetas de la
medicina .

Facilita, la investigacin, la docencia, la asistencia

mdica, la labor de Enfermera, la gestin
administrativa y econmica.

HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA

INCONVENIENTES

Poner en peligro algunos de los derechos

fundamentales del paciente, como son el derecho a la
intimidad y confidencialidad del enfermo.

Prdida brusca, total o parcial de los datos.

HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA

PARA EVITAR INCONVENIENTES:
Derecho a la informacin de que la confidencia hecha al mdico y
sus hallazgos y deducciones van a ser informatizados

Derecho a la libertad para decidir mediante consentimiento si sus

datos son informatizados o no
Derecho a la intimidad

Concienciacin del personal que manipula la informacin

Acceso restringido

HISTORIA CLINICA

REPERCUSIONES
El incumplimiento o la no realizacin de la HC:
* Malpraxis clnico-asistencial, por incumplimiento de la normativa
legal
* Defecto de gestin de los servicios clnicos
* Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la
institucin, a la administracin
* Riesgo mdicolegal objetivo, por carencia de prueba fundamental en
reclamaciones por malpraxis mdica.

ASPECTO TICO-LEGAL DESDE LA

CONFIDENCIALIDAD
DERECHOS DE LOS PACIENTES

Al respeto a su personalidad.

Al respeto a su dignidad humana.

Al respeto a su intimidad.

A la confidencialidad de toda la informacin relacionada con su proceso.

A controlar informacin sobre uno mismo: es un derecho a la autonoma

y a la libertad personal respecto a su intimidad y privacidad.

A su intimidad personal y el deber de guardar el secreto profesional, a

intromisiones extraas, evitando la intromisin y/o divulgacin de la
intimidad de la persona en datos concretos relativos a su salud, etc.,
que puedan identificar a los afectados.

Anlisis tico-legal de los registros desde

el respeto a la dignidad humana y el
derecho a la intimidad

La informacin de los registros conlleva el derecho a

la intimidad, la confidencialidad y el secreto
profesional que se debe analizar a la luz del
principio de respeto a la dignidad humana y
defensa de la intimidad.

El registro como una fuente para la investigacin y

necesaria para satisfacer el principio de contribuir al
desarrollo de la Medicina.

Anlisis tico-legal de los registros desde

el respeto a la dignidad humana y el
derecho a la intimidad

La confidencialidad: la intimidad del enfermo,

conocida a travs de la atencin en salud.

El secreto profesional: la exigencia tica del

profesional de la salud

Diego Gracia: "la exigencia tica del secreto

profesional se ha difuminado tanto que incluso puede
llegar a dejar de existir".

Anlisis tico-legal de los registros

desde el derecho a la intimidad

Intimidad de la persona: "el conjunto de

contenidos que definen el ncleo del ser humano"
(Javier Gafo)

Comunicacin en una relacin profesional:

depositario de secretos muy ntimos y muy
guardados del ser humano que exige una
respuesta de atencin y respeto hacia s mismo, y
que obligan al secreto.

ANLISIS TICO-LEGAL DE LOS REGISTROS

DESDE EL DERECHO A LA INTIMIDAD

Registro de esta informacin y su utilizacin:

Ponen en peligro el respeto a la dignidad humana

que nos obliga a guardar el secreto profesional, ya
que puede atentar contra el derecho a la intimidad.

Registro permite la divulgacin de datos

Puede afectar seriamente la vida de las personas y

la de sus familiares, dificultndoles seriamente la
conservacin y salvaguarda de su propia intimidad.

anlisis tico-legal de los registros

desde la confidencialidad
La confidencialidad: relacin entre los profesionales y
pacientes para la proteccin de la comunicacin entre
personas.

Importancia para la participacin de los usuarios de los

servicios de salud en su proceso de atencin.

Obliga a los profesionales de la salud a mantener

informado al paciente de todo aquello que tenga que
ver con l en reconocimiento del derecho que tiene a
controlar la informacin sobre s mismo.

Dra. Viviana Barraza Figueroa